儿童呼吸机相关性肺炎诊疗指南(2025年版)

儿童呼吸机相关性肺炎诊疗指南(2025年版)儿童呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）是机械通气患儿常见的医院获得性感染，指气管插管或气管切开接受机械通气48小时后，或撤机拔管后48小时内新发生的肺炎。其发生率在儿童重症监护病房（PICU）中占机械通气患儿的9%~27%，是导致患儿住院时间延长、医疗费用增加及死亡率升高的重要原因。由于儿童呼吸系统解剖生理特点、免疫功能状态及病原谱与成人存在差异，其诊疗需结合年龄、基础疾病及机械通气特征制定个性化方案。以下从诊断、预防、治疗及管理等核心环节展开阐述。一、诊断标准与评估要点儿童VAP的诊断需综合临床症状、影像学改变及病原学证据，强调动态评估与鉴别诊断。（一）临床诊断依据1.临床表现：机械通气过程中出现以下1项或多项新发性或进展性症状：①体温异常（≤3个月婴儿＜36℃或＞38℃，＞3个月儿童＞38.5℃或＜36℃）；②气道分泌物性状改变（脓性、量显著增多）；③呼吸力学变化（气道峰压升高、动态顺应性下降）；④氧合恶化（氧合指数下降≥20%或需要增加呼气末正压（PEEP）≥2cmH₂O）；⑤循环不稳定（低血压需血管活性药物支持或原有低血压加重）。婴幼儿可伴喂养不耐受、呼吸暂停或呻吟。2.影像学特征：胸部X线或CT显示新出现或进展性的肺部浸润影、实变或空洞，需排除肺不张（可通过变换体位或膨肺改善）、胸腔积液（超声或CT可鉴别）、心源性肺水肿（结合BNP、中心静脉压及心脏超声）等。3.炎症指标：C反应蛋白（CRP）较基线升高≥50%，或降钙素原（PCT）≥0.5ng/mL（新生儿PCT≥2.0ng/mL）；白细胞计数＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴核左移（杆状核细胞≥10%）。（二）病原学确诊标准临床诊断的基础上，需获取下呼吸道分泌物进行定量或半定量培养以明确病原体。儿童操作需兼顾安全性与准确性：-气管内吸引物（ETA）定量培养：适用于无法耐受侵入性操作的患儿，细菌浓度≥10⁶CFU/mL为阳性界值（新生儿可降低至10⁵CFU/mL），但需注意上呼吸道定植菌污染可能；-支气管肺泡灌洗（BAL）：通过纤维支气管镜采集支气管肺泡灌洗液，定量培养≥10⁴CFU/mL为阳性，敏感性与特异性较高（约70%~80%），可同时行细胞分类（中性粒细胞比例＞50%提示感染）；-保护性毛刷（PSB）：定量培养≥10³CFU/mL为阳性，污染率更低，但儿童支气管镜操作需严格评估耐受性（推荐用于≥3岁或体重≥15kg患儿）。此外，病毒（如呼吸道合胞病毒、流感病毒）、非典型病原体（肺炎支原体、衣原体）可通过核酸检测（PCR）或抗原检测辅助诊断；真菌（念珠菌属、曲霉属）需结合G试验、GM试验及组织病理学证据。（三）鉴别诊断需与以下非感染性因素区分：①呼吸机相关性肺损伤（VILI）：表现为双肺毛玻璃影，无发热及脓性分泌物，炎症指标正常；②肺不张：影像学呈叶段性致密影，变换体位或膨肺后改善；③心源性肺水肿：有基础心脏病史，BNP升高，利尿剂治疗有效；④药物性肺损伤：有相关用药史（如化疗药、免疫抑制剂），停药后症状缓解。二、预防策略：多维度综合干预VAP预防是降低PICU患儿死亡率的关键，需实施基于循证的集束化策略（ventilatorbundle），并根据儿童特点调整。（一）气道管理1.