肺嗜酸粒细胞浸润症诊疗指南(2025年版)

肺嗜酸粒细胞浸润症诊疗指南(2025年版)肺嗜酸粒细胞浸润症（PulmonaryEosinophilicInfiltrates,PEI）是一组以肺部嗜酸性粒细胞异常浸润为核心病理特征的异质性疾病，其病因涵盖过敏反应、感染、药物反应、自身免疫异常及特发性因素等。近年来，随着对嗜酸性粒细胞生物学特性的深入研究及新型靶向治疗药物的应用，PEI的诊疗理念已发生显著更新。本指南基于最新循证医学证据及临床实践经验，系统阐述PEI的诊断流程、分型管理及个体化治疗策略。一、病理与分类PEI的核心病理表现为肺组织或支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸性粒细胞异常聚集，可伴或不伴外周血嗜酸性粒细胞增多。根据病因、病程及临床表现，目前临床将PEI分为以下主要亚型：1.单纯性肺嗜酸性粒细胞浸润症（Löffler综合征）：多由寄生虫移行（如蛔虫、钩虫）、药物（如非甾体抗炎药、磺胺类）或环境变应原（如花粉）引发，病程自限（<1个月），影像学呈游走性斑片影，外周血嗜酸性粒细胞轻至中度升高（通常<15%）。2.慢性嗜酸性粒细胞性肺炎（ChronicEosinophilicPneumonia,CEP）：好发于中年女性（男女比约1:2），病程>2周，以亚急性起病（发热、体重下降、干咳）、胸部CT“肺水肿反转征”（外周肺野实变，肺门周围相对清晰）及BALF嗜酸性粒细胞>25%为特征，常伴外周血嗜酸性粒细胞显著升高（>10%或绝对值>1.5×10⁹/L）。3.变应性支气管肺曲霉病（AllergicBronchopulmonaryAspergillosis,ABPA）：由烟曲霉等真菌致敏引发，多见于哮喘或囊性纤维化患者，表现为反复哮喘急性加重、黏液栓阻塞（棕褐色痰栓）、中心性支气管扩张（胸部HRCT特征），血清总IgE>1000IU/mL、曲霉特异性IgE/IgG阳性为关键诊断指标。4.嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EosinophilicGranulomatosiswithPolyangiitis,EGPA）：属于ANCA相关性血管炎，以哮喘（前驱期）、外周血嗜酸性粒细胞持续升高（>1.5×10⁹/L）及系统性小血管炎（皮肤紫癜、单神经炎、心肌受累）为三联征，组织活检可见嗜酸性粒细胞浸润性肉芽肿及血管炎改变。5.热带肺嗜酸性粒细胞增多症（TropicalPulmonaryEosinophilia,TPE）：主要由丝虫（如班氏丝虫）微丝蚴引发，流行于热带/亚热带地区，表现为夜间阵发性咳嗽、哮鸣，外周血嗜酸性粒细胞显著升高（>3×10⁹/L），血清丝虫抗体阳性，胸部X线可见弥漫性小结节或网状影。二、临床表现与评估PEI的临床表现高度异质，需结合病程、伴随症状及系统受累情况综合分析：-症状：多数患者以呼吸道症状为主，包括干咳（70%-80%）、胸闷（50%-60%）、活动后气促（40%-50%）；部分亚型伴特征性表现，如ABPA的棕褐色痰栓、EGPA的皮肤紫癜或肢端麻木、TPE的夜间哮鸣。发热（38-39℃）常见于CEP、EGPA急性期，而Löffler综合征多为低热或无热。-体征：肺部听诊可闻及湿啰音（CEP、TPE）或哮鸣音（ABPA、EGPA）；EGPA患者可出现皮肤结节（20%-30%）、足背动脉搏动减弱（血管炎累及外周动脉）；TPE患者可能触及浅表淋巴结肿大（丝虫感染相关）。-病程评估：急性起病（<2周）多见于Löffler综合征或药物性PEI；亚急性（2周-3个月）以CEP、ABPA为主；慢性病程（>3个月）需警惕EGPA或特发性嗜酸性肺炎。三、辅助检查规范（一）实验室检查1.