肺炎链球菌肺炎诊疗指南(2025年版)

肺炎链球菌肺炎诊疗指南(2025年版)肺炎链球菌是社区获得性肺炎（CAP）最常见的病原体之一，约占成人CAP病原体的20%-60%，在儿童CAP中占比更高。近年来，随着疫苗接种普及和抗菌药物选择压力变化，其血清型分布及耐药特性呈现动态演变，临床诊疗需结合最新流行病学数据及循证医学证据优化策略。以下从病原学特征、临床诊断、治疗原则及预防管理等核心环节展开阐述。一、病原学与流行病学特征肺炎链球菌为革兰阳性球菌，呈矛头状成双排列，无鞭毛、无芽胞，多数菌株有荚膜。荚膜多糖是主要毒力因子，目前已发现98种血清型，其中1、2、3、4、5、6A/B、7F、8、9V、14、18C、19A/F、23F等为常见致病型别。2023年全球肺炎链球菌监测网络（SPINET）数据显示，我国成人CAP分离株中，19A（18.7%）、23F（16.3%）、14型（12.1%）为前三位优势血清型；儿童分离株中，19F（22.5%）、6A（19.2%）、14型（15.8%）占比更高。流行病学方面，肺炎链球菌主要通过呼吸道飞沫传播，健康人鼻咽部可携带（成人携带率5%-10%，儿童30%-60%）。当宿主防御功能受损（如受凉、酗酒、慢性心肺疾病、免疫抑制状态）时，细菌侵入下呼吸道引发感染。好发季节为冬春季节，高危人群包括≥65岁老年人、5岁以下儿童、糖尿病患者、慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者、脾切除或功能障碍者、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者等。耐药性变迁是近年关注重点。2024年中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，我国肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介和耐药，PISP/PRSP）为38.6%（2015年为32.1%），其中儿童分离株耐药率（45.2%）高于成人（34.7%）；对大环内酯类（阿奇霉素、克拉霉素）耐药率持续高位（>80%），主要与ermB、mefA基因介导的核糖体甲基化及外排泵机制相关；对呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）仍保持高度敏感（敏感率>98%），对头孢曲松、头孢噻肟的不敏感率分别为12.3%、10.8%。需注意，不同地区耐药率存在差异（如华东地区PRSP率42.1%，西北地区29.5%），临床需参考当地耐药监测数据调整经验性治疗。二、临床表现与分型（一）典型表现起病急骤，多数患者有受凉、疲劳等诱因。前驱症状可表现为咽痛、鼻塞等上呼吸道感染，1-3天后突发高热（体温39-40℃，呈稽留热型）、寒战、头痛、全身肌肉酸痛；呼吸系统症状以咳嗽（初始为干咳，2-3天后出现脓性痰，约30%患者咳铁锈色痰，为肺泡内红细胞破坏后含铁血黄素沉积所致）、胸痛（多为刺痛，随呼吸或咳嗽加重，累及胸膜时明显）为主；部分患者可伴恶心、呕吐、腹痛（下叶肺炎刺激膈胸膜时易误诊为急腹症）。体征方面，早期肺部体征不明显，仅闻及呼吸音减低或少许湿啰音；肺实变期可出现典型体征：触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音及湿啰音；消散期可闻及大量湿啰音。约15%-20%患者合并胸腔积液，少量时无明显体征，中大量时患侧胸廓饱满、语颤减弱、叩诊实音、呼吸音消失。（二）非典型表现老年患者（≥65岁）或免疫抑制患者（如接受化疗、使用激素>20mg/d超过2周）临床表现常不典型，可无高热或仅低热，咳嗽、咳痰轻微，而以精神萎靡、意识模糊、食欲减退、尿量减少等全身症状为首发表现；部分患者仅表现为原有基础疾病（如COPD、心力衰竭）的急性加重，易漏诊。