气管插管优化：选择直径合适的气管导管（新生儿ID2.5~3.5mm，婴幼儿3.5~5.0mm，儿童5.0~7.0mm），避免过粗导致黏膜损伤或过细增加呼吸阻力；使用带声门下吸引功能的导管（推荐用于预计机械通气＞48小时的患儿），每2~4小时持续或间断吸引（负压-10~-20cmH₂O），减少声门下分泌物误吸。2.呼吸机回路管理：避免频繁更换回路（建议每7天更换1次，污染时随时更换）；湿化器温度维持34~37℃，避免冷凝水反流至气道；使用热湿交换器（HME）时需评估患儿痰液黏稠度（痰液稀薄者适用，黏稠者仍需主动湿化）。（二）体位与喂养1.半卧位：无禁忌证时，将床头抬高30~45°（新生儿可采用15~30°斜坡位），减少胃内容物反流及口咽部分泌物误吸风险。2.胃肠管理：早期启动肠内营养（生后24~48小时），胃残余量＜前次喂养量的50%（早产儿＜1mL/kg）时继续喂养；胃动力不足者可使用红霉素（1~3mg/kg，q8h）促进胃肠蠕动；避免过度镇静（RASS评分-2~0分），维持自主吞咽反射。（三）感染控制措施1.手卫生：接触患儿前后、操作呼吸回路及气道前严格执行六步洗手法，或使用含酒精的快速手消剂（≥60%乙醇）。2.口腔护理：每6~8小时用0.12%氯己定（≥2个月婴儿）或生理盐水（＜2个月）清洁口腔，使用软毛牙刷或棉球，避免黏膜损伤；意识障碍患儿需定期检查口腔，清除积垢。（四）撤机与拔管策略1.每日自主呼吸试验（SBT）：机械通气患儿病情稳定时（氧合指数≥150，PEEP≤8cmH₂O，FiO₂≤0.6，血流动力学稳定），每日进行SBT（T管或低水平压力支持10cmH₂O），持续30~120分钟，成功后及时拔管。2.拔管前评估：评估气囊漏气试验（气囊放气后，气道峰压下降≥15%或漏气声明显），预测拔管后喉头水肿风险；拔管后密切监测呼吸（经皮氧饱和度、呼吸频率），必要时使用无创正压通气（NIPPV）过渡。（五）免疫调节与微生态干预营养不良或免疫功能低下患儿（如早产儿、恶性肿瘤）可补充免疫球蛋白（400mg/kg，qd，3~5天）；益生菌（鼠李糖乳杆菌GG株，10⁹CFU/d）可降低VAP发生率（证据等级B），但需避免用于中重度免疫抑制患儿。三、治疗原则：精准化与个体化结合VAP治疗需根据病原学结果、疾病严重程度及患儿基础状态制定方案，强调早期经验性治疗与目标治疗的衔接。（一）初始经验性抗感染治疗需覆盖最可能的病原体，结合患儿机械通气时间（早发VAP：≤5天，晚发VAP：＞5天）及MDR菌风险因素（近期3个月内使用抗生素、住院≥5天、PICU入住≥48小时、免疫抑制）。1.早发VAP（无MDR风险）：常见病原体为敏感革兰阴性杆菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌）、链球菌属及流感嗜血杆菌。首选β-内酰胺类（头孢曲松50~75mg/kg，q12h；或头孢噻肟50~100mg/kg，q6~8h），覆盖非典型病原体时联合大环内酯类（阿奇霉素10mg/kg，qd，疗程3天）。2.晚发VAP（有MDR风险）：需覆盖多重耐药菌（MDR），如耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）。推荐方案：①碳青霉烯类（美罗培南20~40mg/kg，q8h；或亚胺培南15~25mg/kg，q6h）联合抗假单胞菌β-内酰胺类（头孢他啶50~100mg/kg，q8h）；②怀疑MRSA时加用万古霉素（15mg/kg，q8h，谷浓度10~15μg/mL）或利奈唑胺（10mg/kg，q8h，≤12岁）；③嗜麦芽窄食单胞菌感染可选磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（SMZ-TMP，SMZ8mg/kg，q12h）。