儿科腹腔引流护理实践指南(2025年版)

儿科腹腔引流护理实践指南(2025年版)儿科腹腔引流术是儿童腹部外科、急危重症及新生儿科的重要治疗手段，其护理质量直接影响患儿预后。由于儿童生理特点与成人差异显著（如腹壁薄、腹膜面积相对大、免疫功能不完善、表达能力有限等），需针对不同年龄段（新生儿期、婴幼儿期、学龄前期、学龄期）制定精细化护理策略。本指南基于循证医学证据及临床实践经验，系统规范儿科腹腔引流全流程护理操作，涵盖置管前评估、置管期配合、置管后监测、并发症干预及拔管管理等核心环节。一、置管前精准评估与准备（一）患儿状态综合评估1.基础病情评估：需明确置管目的（如引流脓液、积血、肠液或减压）、原发病（如急性阑尾炎穿孔、坏死性小肠结肠炎、腹部创伤、先天性消化道畸形术后）及合并症（如凝血功能障碍、低蛋白血症、呼吸循环不稳定）。重点关注生命体征（心率、呼吸、血氧饱和度、血压）、腹部体征（腹胀程度、压痛反跳痛范围、肠鸣音）及全身情况（意识状态、营养状况、皮肤完整性）。2.解剖与生理特点评估：新生儿及小婴儿腹壁菲薄（厚度约2-3mm），皮下脂肪少，需避免置管过深导致内脏损伤；学龄期儿童腹肌发育完善，需评估穿刺点周围皮肤弹性及活动度。超声或CT定位时需标记穿刺路径，避开大血管、肠管及膀胱（尤其膀胱充盈时）。3.凝血功能与风险预判：检查血常规（血小板计数>50×10⁹/L）、凝血四项（INR<1.5，APTT<60秒），对血友病、肝功能异常等凝血障碍患儿需提前干预（如输注血小板、凝血因子），降低置管后出血风险。4.心理与认知准备：根据年龄采用适应性沟通：新生儿通过包裹安抚减少应激；婴幼儿用玩具转移注意力，避免强行约束导致挣扎；学龄期儿童用简单图示讲解流程（如“管子帮助肚子里的水排出来，像小吸管一样”），允许家长陪同以缓解焦虑。（二）物品与环境准备1.引流器材选择：根据患儿年龄及引流需求选择管径（新生儿5-8Fr，婴幼儿8-12Fr，学龄儿童12-16Fr），材质首选硅胶（生物相容性好，减少组织刺激），末端侧孔数量≥3个（防止堵塞）。需备负压引流装置（如低负压球，压力≤-50mmHg，避免过度吸引导致组织嵌顿）。2.无菌与安全保障：操作环境需限制人员流动，室温维持26-28℃（新生儿）或22-24℃（婴幼儿及以上），湿度50-60%。消毒范围以穿刺点为中心直径≥15cm（新生儿可适当缩小至10cm），使用0.5%碘伏（避免酒精刺激新生儿皮肤）环形消毒3遍，铺无菌洞巾时注意覆盖患儿全身，仅暴露穿刺区域。二、置管期全程配合与监测（一）体位与固定置管时根据引流部位调整体位：膈下或肝周引流取半卧位（床头抬高30-45°），盆腔引流取头低足高位（10-15°）；新生儿因颈肌发育不全，需用软枕托颈保持中立位。穿刺成功后立即标记导管体外长度（如“距皮肤2cm”），采用“高举平台法”固定：先以3M透明敷贴无张力粘贴，再用弹力胶布交叉加固（避免环形缠绕影响血运），对躁动患儿加用网状头套或专用管道固定器（需每日检查皮肤有无压红）。（二）生命体征动态监测置管过程中持续监测心率（新生儿正常120-160次/分，婴幼儿100-140次/分，学龄儿童80-120次/分）、血氧饱和度（≥95%）及面色变化。若出现心率骤降（<基础值20%）、血氧下降（<90%）或面色苍白，需立即暂停操作，给予吸氧并通知医生。（三）引流液初始记录首次引流量需精确测量（使用带刻度的无菌量杯），并观察颜色、性质：术后血性液（暗红或淡红）2小时内<20ml/kg（新生儿<10ml/kg）属正常；若为鲜红色、每小时>5ml/kg（新生儿>2ml/kg）提示活动性出血；浑浊伴臭味提示感染；胆汁样液体（深黄绿、pH>7.0）需警惕胆瘘；粪水样液体需考虑肠瘘。三、置管后精细化护理（一）引流液动态观察与记录1.量的监测：每小时记录引流量（新生儿≤2ml/kg/小时，婴幼儿≤1.5ml/kg/小时，学龄儿童≤1ml/kg/小时），24小时总量>500ml（婴幼儿>200ml，新生儿>50ml）需警惕体液丢失，结合血电解质（钠135-145mmol/L，钾3.5-5.0mmol/L）、血气分析（BE-3~+3mmol/L）调整补液。2.性质与颜色变化：术后24小时引流液由血性转为淡血性或血清样属正常；若持续血性且血红蛋白进行性下降（新生儿<130g/L，婴幼儿<110g/L）需考虑腹腔内出血；浑浊伴絮状物需立即留取标本做细菌培养+药敏；出现乳糜样液体（乳白色、苏丹Ⅲ染色阳性）提示乳糜漏，需调整饮食为中链甘油三酯配方奶。（二）管道维护与通畅性保障1.防堵管措施：每2-4小时检查管道是否扭曲、折叠，对黏稠引流液（如脓液、坏死组织）需用1-5ml生理盐水（新生儿≤1ml/次）低压脉冲式冲洗（压力≤20mmHg），避免用力推注导致腹腔压力骤升。2.防脱管管理：烦躁患儿使用约束带时需暴露手指/足趾，每2小时松解1次并检查末梢循环；穿连体衣或使用防抓手套（避免线头缠绕）；告知家长禁止牵拉管道。