血常规：外周血嗜酸性粒细胞绝对值>0.5×10⁹/L为异常，其中Löffler综合征多为0.5-1.5×10⁹/L，CEP、EGPA常>1.5×10⁹/L，TPE可达3×10⁹/L以上。需动态监测（治疗后每2周1次），以评估疗效及复发风险。2.血清学检测：总IgE升高（>400IU/mL）提示过敏或ABPA可能；曲霉特异性IgE/IgG阳性（免疫印迹法）对ABPA诊断敏感度>90%；丝虫抗体（间接荧光抗体法）阳性支持TPE；ANCA（尤其MPO-ANCA）阳性见于约40%的EGPA患者。3.BALF分析：BALF嗜酸性粒细胞比例>25%对PEI诊断特异性>85%（正常<1%），其中CEP患者BALF嗜酸性粒细胞常>40%，且可伴淋巴细胞增多（CD4⁺/CD8⁺比值降低）。（二）影像学检查1.胸部CT：是PEI定位与分型的核心工具。Löffler综合征表现为单侧或双侧斑片影，48-72小时内可自行迁移或消散；CEP特征性“肺水肿反转征”（实变影位于肺外周，肺门区清晰）；ABPA可见中心性支气管扩张（支气管直径>伴行动脉1.5倍）、黏液栓（“指套征”）；EGPA可出现结节（直径0.5-3cm）、空洞或磨玻璃影；TPE以弥漫性网状结节影（直径1-3mm）为主，中下肺野显著。2.肺功能：ABPA、EGPA患者多表现为阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC<70%），合并肺纤维化时可出现限制性改变；弥散功能（DLCO）降低常见于慢性病程（如CEP反复发作后）。（三）病原学与组织学检查1.寄生虫筛查：粪便找寄生虫卵（蛔虫、钩虫）、血清丝虫抗体（TPE）、痰液找肺吸虫卵（流行区患者）。2.真菌检测：痰培养（曲霉阳性率约30%）、G试验（排除侵袭性曲霉病）、曲霉皮肤试验（ABPA患者多为速发阳性反应）。3.组织活检：经支气管肺活检（TBLB）或外科肺活检适用于疑难病例（如与肺癌、淋巴瘤鉴别），典型病理表现为嗜酸性粒细胞浸润、脱颗粒（嗜酸性颗粒蛋白阳性）及小血管炎（EGPA）。四、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断流程PEI的诊断需遵循“三步法”：1.确认肺部嗜酸性浸润：通过胸部CT或X线发现肺实质/间质浸润影，排除感染（细菌、结核）、肿瘤（肺癌、转移癌）等非嗜酸性病变。2.证实嗜酸性粒细胞参与：外周血嗜酸性粒细胞绝对值>0.5×10⁹/L，或BALF嗜酸性粒细胞比例>25%。3.病因学分型：结合临床特征（如哮喘史、用药史）、实验室（IgE、ANCA）及影像学（支气管扩张、反转征）结果，明确具体亚型。（二）各亚型诊断要点-Löffler综合征：①病程<1个月；②游走性肺部阴影；③外周血嗜酸性粒细胞轻至中度升高；④自限性（无需治疗或短期激素可愈）。-CEP：①病程>2周；②发热、体重下降；③胸部CT“反转征”；④BALF嗜酸性粒细胞>25%；⑤激素治疗反应良好（48-72小时症状改善）。-ABPA：符合以下6项中≥4项：①哮喘史；②外周血嗜酸性粒细胞升高；③血清总IgE>1000IU/mL；④曲霉特异性IgE/IgG阳性；⑤胸部CT中心性支气管扩张；⑥反复咳出棕褐色痰栓。-EGPA：参照2022年ACR/EULAR分类标准：①哮喘史；②外周血嗜酸性粒细胞>1.5×10⁹/L；③单神经病变或多神经病变；④鼻窦病变；⑤肺部浸润（非固定）；⑥组织活检示血管外嗜酸性粒细胞浸润。满足≥4项可诊断。-TPE：①流行区居住史；②夜间阵发性咳嗽/哮鸣；③外周血嗜酸性粒细胞>3×10⁹/L；④丝虫抗体阳性；⑤乙胺嗪治疗后48小时症状显著缓解。（三）鉴别诊断需与以下疾病区分：-感染性肺炎：细菌性肺炎以中性粒细胞升高为主，痰培养可分离致病菌；病毒性肺炎（如流感）淋巴细胞比例升高，PCR检测病毒核酸阳性。-药物性肺损伤：有明确用药史（如甲氨蝶呤、胺碘酮），停药后1-2周症状缓解，嗜酸性粒细胞计数下降。