（三）重症预警符合以下任意1项需警惕重症肺炎链球菌肺炎：①意识障碍；②呼吸频率≥30次/分；③收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg；④动脉血氧分压（PaO₂）<60mmHg或氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg；⑤多肺叶浸润；⑥血尿素氮（BUN）>7.14mmol/L；⑦白细胞计数<4×10⁹/L或>20×10⁹/L；⑧血小板计数<100×10⁹/L。其中，CURB-65评分（意识障碍、尿素氮>7mmol/L、呼吸频率≥30次/分、收缩压<90mmHg或舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁）≥3分者需收入ICU治疗。三、诊断标准与评估（一）临床诊断符合以下3项中≥2项可临床疑诊：①急性起病，有发热、咳嗽、咳痰或胸痛等症状；②肺实变体征或闻及湿啰音；③胸部影像学显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。（二）病原学确诊需通过实验室检查明确肺炎链球菌为致病原，而非定植菌。推荐检测方法如下：1.痰涂片革兰染色：每低倍视野鳞状上皮细胞<10个且中性粒细胞>25个为合格痰标本，镜下见大量革兰阳性矛头状双球菌（>25个/油镜视野）提示肺炎链球菌感染可能（敏感性50%-70%，特异性80%-90%）。2.痰培养：需在使用抗菌药物前采集，合格痰标本培养出肺炎链球菌（纯培养或优势菌）可作为诊断依据（敏感性40%-60%）。注意：口腔正常菌群可能污染标本，需结合涂片结果综合判断。3.血培养：发病早期（未使用抗菌药物时）血培养阳性可确诊（阳性率20%-30%），对重症患者尤为重要。4.尿抗原检测：采用免疫层析法检测肺炎链球菌尿抗原（PneumococcalUrinaryAntigenTest,PUAT），敏感性成人70%-80%、儿童50%-60%，特异性>95%。优点是快速（15分钟出结果）、不受抗菌药物使用影响，缺点是不能区分当前感染与近期感染（抗原可在体内持续数周），且对无荚膜菌株（如11A、15A等）无反应。5.分子生物学检测：聚合酶链反应（PCR）检测肺炎链球菌特异性基因（如lytA、psaA）可提高敏感性，适用于痰培养阴性但临床高度怀疑的患者（需结合临床判断避免假阳性）。（三）病情评估1.严重程度分层：根据CURB-65评分分为低危（0-1分，门诊治疗）、中危（2分，住院或密切随访）、高危（≥3分，ICU治疗）。2.并发症评估：-胸腔积液：超声或CT检查发现胸腔积液时，需行诊断性穿刺，检测胸水常规（白细胞>10×10⁹/L、中性粒细胞为主）、生化（pH<7.2、葡萄糖<2.2mmol/L提示脓胸）、病原学（涂片+培养）。-脓毒症/脓毒症休克：监测乳酸、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP），乳酸>2mmol/L或PCT>2ng/mL提示感染严重。-呼吸衰竭：动脉血气分析提示Ⅰ型（PaO₂<60mmHg，PaCO₂正常或降低）或Ⅱ型（PaO₂<60mmHg且PaCO₂>50mmHg）呼吸衰竭。四、治疗原则（一）抗感染治疗1.经验性治疗：需结合患者年龄、基础疾病、当地耐药率及病情严重程度选择药物。-门诊患者（低危）：无基础疾病且近期未使用抗菌药物者，首选青霉素G（800万-1200万U/d，分3-4次静滴）或阿莫西林（1gtid口服）；若当地PISP/PRSP率>25%，或患者有基础疾病（如COPD、糖尿病），推荐阿莫西林克拉维酸钾（2gbid口服）或头孢泊肟酯（200mgbid口服）；对β-内酰胺类过敏者，可选呼吸喹诺酮（莫西沙星400mgqd或左氧氟沙星750mgqd口服）。-住院非ICU患者（中危）：首选头孢曲松（1-2gqd静滴）或头孢噻肟（1-2gq8h静滴）；若合并COPD或近期使用过抗菌药物，联合大环内酯类（阿奇霉素500mgqd静滴/口服）或单用呼吸喹诺酮（莫西沙星400mgqd静滴）。