若发生部分脱管（体外长度增加>2cm），需立即夹闭管道并通知医生，禁止自行回纳。（三）穿刺点与周围皮肤护理每日用0.5%碘伏消毒穿刺点（由内向外螺旋式），观察有无红肿（直径>2cm）、渗液（血性或脓性）、异味。对渗出较多者改用藻酸盐敷料（吸收渗液并促进愈合），对过敏体质患儿（如胶布接触性皮炎）更换低敏敷贴（如泡沫敷料）。新生儿因皮肤屏障功能弱，消毒后需待干30秒再粘贴敷贴，避免潮湿导致浸渍。（四）疼痛与舒适度管理采用适合年龄的疼痛评估工具：新生儿用PIPP量表（足月儿疼痛评估），婴幼儿用FLACC量表（面部表情、腿部活动、活动、哭闹、可安抚性），学龄儿童用Wong-Baker脸谱法。疼痛评分≥4分（FLACC）或≥3分（Wong-Baker）时，优先非药物干预（如抚触、音乐疗法、袋鼠式护理）；中重度疼痛（评分≥7分）需遵医嘱使用对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔6小时）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时），避免使用阿片类药物影响呼吸观察。（五）营养与活动指导1.肠内营养支持：非消化道瘘患儿尽早启动肠内营养（术后6-12小时），从5-10ml/次微量喂养开始，逐步增加至目标量（新生儿120-150ml/kg/d，婴幼儿100-120ml/kg/d）。肠瘘患儿需禁食，给予全肠外营养（热卡70-90kcal/kg/d，蛋白质2-3g/kg/d），同时监测血糖（4-7mmol/L）、血脂（甘油三酯<2.26mmol/L）。2.活动管理：术后24小时内鼓励床上活动（如翻身、四肢伸展），避免长时间平卧导致压疮；病情稳定后可坐起或短时间站立（学龄儿童），活动时引流袋需低于穿刺点10-15cm（防止逆流）。四、常见并发症识别与干预（一）腹腔内出血识别：引流液突然增多（>基础量50%）、颜色鲜红，伴心率增快（>基础值20%）、血压下降（收缩压<年龄×2+70mmHg）、面色苍白、末梢凉。干预：立即通知医生，取平卧位，加快补液（生理盐水10-20ml/kg快速输注），监测血红蛋白（每30分钟1次），准备输血（悬浮红细胞10ml/kg）。（二）腹腔感染识别：引流液浑浊、有臭味，穿刺点红肿热痛，患儿发热（腋温>38.5℃）、白细胞计数>15×10⁹/L（婴幼儿>12×10⁹/L）、C反应蛋白>10mg/L。干预：留取引流液及血培养，加强局部消毒（每日2次），更换引流袋（严格无菌操作），遵医嘱使用抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，如头孢噻肟50-100mg/kg/d，分2-3次）。（三）引流管堵塞识别：引流液突然减少或停止，挤压管道无液体流出，超声提示腹腔积液增加。处理：先检查管道是否受压扭曲，排除后用5ml注射器抽取生理盐水（温度37℃）缓慢推注（压力≤20mmHg），若阻力大不可强行冲洗，改用尿激酶500-1000U溶解（需医生确认无出血风险）。（四）电解质紊乱识别：大量引流（>200ml/d婴幼儿）后出现精神萎靡、肌张力减低、腹胀（肠鸣音减弱），血钠<130mmol/L（低钠）或>150mmol/L（高钠），血钾<3.0mmol/L（低钾）或>5.5mmol/L（高钾）。干预：低钠者补充3%氯化钠（1ml/kg可提高血钠1mmol/L），低钾者静脉补钾（浓度≤0.3%，速度≤0.3mmol/kg/小时），高钠者输注0.9%氯化钠+葡萄糖；同时调整引流袋高度（适当抬高减少丢失）。五、拔管管理与随访（一）拔管指征1.引流液量连续2日<10ml（新生儿<5ml）且性质澄清（无脓、血、胆汁）；2.超声或CT确认腹腔无液性暗区（最大深度<1cm）；3.原发病稳定（如感染控制、肠瘘闭合）。（二）拔管操作1.操作前评估生命体征（心率、呼吸平稳），准备无菌纱布、止血贴；2.缓慢拔管（速度1-2cm/秒），拔管后立即用无菌纱布按压穿刺点5-10分钟（新生儿3-5分钟），观察有无渗血、渗液；3.覆盖水胶体敷料（促进愈合），记录拔管时间及患儿反应（如有无腹痛、腹胀）。（三）拔管后监测拔管后24小时内每4小时检查穿刺点（有无红肿、渗液），每2小时评估腹部体征（肠鸣音、腹胀程度）。若出现腹痛加剧、发热或穿刺点渗液，需立即复查超声并通知医生。六、特殊人群护理要点1.早产儿（胎龄<37周）：腹壁薄弱，置管后需用泡沫敷料分散压力；体温调节差，操作时使用保温毯（维持核心温度36.5-37.5℃）；引流液量需精确至0.1ml（使用微量注射器测量）。2.先天性巨结肠术后患儿：引流管多置于盆腔，需观察引流液中有无粪便残渣（提示吻合口瘘），便后及时清洁会阴部，避免污染穿刺点。3.免疫功能低下患儿（如白血病化疗后）：严