布鲁菌病诊疗指南（2025年版）

布鲁菌病诊疗指南（2025年版）布鲁菌病是由布鲁菌属（Brucella）细菌引起的人畜共患传染病，临床以发热、多汗、乏力、肌肉关节疼痛及多系统损害为特征。近年来，随着畜牧业集约化发展及跨区域动物流通增加，我国部分地区仍有散发或局部暴发疫情，规范诊疗对控制传播、改善预后至关重要。以下从流行病学特征、临床表现、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗及预防等方面进行系统阐述。一、流行病学特征布鲁菌为革兰氏阴性短小杆菌，无鞭毛、芽孢及荚膜，需氧或兼性厌氧，对常用消毒剂（如75%乙醇、含氯制剂）敏感，但在环境中存活能力较强（水、土壤中可存活数周至数月）。目前确认的感染人类的主要种属为羊种（B.melitensis）、牛种（B.abortus）、猪种（B.suis）及犬种（B.canis），其中羊种毒力最强、致病力最高，占我国病例的90%以上。传播途径以直接接触为主：①职业暴露：牧民、兽医、屠宰加工人员、实验室工作人员等因接触感染动物（病畜流产胎儿、胎盘、羊水、阴道分泌物）或其生肉、皮毛而感染；②经口感染：摄入未彻底消毒的病畜乳制品（如生奶、奶酪）或未煮熟的病畜肉类；③呼吸道感染：较少见，多发生于布鲁菌实验室操作或气溶胶环境暴露。人群普遍易感，病后可获得一定免疫力，但不同种属间交叉免疫较弱，存在再感染可能。发病具有明显职业和季节特征，春末夏初（3-5月）动物产羔/犊期为高发时段，与病畜接触频率增加相关。二、临床表现布鲁菌病临床表现复杂多样，与感染菌型、数量、毒力及宿主免疫状态密切相关，可分为急性期（病程＜3个月）、亚急性期（3-12个月）及慢性期（＞12个月），部分病例以并发症为首发表现。（一）急性期与亚急性期1.全身症状：90%以上患者出现发热，以波状热（体温逐渐升至39℃以上，持续数日后骤降，间歇1-2日再次升高）最具特征，亦可表现为弛张热、不规则热或低热；伴畏寒、盗汗（夜间或凌晨明显，汗出湿衣）、乏力（活动后加重，休息难以缓解）。2.肌肉关节症状：80%-90%患者出现关节疼痛，多为游走性大关节痛（膝、髋、肩、肘），部分累及骶髂关节、脊柱（下腰部疼痛，活动受限）；肌肉痛以腓肠肌、大腿肌显著，呈痉挛性疼痛。3.淋巴结与肝脾肿大：约50%患者出现淋巴结肿大（以颈部、腋窝、腹股沟多见，质软、无粘连、轻压痛）；30%-40%伴肝脾肿大（肝区隐痛，肝功能轻度异常）。4.其他系统表现：男性患者约20%出现睾丸炎/附睾炎（单侧或双侧睾丸肿痛，可伴鞘膜积液）；女性可表现为卵巢炎、输卵管炎或子宫内膜炎（月经紊乱、下腹痛）；少数出现头痛、头晕（非特异性），严重者可伴神经精神症状（如脑膜炎时剧烈头痛、脑膜刺激征）。（二）慢性期病程超过1年未愈者，主要表现为长期低热或无热、乏力、多汗、肌肉关节持续或反复发作性疼痛（可伴关节畸形、强直），部分患者出现神经衰弱综合征（失眠、记忆力减退、情绪低落）或多器官功能损害（如慢性肝炎、肾炎、心内膜炎）。（三）特殊类型1.神经型布鲁菌病：约5%患者累及中枢或周围神经，表现为脑膜炎（发热、头痛、呕吐、颈强直）、脑炎（意识障碍、抽搐）、脊髓炎（肢体麻木、截瘫）或周围神经炎（肢端感觉异常、肌力下降）。脑脊液检查可见白细胞轻中度升高（以单核细胞为主），蛋白增高，糖和氯化物正常或轻度降低。2.骨关节型布鲁菌病：常见于慢性期，以骶髂关节炎（下腰痛，骨盆挤压试验阳性）、脊柱炎（脊柱活动受限，椎间隙变窄，椎体破坏）及膝、髋关节滑膜炎（关节肿胀、积液）为主，X线或CT可见骨质破坏、增生或融合。3.心血管型布鲁菌病：罕见但危重，主要为心内膜炎（主动脉瓣或二尖瓣受累，心脏杂音、进行性心衰），血培养阳性率低，超声心动图可见赘生物。三、辅助检查（一）病原学检查1.细菌培养：急性期血培养阳性率约60%-80%，骨髓培养阳性率更高（可达90%），需采用专用布鲁菌培养基（如双相肝浸液培养基），培养时间需延长至4周（部分菌株生长缓慢）。阳性结果为确诊金标准，但操作需在生物安全二级实验室进行，避免实验室感染。2.核酸检测：实时荧光定量PCR检测血液、骨髓或组织中布鲁菌特异性基因（如bcsp31、omp25），敏感性高（可达90%），可用于早期诊断及疗效监测，但需注意假阳性（污染）。（二）血清学检查1.初筛试验：虎红平板凝集试验（RBPT）为常用初筛方法，操作简便、快速（5分钟出结果），阳性提示可能感染，需进一步验证。2.确诊试验：-试管凝集试验（SAT）：检测IgM和IgG抗体，效价≥1:160（急性期）或双份血清效价4倍以上升高有诊断意义；慢性期因抗体持续存在，需结合临床判断。-酶联免疫吸附试验（ELISA）：检测特异性IgM、IgG、IgA抗体，敏感性和特异性均＞90%，可区分急慢性感染（IgM升高提示急性期，IgG持续升高提示慢性或复发）。