多囊肾诊疗指南(2025年版)

多囊肾诊疗指南(2025年版)多囊肾是一类以肾脏多发液性囊肿为主要特征的遗传性肾病，主要包括常染色体显性多囊肾病（ADPKD）和常染色体隐性多囊肾病（ARPKD）。其中ADPKD占90%以上，发病率约1/400至1/1000，是终末期肾病（ESKD）的第三大病因；ARPKD罕见（约1/20000），多在婴幼儿期发病，常合并肝脏胆管发育异常。本指南聚焦ADPKD诊疗，兼顾ARPKD关键要点，基于近年循证医学进展及临床实践需求制定。一、病理机制与疾病进展特征ADPKD由PKD1（约85%）或PKD2（约15%）基因突变引起，编码多囊蛋白-1（PC1）和多囊蛋白-2（PC2）。PC1/PC2复合体定位于肾小管上皮细胞纤毛，参与机械信号转导、钙稳态及细胞极性调控。突变导致纤毛功能障碍，触发cAMP水平升高、mTOR通路激活及上皮细胞异常增殖，最终形成囊肿并进行性增大。疾病进展呈现“双阶段”特征：早期（30岁前）以囊肿数目增加为主，肾脏体积轻度增大，肾功能多正常；30-50岁进入快速进展期，囊肿体积加速增长（年增长率约5%-10%），肾实质受压导致肾单位丢失，eGFR年均下降3-5ml/min·1.73m²；50岁后约50%患者进展为ESKD。TKV（总肾脏体积）是预测疾病进展的核心指标，TKV>600ml或年增长率>5%提示高风险。二、临床表现与并发症识别ADPKD临床表现多样，可分为肾脏相关症状及肾外表现：1.肾脏症状：早期多无特异性，随囊肿增大出现腰背部钝痛（占60%-70%，与囊肿牵拉包膜或出血相关）、肉眼血尿（20%-35%，多为囊肿壁血管破裂，需与肾结石鉴别）、高血压（80%患者在eGFR下降前即出现，与肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活相关）。2.并发症：-感染：囊肿感染占5%-10%，表现为发热、腰痛加重，尿常规可能无白细胞（囊肿与集合系统不通），需结合C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及影像学（CT示囊肿壁强化）诊断；-肾结石：发生率20%-30%，以尿酸盐或草酸钙结石为主，易诱发肾绞痛及感染；-肾功能减退：eGFR下降呈非线性，后期可出现夜尿增多、贫血等CKD相关症状。3.肾外表现：肝囊肿最常见（50岁以上患者>75%），多无症状，巨大囊肿（>10cm）可引起腹胀；颅内动脉瘤（IA）发生率8%-10%（家族中有IA破裂史者达20%），是致死的主要肾外原因；其他包括胰腺囊肿、心脏瓣膜异常（二尖瓣脱垂约25%）等。三、诊断标准与评估流程1.临床诊断：主要依赖影像学检查，基因检测用于不典型病例或家系筛查。-超声（首选初筛）：年龄<30岁，双侧肾脏≥2个囊肿（单侧或双侧<2个不能排除）；30-59岁，双侧肾脏≥2个囊肿（单侧<2个需结合基因检测）；≥60岁，双侧肾脏≥4个囊肿（单侧<4个需排除其他囊性肾病）。-CT/MRI（精确评估）：可检测<1cm囊肿，TKV测量（MRI更准确）用于疾病分期及进展监测。-基因检测：适用于：①超声不典型（如单侧发病、年龄<15岁出现囊肿）；②家系中需明确突变类型（指导遗传咨询）；③临床诊断存疑（如与获得性肾囊肿病鉴别）。PKD1突变患者起病更早、进展更快（ESKD平均年龄54岁vsPKD2的74岁）。2.疾病评估：初诊时需完成以下项目：-基线肾功能（eGFR，推荐CKD-EPI公式）、尿蛋白定量（尿蛋白>0.5g/d提示进展风险增加）；-血压监测（诊室血压+家庭血压，目标<130/80mmHg）；-TKV测量（MRI平扫，公式计算或软件自动分割）；-肾外评估：肝超声（肝囊肿大小及数目）、心脏超声（瓣膜功能）、IA筛查（有家族IA史或头痛/神经症状者行MRA）。四、分期管理与干预策略基于TKV及eGFR，将ADPKD分为4期，实施分层干预：Ⅰ期（TKV<400ml，eGFR≥90ml/min·1.73m²）目标：延缓囊肿生长，控制血压。