新生儿（尤其是早产儿）需注意药物代谢特点：头孢类药物半衰期延长，需调整剂量（如头孢噻肟早产儿q12h，足月儿q8h）；万古霉素需监测血药浓度（谷浓度10~15μg/mL），避免耳肾毒性。（二）目标性抗感染治疗获取病原学结果后，根据药物敏感试验调整方案，实施降阶梯治疗：-革兰阴性杆菌（如肺炎克雷伯菌）：敏感株首选三代头孢，产ESBLs株选碳青霉烯类；-MRSA：首选万古霉素（目标谷浓度15~20μg/mL），耐药时选利奈唑胺或替加环素（≥8岁）；-铜绿假单胞菌：敏感株选头孢他啶或哌拉西林/他唑巴坦（80~100mg/kg，q6~8h），耐药株选头孢哌酮/舒巴坦（50~75mg/kg，q8h）联合氨基糖苷类（阿米卡星15mg/kg，qd，监测血药浓度）；-病毒（流感病毒）：奥司他韦（1~12岁2mg/kg，q12h，5天）；RSV感染用帕利珠单抗（15mg/kg，每月1次，预防用）；-真菌（念珠菌）：氟康唑（3~6mg/kg，qd，非光滑念珠菌）；曲霉属用伏立康唑（6mg/kg，q12h×2次，后4mg/kg，q12h，≥2岁）。（三）呼吸支持与重症管理1.优化机械通气参数：目标为“肺保护策略”，潮气量6~8mL/kg（ARDS患儿4~6mL/kg），平台压≤30cmH₂O，PEEP根据氧合调整（维持SpO₂92%~95%）；严重低氧血症（氧合指数＜100）可考虑俯卧位通气（每日12~16小时）或高频振荡通气（HFOV）。2.循环支持：脓毒症休克患儿需早期液体复苏（首剂10~20mL/kg等渗晶体液，1小时内完成），血管活性药物首选去甲肾上腺素（0.05~2μg/kg/min），维持平均动脉压（MAP）≥同年龄第5百分位（新生儿≥40mmHg，1岁≥50mmHg，≥10岁≥70mmHg）。3.营养与代谢支持：目标热量为基础代谢率（BMR）的1.2~1.5倍（婴儿100~120kcal/kg/d，儿童80~100kcal/kg/d），蛋白质1.5~2.5g/kg/d；血糖控制在7.8~10mmol/L（避免低血糖），使用重组人生长激素需谨慎（证据不足）。（四）疗程与疗效评估-非耐药菌感染：疗程7~10天；-MDR菌感染（如PDR-PA）：疗程10~14天；-肺脓肿或坏死性肺炎：延长至21~28天；-疗效评估：治疗48~72小时后，若体温下降、分泌物减少、氧合改善、炎症指标（PCT、CRP）下降≥50%，提示有效，继续原方案；若无效需重新评估诊断（排除非感染因素）、调整抗生素或行支气管镜清除分泌物。四、特殊人群管理1.早产儿（＜32周）：VAP发生率高（约30%~40%），病原以凝固酶阴性葡萄球菌、呼吸道病毒为主，需注意机械通气相关性支气管肺发育不良（BPD），避免过度镇静，优先使用无创通气（CPAP）过渡。2.先天性心脏病（CHD）患儿：常合并心功能不全，容量管理需严格（维持中心静脉压8~12cmH₂O），避免液体过负荷加重肺水肿；抗生素选择需考虑肝肾功能（如法洛四联症患儿术后肝淤血）。3.免疫缺陷患儿（如SCID、化疗后）：需覆盖机会性病原体（卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒），卡肺预防用SMZ-TMP（SMZ150mg/m²/d，分2次），疗程至免疫功能恢复；CMV感染用更昔洛韦（5mg/kg，q12h，维持4~6周）。五、随访与预后VAP患儿出院后需定期随访，评估肺功