创伤性气胸诊疗指南(2025年版)

创伤性气胸诊疗指南(2025年版)创伤性气胸是因胸部外伤导致胸膜腔与外界或肺泡、支气管系统异常沟通，气体进入胸膜腔引发的病理状态，是胸部创伤最常见的并发症之一，约占钝性胸部损伤的30%-50%，开放性损伤中发生率更高。其诊疗需结合创伤机制、临床特征及影像学评估，遵循“快速识别、分层处理、防治并发症”的核心原则，以下从病理分型、诊断流程、治疗策略及随访管理四方面系统阐述。一、病理分型与病理生理创伤性气胸按胸膜腔压力变化及与外界沟通方式分为三型，各型病理生理特点直接影响临床决策：（一）闭合性气胸胸膜破口在肺复张或胸腔压力升高后自行闭合，气体不再持续进入胸膜腔。多由钝性伤（如撞击、挤压）导致肺表面小裂伤或肋骨骨折断端刺破脏层胸膜引起。胸腔内压初始为负压或轻度正压，随肺萎陷程度增加，破口可能自行封闭，气体逐渐吸收。肺压缩<30%时对呼吸循环影响较小；>30%可出现限制性通气功能障碍，表现为呼吸频率增快、患侧肺顺应性下降。（二）开放性气胸胸膜腔通过胸壁缺损（通常>2.5cm）与外界直接相通，空气随呼吸自由进出，形成“活瓣样”效应。典型表现为“吮吸伤口”（吸气时外界空气经伤口进入胸腔，呼气时气体经伤口排出），导致双侧胸膜腔压力失衡，纵隔随呼吸来回摆动（纵隔扑动），严重影响静脉回流及肺通气效率。此型常合并胸壁软组织损伤、肋骨骨折或胸腔内脏器损伤（如肺裂伤、支气管断裂）。（三）张力性气胸为最危急类型，胸膜破口呈单向活瓣结构（多由肺大疱破裂或支气管断裂后组织移位引起），吸气时气体进入胸膜腔，呼气时破口关闭，气体无法排出，胸腔内压进行性升高至正压（可达+10cmH₂O以上）。患侧肺完全萎陷，纵隔显著向健侧移位，压迫健侧肺及腔静脉，导致严重低氧血症、高碳酸血症及循环衰竭（中心静脉压升高、心输出量下降）。若未及时处理，可在数分钟内进展为心跳骤停。二、诊断流程与评估要点（一）临床特征识别1.症状：闭合性气胸多表现为胸痛（锐痛，深呼吸时加重）、轻度呼吸困难（与肺压缩程度正相关）；开放性气胸可见胸壁缺损伴气体进出的“嘶嘶”声，呼吸困难进行性加重；张力性气胸典型表现为烦躁、意识改变、严重呼吸困难（呼吸频率>30次/分）、发绀，可伴低血压或休克（收缩压<90mmHg）。2.体征：患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱；叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；张力性气胸可见气管向健侧偏移、颈静脉怒张、皮下气肿（触诊有捻发感）。（二）影像学评估1.床旁X线：为初始筛查首选，可显示肺压缩程度（以肺尖至肋膈角的水平线为界，计算萎陷肺边缘与胸壁的距离）、纵隔移位及是否合并血胸（液气平面）。需注意：仰卧位X线对少量气胸（<10%）敏感度低（仅50%检出率），易漏诊“前胸膜隐窝”或“下胸膜隐窝”积气。2.胸部CT：敏感性达98%以上，可明确气胸量（三维容积测量）、破口位置（肺大疱、裂伤灶）、合并伤（肋骨骨折、肺挫伤、纵隔气肿）及鉴别“隐匿性气胸”（X线阴性但CT阳性）。对于血流动力学稳定患者，建议常规行胸部CT以指导后续治疗。3.超声检查：床旁超声（BLUEprotocol）可快速识别气胸，表现为“肺滑动征消失”“B线缺失”及“彗星尾征”，敏感性86%-95%，特异性99%，适用于创伤早期无法移动患者的快速评估。（三）关键评估指标-血流动力学状态：收缩压、心率、中心静脉压（CVP）监测，张力性气胸常伴CVP升高（>12cmH₂O）及脉压减小（<30mmHg）。-血气分析：重点关注PaO₂（<60mmHg提示严重低氧）、PaCO₂（>45mmHg提示通气不足）及乳酸（>2mmol/L提示组织灌注不足）。