-生活方式干预：限盐（每日<5g），避免脱水（维持尿量1.5-2L/d，防止囊肿内压升高），避免剧烈运动（减少囊肿破裂风险）；-血压管理：首选RAAS抑制剂（ACEI/ARB），目标<130/80mmHg（糖尿病或尿蛋白>1g/d者<125/75mmHg）；-监测：每年1次超声（TKV变化），每半年1次eGFR、尿蛋白，血压每月1次家庭监测。Ⅱ期（TKV400-600ml，eGFR60-89ml/min·1.73m²）目标：抑制囊肿生长，延缓肾功能下降。-药物干预：托伐普坦（V2受体拮抗剂）为一线选择，适用于TKV年增长率>5%或eGFR年下降>3ml/min·1.73m²。起始剂量60mg/d，1周后增至90mg/d（需监测血钠，避免低钠血症）；常见副作用为烦渴、多尿（70%患者可耐受），需提前告知患者并评估用药依从性；-辅助治疗：mTOR抑制剂（如依维莫司）仅用于托伐普坦不耐受或禁忌（如严重肝病），但疗效弱于托伐普坦（TKV年增长率降低约2%）；-监测：每6个月1次MRI（TKV），每3个月1次eGFR，托伐普坦治疗者需监测肝功能（ALT/AST每3个月1次，升高>3倍停药）。Ⅲ期（TKV>600ml，eGFR30-59ml/min·1.73m²）目标：控制并发症，维持残余肾功能。-疼痛管理：首选对乙酰氨基酚（避免NSAIDs，加重肾缺血）；囊肿巨大（>10cm）或局限性疼痛可考虑超声引导下穿刺抽液+硬化治疗（复发率约30%）；-血尿处理：卧床休息，水化（尿量>2L/d），避免抗血小板药物；持续出血（>72小时）或血红蛋白下降>20g/L需血管造影栓塞；-感染治疗：选择脂溶性抗生素（如氟喹诺酮类、复方新诺明），疗程4-6周（囊肿壁血供差，需足够疗程）；-结石处理：<6mm结石首选水化+α受体阻滞剂；>6mm或嵌顿结石行体外冲击波碎石（ESWL）或输尿管软镜取石（避免经皮肾镜，减少囊肿损伤）；-贫血管理：目标Hb110-130g/L，首选促红素（ESA）联合铁剂（静脉铁优于口服，减少胃肠刺激）。Ⅳ期（eGFR<30ml/min·1.73m²或ESKD）目标：替代治疗准备，管理尿毒症相关并发症。-ESKD替代选择：腹膜透析（PD）对残余肾功能影响较小，适合囊肿体积大（腹腔空间受限者需调整腹透液量）；血液透析（HD）需注意动静脉内瘘建立（避免囊肿压迫部位）；肾移植为首选（5年生存率>85%，术前需评估肝囊肿大小及IA风险）；-囊肿相关手术：巨大肾脏（>30cm）导致腹胀、呼吸困难或影响移植者，可行腹腔镜肾切除术（保留肾上腺），术后生活质量显著改善；五、特殊人群管理要点1.妊娠期管理：ADPKD女性妊娠风险与肾功能相关（eGFR<60ml/min者早产率>50%）。孕期需密切监测血压（目标<140/90mmHg，禁用ACEI/ARB，改用甲基多巴或拉贝洛尔）、尿蛋白及eGFR（每4周1次）。2.儿童ADPKD：多为ARPKD（围产期或婴儿期发病），表现为肾肿大、肾功能不全及先天性肝纤维化（门脉高压）。治疗以支持为主（控制血压、营养支持），进展至ESKD需早期肾移植（<5岁可考虑亲属供肾）。六、随访与患者教育1.随访方案：稳定期（eGFR≥60ml/min）每6-12个月随访；进展期（eGFR<60ml/min）每3-6个月随访。内容包括：eGFR、尿蛋白、血压、TKV（每年1次MRI）、肝囊肿（每2年1次超声）、IA（有家族史者每5年1次MRA）。2.患者教育：-遗传咨询：ADPKD为常染色体显性遗传，子代患病风险50%，推荐家系成员（尤其同胞及子女）行超声筛查（18岁起）；-药物警示：避免肾毒性药物（如氨基糖苷类、造影剂），非必要不使用NSAIDs；-生活指导：保持适度hydration（避免脱水），控制体重（BMI<25），戒烟（吸烟加速肾功能下降）。七、未来方向近年研究聚焦新型靶向药物