儿童高血压诊疗指南(2025年版)

儿童高血压诊疗指南(2025年版)儿童高血压是儿科常见慢性疾病，其早期识别与规范管理对降低成年期心血管事件风险具有关键意义。本指南基于近年流行病学研究进展、循证医学证据及临床实践需求，系统阐述儿童高血压的定义、诊断、评估、治疗及随访策略，重点关注不同年龄段特点及继发性高血压的识别，旨在为临床提供科学、可操作的指导。一、定义与分级标准儿童血压水平受年龄、性别、身高影响显著，需采用基于性别、年龄、身高的血压百分位进行评估。参照最新流行病学数据，正常血压定义为收缩压（SBP）和/或舒张压（DBP）<同性别、年龄、身高第90百分位（P90）；高血压前期为P90≤血压<P95或≥120/80mmHg（取较高值）；高血压为血压≥P95或≥130/80mmHg（13岁及以上青少年采用成人标准）。若血压≥P99+5mmHg则定义为重度高血压，需紧急评估。需强调，单次血压升高不能诊断，需在不同日期重复测量至少3次（每次测量2-3次，间隔1分钟，取均值），且测量环境需安静、儿童静坐5分钟以上，避免白大衣效应。3岁以下婴幼儿建议使用振荡法电子血压计，3岁以上可结合水银柱或电子血压计，袖带宽度需覆盖上臂长度的2/3-3/4，气囊长度至少环绕上臂80%。二、病因分类与评估重点儿童高血压分为原发性与继发性两大类，继发性占比随年龄降低而升高（婴幼儿约80%，青少年约30%），需系统排查。（一）继发性高血压1.肾性因素（最常见，约占继发性60%-70%）：-肾实质性疾病：急性/慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾盂肾炎、多囊肾、遗传性肾炎（如Alport综合征）等，常伴水肿、血尿、蛋白尿、肾功能异常。-肾血管性疾病：肾动脉狭窄（先天畸形、纤维肌性发育不良、大动脉炎）、肾静脉血栓，可闻及腹部血管杂音，肾动脉超声或CT血管成像（CTA）有助于诊断。2.内分泌性因素（约占10%-15%）：-原发性醛固酮增多症：表现为高血压、低血钾、碱中毒，血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）升高，肾上腺CT/MRI可发现腺瘤或增生。-库欣综合征：向心性肥胖、多血质面容、皮肤紫纹，24小时尿游离皮质醇及地塞米松抑制试验异常。-甲状腺功能亢进：心率增快、体重下降、TSH降低，甲状腺超声或核素扫描辅助诊断。3.心血管性因素：主动脉缩窄（上肢血压高于下肢，股动脉搏动减弱）、先天性心脏病（如动脉导管未闭、主动脉瓣关闭不全）。4.其他：药物性（糖皮质激素、环孢素）、中枢神经系统疾病（颅内肿瘤、脑炎后遗症）、睡眠呼吸暂停综合征（多伴肥胖、打鼾）。（二）原发性高血压多见于10岁以上儿童，与肥胖（BMI≥P95）、家族史（父母或同胞有高血压）、高盐饮食、缺乏运动、长期精神紧张密切相关。需排除继发性因素后诊断，常伴代谢异常（如高血糖、高血脂）。三、系统化评估流程（一）病史采集重点关注：①血压升高的时间、程度及伴随症状（头痛、头晕、视力模糊、胸痛、夜尿增多）；②既往疾病史（肾炎、心脏病、内分泌疾病）；③用药史（激素、免疫抑制剂）；④家族史（高血压、糖尿病、早发心血管病）；⑤生活方式（每日盐摄入、运动时间、屏幕时间、睡眠质量）。（二）体格检查除规范测量四肢血压外，需注意：①生长发育（身高、体重、BMI）；②皮肤（紫纹、色素沉着）；③腹部（血管杂音、肾区包块）；④四肢（股动脉搏动、上下肢血压差）；⑤眼底（视网膜动脉痉挛或渗出）。（三）辅助检查1.基础检查：尿常规（蛋白、红细胞、白细胞）、血常规、血生化（肾功能、电解质、血糖、血脂）、24小时尿蛋白定量、超声心动图（评估左心室肥厚，LVMI≥P95为异常）。2.针对性检查：-怀疑肾性：肾超声（结构异常）、肾动脉超声（血流速度）、肾小球滤过率（eGFR）计算。-怀疑内分泌性：血浆肾素、醛固酮、皮质醇（8:00、16:00）、甲状腺功能、儿茶酚胺（怀疑嗜铬细胞瘤时测24小时尿香草扁桃酸）。-怀疑心血管性：胸部X线（主动脉弓影异常）、心脏MRI（主动脉缩窄）。3.动态血压监测（ABPM）：推荐用于白大衣高血压、隐匿性高血压（诊室血压正常但ABPM异常）及评估药物疗效。诊断标准：24小时平均血压≥P50，白天≥P95，夜间≥P95（夜间血压下降率<10%为非杓型，提示靶器官损害风险）。