-气胸量计算：CT三维容积法（气胸体积=胸腔总容积-肺实质容积）为金标准；X线简易法（肺压缩率=（患侧胸腔横径²-萎陷肺横径²）/患侧胸腔横径²×100%）适用于床旁快速评估。三、治疗策略：分层干预与个体化管理（一）紧急处理原则1.张力性气胸：立即减压，无需等待影像学确认。首选20G静脉留置针（或14G穿刺针）在患侧锁骨中线第2肋间穿刺（深度2-3cm），接单向阀（如剪口的手套指套）或50ml注射器持续抽气，直至症状缓解。随后尽快置入胸腔闭式引流管（24-32F，避免细管堵塞）。2.开放性气胸：立即用无菌凡士林纱布（3层以上）封闭伤口，四周用胶布固定（留一角作为活瓣防止张力性气胸），转为闭合性气胸后再处理。若合并胸壁缺损>6cm，需紧急手术修补。（二）闭合性气胸的分级处理1.小量气胸（肺压缩<20%）：-无呼吸困难、血流动力学稳定者，可予高流量吸氧（10L/min）促进气体吸收（吸氧可使气胸吸收率提高4倍，从1.25%/d增至5%/d）。-密切监测生命体征（每小时记录呼吸、心率、SpO₂），4-6小时复查X线，若气胸无进展且症状缓解，可门诊随访（24-48小时内复查）。-禁忌：避免搬运时剧烈颠簸，禁止乘坐飞机（气压变化可能加重气胸）。2.中量气胸（20%-50%）：-首选胸腔闭式引流（14-24F硅胶管，经锁骨中线第2肋间置入）。置管前需超声定位避开积液区（合并血胸时改腋中线第5肋间）。-引流瓶应低于胸壁60-100cm，初始观察2小时内引流量（>200ml/h提示活动性出血，需外科干预）。-术后24小时复查X线，若肺复张良好（压缩<10%）且无持续漏气（咳嗽时无气泡溢出），可夹管观察24小时后拔管。3.大量气胸（>50%）或伴呼吸窘迫：-紧急置管引流（24-32F），连接负压吸引（-10至-20cmH₂O）促进肺复张。-若置管后持续漏气>5天（或24小时引流量>500ml），需考虑肺裂伤、支气管断裂或肺大疱破裂，建议行胸腔镜探查（VATS），术中缝合破口或切除病变肺组织，必要时行胸膜固定术（喷洒滑石粉或生物胶）。（三）特殊人群管理1.儿童患者：因胸壁较薄，气胸进展快，肺压缩>15%即建议置管（10-14F细管），避免使用粗管损伤胸壁。2.孕妇：优先选择超声或铅防护下X线检查（避免CT辐射），引流管位置避开增大的子宫（可选择第3肋间），术后监测胎儿胎心（每4小时一次）。3.老年患者：常合并COPD，肺复张能力差，即使小量气胸（>15%）也建议置管，同时予支气管扩张剂（如沙丁胺醇）改善通气。四、并发症防治与随访管理（一）常见并发症处理1.持续漏气（>5天）：-调整引流管位置（可能堵塞或移位），尝试负压吸引（-20cmH₂O）。-胸腔内注入高渗葡萄糖（50%葡萄糖50ml）或自体血（20ml）刺激胸膜粘连。-经上述处理无效者，胸腔镜下缝合破口或行肺段切除术。2.复发性气胸：-首次复发（3个月内）：评估是否存在肺大疱（CT检查），建议VATS切除大疱+胸膜固定术（有效率>95%）。-二次复发：无论肺压缩程度，均需手术干预（降低再次复发风险至<5%）。3.胸腔感染：-表现为发热（>38.5℃）、引流液浑浊（白细胞>10⁴/μl）、C反应蛋白升高（>100mg/L）。-立即行引流液细菌培养+药敏，经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松2gqd），必要时更换引流管并冲洗胸腔（生理盐水500ml+庆大霉素8万U）。（二）随访管理1.出院标准：肺完全复张（X线确认）、无持续漏气、生命体征稳定，且能耐受日常活动（如步行50米无呼吸困难）。2.出院后随访：-术后1个月复查胸部CT，评估肺复张及胸膜粘连情况。-3个月内避免剧烈运动（如举重、潜水）、屏气动作（如用力排便）。-有COPD基础疾病者，长期监测肺功能（FEV1、FVC），必要时家庭氧