-抗人免疫球蛋白试验（Coomb’s试验）：用于检测不完全抗体，适用于SAT阴性的慢性病例。（三）影像学检查1.骨关节受累：X线早期可见软组织肿胀，中晚期出现骨质破坏（虫蚀样、囊性变）、骨膜反应、椎间隙变窄；CT/MRI可更清晰显示骶髂关节、椎体及周围软组织病变（如脓肿形成）。2.腹部受累：超声或CT可发现肝脾肿大、淋巴结肿大（多发低回声结节），部分可见肝内小脓肿（直径＜2cm）。3.神经系统受累：头颅MRI可见脑膜强化（脑膜炎）、脑实质局灶性炎症或梗死（脑炎）。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：①有明确布鲁菌暴露史（接触病畜或其产品、摄入未消毒乳制品）；②发热伴多汗、肌肉关节疼痛或肝脾淋巴结肿大。2.临床诊断病例：疑似病例+血清学试验阳性（RBPT阳性且SAT≥1:160，或ELISA阳性）。3.确诊病例：临床诊断病例+病原学阳性（培养或PCR检测到布鲁菌）。（二）鉴别诊断1.感染性疾病：-伤寒：持续高热、相对缓脉、玫瑰疹，肥达试验阳性，血培养伤寒沙门菌阳性。-结核病：长期低热、盗汗、消瘦，结核菌素试验阳性，影像学可见结核灶，抗酸染色或结核PCR阳性。-疟疾：周期性寒战高热，血涂片可见疟原虫。2.非感染性疾病：-风湿热：发热、游走性关节痛、心脏炎，抗链球菌溶血素“O”升高，C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）显著增快。-类风湿关节炎：对称性小关节肿痛、晨僵，类风湿因子（RF）及抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体阳性。五、治疗治疗原则为早期、联合、足疗程用药，兼顾病原清除与并发症处理。（一）一般治疗急性期患者需卧床休息，补充高热量、高蛋白、高维生素饮食；高热时予物理降温（避免酒精擦浴），必要时小剂量解热镇痛药（如对乙酰氨基酚）；出汗较多者注意补液（口服或静脉），维持水、电解质平衡；睾丸肿痛者可用阴囊托带减轻疼痛。（二）病原治疗1.成人患者：首选多西环素（100mg，每日2次）联合利福平（600-900mg，每日1次），疗程6周。该方案对各型布鲁菌病均有效，利福平可渗透至细胞内，与多西环素协同杀灭胞内菌。次选多西环素联合链霉素（1g，每日1次肌内注射），疗程4-6周。链霉素对急性期病例疗效显著，但需注意耳毒性（耳鸣、听力下降）和肾毒性（血肌酐升高），老年或肾功能不全者慎用。2.儿童患者（＜8岁）：避免使用四环素类（影响牙齿和骨骼发育），首选利福平（10-20mg/kg·d，每日1次）联合复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP，SMZ40mg/kg·d、TMP8mg/kg·d，分2次口服），疗程6周。3.孕妇患者：妊娠早期（＜12周）：权衡利弊，可选用利福平联合SMZ-TMP（需监测胎儿发育，因SMZ-TMP可能影响叶酸代谢）；妊娠中晚期（≥12周）：推荐利福平联合SMZ-TMP，疗程6周（避免链霉素，可能导致胎儿听力损害）。4.特殊类型治疗：-神经型：需延长疗程至8-12周，首选多西环素+利福平+三代头孢（如头孢曲松2g，每日1次静脉滴注），或联合氟喹诺酮类（如左氧氟沙星500mg，每日1次），因氟喹诺酮可较好透过血脑屏障。-骨关节型：除延长疗程（8-12周）外，对有较大脓肿或严重骨质破坏者，需外科干预（穿刺引流、病灶清除）。-心内膜炎：采用三联方案（多西环素+利福平+链霉素），疗程≥12周，必要时行瓣膜置换术。（三）慢性期治疗慢性期患者若仍有活动性病原体感染（如血清学持续阳性、PCR阳性），需重复病原治疗；若为非活动性（症状持续但无病原学证据），以对症治疗为主（非甾体抗炎药缓解关节痛，物理治疗改善功能障碍），辅以免疫调节（如胸腺肽）。（四）疗效评估与随访疗程结束后2周、1个月、3个月、6个月需复查血清学（SAT、ELISA）及炎症指标（CRP、ESR）。治愈标准为症状消失、实验室检查正常且6个月内无复发。复发（症状再现+血清学滴度升高或病原学阳性）需重新治疗，延长疗程至8周或换用敏感药物。六、预后早期诊断并规范治疗者，95%以上可治愈，复发率约5%-10%。延误治疗（病程＞3个月）或合并严重并发症（如心内膜炎、脑膜炎）者，预后较差，可能遗留关节畸形、神经功能障碍或慢性消耗状态。七、预防1.管理传染源：加强畜群检疫，淘汰病畜（尤其是流产母畜）；对健康畜群接种疫苗（如羊种菌苗M5、牛种菌苗S19），降低动物感染率。2.切断传播途径：-职业防护：接触动物或其产品时戴手套、口