四、分层管理与治疗策略治疗目标：①降低血压至P95以下（无靶器官损害）或P90以下（合并糖尿病、慢性肾病等）；②控制危险因素（肥胖、高盐饮食）；③治疗原发病（继发性高血压）。（一）生活方式干预（所有患儿首选）1.饮食管理：-限盐：<6岁每日钠摄入≤1g（盐≤2.5g），6-12岁≤1.5g（盐≤3.8g），12岁以上≤2g（盐≤5g），避免加工食品（腌制品、方便面）。-增加钾摄入：每日≥3g（香蕉、菠菜、南瓜），肾功能不全者需调整。-均衡饮食：采用DASH饮食模式（高纤维、低脂乳制品、瘦肉、全谷物），控制总热量（肥胖患儿减少500kcal/日）。2.运动干预：-每日≥60分钟中高强度有氧运动（如快走、游泳、跳绳），每周≥3次抗阻训练（如爬楼梯、哑铃）。-减少久坐：每坐1小时活动5分钟，屏幕时间≤2小时/日（优先完成作业和运动后使用）。3.体重管理：BMI≥P85者需制定减重计划（目标6个月内BMI下降5%），BMI≥P95合并高血压需多学科（营养科、心理科）干预。4.睡眠与心理：学龄儿童睡眠≥9小时/日，青少年≥8小时/日，保证22:00前入睡；避免学业压力过大，必要时进行认知行为疗法（CBT）缓解焦虑。（二）药物治疗（生活方式干预3-6个月无效或合并靶器官损害时启动）药物选择需基于年龄、血压水平、病因及耐受性，优先单药，必要时联合。1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：-适用：肾实质性高血压（如肾炎）、合并蛋白尿（降低尿蛋白）、左心室肥厚。-代表药：卡托普利（起始0.3-0.5mg/kg/次，3次/日）、依那普利（0.1-0.2mg/kg/日，1次/日）、氯沙坦（0.7-1mg/kg/日，1次/日）。-注意：双侧肾动脉狭窄、高钾血症、妊娠（青少年女性）禁用；ACEI可能引起干咳（换用ARB）。2.钙通道阻滞剂（CCB）：-适用：原发性高血压、肾血管性高血压、对ACEI不耐受者。-代表药：氨氯地平（0.1-0.3mg/kg/日，1次/日，最大5mg/日）、非洛地平（0.05-0.2mg/kg/日）。-注意：可能引起踝部水肿、心动过速，可联合小剂量利尿剂。3.利尿剂：-适用：容量依赖性高血压（如肾病综合征）、合并水肿。-代表药：氢氯噻嗪（0.5-1mg/kg/日，1-2次/日）、呋塞米（急性重度高血压时静脉注射1-2mg/kg）。-注意：监测电解质（低钾、低钠）、肾功能（避免脱水），长期使用需补钾（香蕉、橙汁）。4.β受体阻滞剂：-适用：合并心动过速（如甲亢）、主动脉缩窄术后、焦虑相关高血压。-代表药：美托洛尔（0.5-1mg/kg/日，2次/日）、阿替洛尔（0.5-1mg/kg/日，1次/日）。-注意：哮喘、心动过缓禁用，可能影响糖代谢（监测血糖）。重度高血压（≥P99+5mmHg）：需紧急处理，首选静脉用药（如拉贝洛尔0.2-3mg/kg/小时持续泵入，尼卡地平0.5-5μg/kg/分钟），目标24小时内血压下降≤25%，避免低血压导致脑灌注不足。（三）继发性高血压的病因治疗-肾动脉狭窄：球囊扩张或支架置入（适用于纤维肌性发育不良），大动脉炎活动期需先予激素治疗。-肾上腺腺瘤（如醛固酮瘤）：腹腔镜手术切除，术后监测血压及电解质。-睡眠呼吸暂停综合征：持续气道正压通气（CPAP）治疗，肥胖者联合减重。五、随访与长期管理1.血压监测：初始治疗后2-4周复查，血压稳定后每3-6个月监测；使用ABPM每6-12个月评估控制情况及昼夜节律。2.靶器官评估：每年复查超声心动图（LVMI）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），合并糖尿病或慢性肾病者每3-6个月监测。3.调整治疗：血压未达标（≥P95）时，首先优化生活方式，若仍不达标则增加药物剂量或联合用药（如ACEI+CCB）；血压过低（<P5）时减少剂量或换药。4.多学科协作：建立“儿科-心内科-肾科-营养科-心理科”联合门诊，针对复杂病例制定个性化方案；通过患者教育手册、线上平台（非推广性质）提供饮食、运动指导，提高依从性。六、特殊人群管理1.早产儿/低出生体重儿：生后2年内需定期监测血压（每3个月1次），因肾发育不成熟，优先选择CCB（避免ACEI影响肾功能）。2.糖尿病合并高血压：血压目标<130/80mmHg（青少年）或<P90（儿童），首选ACEI/ARB（延缓糖