-ICU患者（高危）：需覆盖耐药肺炎链球菌及其他潜在病原体（如军团菌），推荐头孢曲松（2gqd静滴）联合阿奇霉素（500mgqd静滴），或单用呼吸喹诺酮（莫西沙星400mgqd静滴）；若怀疑合并耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），加用万古霉素（15mg/kgq12h静滴，目标谷浓度15-20μg/mL）或利奈唑胺（600mgq12h静滴）。2.目标治疗：根据病原学结果调整方案：-青霉素敏感株（PSSP，MIC≤0.06μg/mL）：继续原β-内酰胺类治疗（如青霉素G、阿莫西林）。-青霉素中介株（PISP，0.12μg/mL≤MIC≤1μg/mL）：选择头孢曲松、头孢噻肟或呼吸喹诺酮。-青霉素耐药株（PRSP，MIC≥2μg/mL）：首选呼吸喹诺酮（如莫西沙星）或万古霉素（仅用于重症且其他药物无效时）。3.疗程与调整：通常疗程5-7天，若治疗48-72小时后临床症状改善（体温下降≥2℃、咳嗽减轻、氧合改善），可序贯口服治疗（如静脉头孢曲松转为口服头孢泊肟酯）。以下情况需延长疗程（7-10天）：合并脓胸、肺脓肿、免疫抑制状态、治疗反应延迟（72小时后仍持续发热或影像学无吸收）。（二）支持治疗1.氧疗：维持血氧饱和度（SpO₂）92%-95%（COPD患者目标SpO₂88%-92%），首选鼻导管或面罩吸氧，若无效（PaO₂<60mmHg或呼吸频率>30次/分），需无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气。2.退热与镇痛：体温>38.5℃或伴明显不适时，可予对乙酰氨基酚（0.5-1gq6-8h）或布洛芬（0.4-0.6gq6-8h），避免过量使用（可能抑制免疫反应）；胸痛明显者，可短期使用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠25-50mgtid）。3.补液与营养：维持尿量>0.5mL/(kg·h)，避免脱水（加重痰液黏稠）；合并脓毒症休克时，初始3小时内给予30mL/kg晶体液（如生理盐水），必要时加用血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-2μg/(kg·min)）。营养支持以高蛋白、高维生素饮食为主，无法经口进食者予鼻饲或肠外营养（热卡25-30kcal/(kg·d)）。（三）并发症处理1.脓胸：需尽早胸腔置管引流（首选10-14Fr细管），每日记录引流量（目标<50mL/d）；若引流不畅（胸水分隔、包裹），可胸腔内注入尿激酶（25万U溶于100mL生理盐水，夹管2小时后开放），每日1次，连续3-5天；合并细菌混合感染时，根据药敏调整抗菌药物（覆盖厌氧菌时加用甲硝唑0.5gq8h静滴）。2.呼吸衰竭：轻中度患者首选NIPPV（模式S/T，压力支持8-12cmH₂O，呼气末正压4-6cmH₂O），监测血气2小时后无改善（pH<7.35或PaCO₂>50mmHg）需气管插管；重度患者（PaO₂/FiO₂<150mmHg）直接机械通气（小潮气量6-8mL/kg，平台压≤30cmH₂O）。3.脓毒症休克：在充分液体复苏基础上，若平均动脉压（MAP）<65mmHg，加用去甲肾上腺素；乳酸>4mmol/L时，每2-4小时复查乳酸直至正常；合并急性肾损伤（AKI）时，予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。五、预防与随访管理（一）疫苗接种1.13价肺炎链球菌结合疫苗（PCV13）：适用于6周龄-5岁儿童（基础免疫2、4、6月龄各1剂，加强免疫12-15月龄1剂），及≥65岁老年人、免疫功能低下成人（如HIV感染者、恶性肿瘤患者）首次接种。2.23价肺炎链球菌多糖疫苗（PPV23）：适用于≥65岁未接种过PCV13者（接种PCV13后≥1年接种PPV23），或50-64岁有基础疾病者（如COPD、糖尿病、慢性肾病）。（二）一般预防戒烟（吸烟是肺炎链球菌感染的独立危险因素，吸烟者感染风险为非吸烟者的2-3倍）；避免酗酒（乙醇抑制中性粒细胞功能）；控制基础疾病（如糖尿病患者糖化血红蛋白控制在7%以下）；流感季节前接种流感疫苗（流感病毒感染可破坏呼吸道黏膜屏障，增加肺炎链球菌继发感染风险）。（三）随访与预后