-特发性肺纤维化（IPF）：以限制性通气功能障碍、网格影/蜂窝肺为特征，BALF以中性粒细胞或淋巴细胞为主，无嗜酸性粒细胞显著升高。-肺癌：肺占位性病变伴毛刺、分叶，痰细胞学或活检可见癌细胞，无嗜酸性粒细胞浸润证据。五、治疗策略PEI的治疗需基于亚型、疾病活动度及器官受累程度制定个体化方案，核心目标为控制嗜酸性粒细胞浸润、缓解症状、预防复发及器官损伤。（一）病因治疗-寄生虫相关PEI：Löffler综合征（蛔虫移行期）可予阿苯达唑（400mgqd×3天）；TPE首选乙胺嗪（6mg/kg/d，分3次口服×14天），需注意微丝蚴死亡可能诱发急性过敏反应（预处理予小剂量激素）。-真菌相关PEI（ABPA）：抗曲霉治疗为基础，首选伊曲康唑（200mgbid×16周）或伏立康唑（200mgbid），联合激素控制过敏反应。-药物性PEI：立即停用可疑药物（如非甾体抗炎药、β-内酰胺类抗生素），多数患者1-2周内自行缓解，重症（如呼吸衰竭）需短期激素（泼尼松0.5mg/kg/d×2周）。（二）糖皮质激素治疗激素是PEI的核心治疗药物，剂量与疗程依亚型调整：-Löffler综合征：轻症无需激素，症状明显者予泼尼松0.3-0.5mg/kg/d（最大30mg/d），疗程2-4周，避免长期使用。-CEP：初始剂量1mg/kg/d（最大60mg/d），症状缓解（通常2-4周）后每2周减5mg，维持剂量5-10mg/d，总疗程6-12个月（过早停药复发率>50%）。-ABPA：急性加重期予泼尼松0.5-1mg/kg/d×2周，随后减量至5-10mg/d维持，联合抗曲霉治疗至少3个月（总IgE下降50%以上可考虑停药）。-EGPA：活动期（如器官受累）予甲泼尼龙500-1000mg/d冲击×3天，序贯泼尼松1-2mg/kg/d（最大80mg/d），4-6周后缓慢减量，联合环磷酰胺（2mg/kg/d口服或0.75g/m²静脉冲击每月1次）控制血管炎。-TPE：乙胺嗪治疗同时予泼尼松0.5mg/kg/d×1周，预防微丝蚴溶解反应。（三）靶向治疗对于激素抵抗、依赖或复发患者，可考虑抗嗜酸性粒细胞靶向药物：-抗IL-5单抗（美泊利珠单抗、瑞利珠单抗）：通过中和IL-5抑制嗜酸性粒细胞分化成熟，适用于CEP（激素减量困难）、ABPA（激素依赖）及EGPA（ANCA阳性/多器官受累）。推荐剂量：美泊利珠单抗100mg皮下注射每月1次，疗程至少6个月。-抗IL-5Rα单抗（贝那利珠单抗）：通过ADCC效应清除嗜酸性粒细胞，对EGPA合并严重哮喘患者疗效显著，剂量30mg皮下注射每4周1次（前3次每2周1次）。（四）支持治疗-氧疗：静息或活动后SpO₂<90%者予低流量吸氧（1-3L/min），维持SpO₂≥92%。-气道管理：ABPA、EGPA患者需规律使用吸入性糖皮质激素（如氟替卡松250μgbid）联合长效β₂受体激动剂（如沙美特罗50μgbid），合并黏液栓者予雾化吸入乙酰半胱氨酸（300mgbid）促进排痰。-并发症处理：EGPA合并心肌受累（肌钙蛋白升高）需心内科会诊，予ACEI（如卡托普利）及β受体阻滞剂（如美托洛尔）；ABPA合并大咯血（>200mL/24h）需支气管动脉栓塞或外科干预。六、随访与预后PEI患者需建立长期随访档案，随访内容包括：-临床评估：每1-3个月记录症状（咳嗽、气促）、体征（哮鸣音、皮肤改变）及用药依从性。-实验室监测：每2-4周检测外周血嗜酸性粒细胞计数（目标值<0.5×10⁹/L），每3个月复查血清总IgE（ABPA患者目标下降>50%）、ANCA（EGPA患者监测疾病活动）。-影像学复查：CEP、EGPA患者每6个月行胸部CT，评估实变影吸收或纤维化进展；ABPA患者每年复查HRCT，监测支气管扩张是否进展。-肺功能：每6-12个月检测肺功能（FEV1、DLCO），评估通气/弥散功能变化。预后方面，L