儿童及青少年糖尿病诊疗指南(2025年版)

儿童及青少年糖尿病诊疗指南(2025年版)儿童及青少年糖尿病是一组由遗传、环境等多因素共同作用引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要包括1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）及特殊类型糖尿病（如单基因糖尿病、胰腺疾病相关糖尿病等）。随着全球肥胖率上升及筛查技术进步，儿童青少年糖尿病的流行病学特征、分型构成及管理策略均发生显著变化。本指南基于最新循证医学证据，结合儿童生长发育特点及心理社会需求，系统阐述诊疗核心要点。一、流行病学与分型特征儿童青少年糖尿病中，T1DM仍占主导（约85%-90%），但T2DM发病率呈快速上升趋势（尤其在青春期超重/肥胖人群中），部分地区T2DM占比已达10%-15%。特殊类型糖尿病约占1%-5%，以单基因糖尿病（如青少年发病的成人型糖尿病MODY、新生儿糖尿病）最常见。流行病学调查显示，T1DM发病高峰为5-7岁及10-14岁，男孩略多于女孩；T2DM好发于12岁以上青少年，女性、非裔/亚裔等种族及有2型糖尿病家族史者风险更高。二、临床表现与诊断标准（一）典型症状与隐匿起病T1DM多急性起病，表现为“三多一少”（多饮、多尿、多食、体重下降），约30%-50%以糖尿病酮症酸中毒（DKA）为首发表现，常见恶心、呕吐、腹痛、呼吸深快（Kussmaul呼吸）及意识改变。T2DM起病隐匿，症状较轻或无典型“三多一少”，常伴黑棘皮症（颈部、腋窝皮肤色素沉着）、高血压、血脂异常或多囊卵巢综合征（女性）；部分患儿因常规体检发现血糖异常就诊。特殊类型糖尿病临床表现多样，如GCK-MODY（葡萄糖激酶基因突变）仅表现为空腹血糖轻度升高，无明显症状；HNF1A-MODY（肝细胞核因子1α突变）可在儿童期出现典型糖尿病症状，对磺脲类药物敏感；新生儿糖尿病（6个月内发病）常伴生长发育迟缓或神经系统异常（如KCNJ11基因突变）。（二）诊断标准糖尿病诊断需符合以下任意一条：①空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（空腹≥8小时）；②随机血糖≥11.1mmol/L伴典型症状；③口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L；④糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%（需采用标准化检测方法）。需注意：1）儿童OGTT需使用1.75g/kg葡萄糖（最大75g）；2）HbA1c受贫血、血红蛋白病等因素影响，结果异常时需结合血糖检测确认；3）T1DM需检测胰岛自身抗体（谷氨酸脱羧酶抗体GADAb、胰岛素抗体IAA、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体IA-2Ab、锌转运体8抗体ZnT8Ab），至少1项阳性支持诊断；4）T2DM需评估胰岛素抵抗（如HOMA-IR≥3.16），排除自身抗体及其他特殊类型；5）疑似单基因糖尿病者需行基因检测（如ABCC8、KCNJ11、HNF1A等基因）。三、实验室与辅助检查1.基础代谢评估：包括空腹及餐后血糖、HbA1c（每3个月检测1次，调整治疗时可缩短至1-2个月）、尿酮体（初诊及血糖>16.7mmol/L时检测）。2.胰岛功能评估：空腹及OGTT后胰岛素/C肽水平（T1DM显著降低，T2DM早期升高或正常）。3.自身抗体检测：初诊时常规检测GADAb、IA-2Ab、ZnT8Ab，阳性提示T1DM可能（阴性不能完全排除，约10%成人隐匿性自身免疫糖尿病LADA儿童期发病）。4.基因检测：以下情况需优先考虑：①6个月内发病（新生儿糖尿病）；②无酮症倾向、轻中度高血糖且无需胰岛素治疗≥6个月；③一级亲属中有类似表型；④伴其他系统异常（如胰腺外分泌功能不全、耳聋、肾小管酸中毒）。5.并发症筛查：初诊时检测尿常规（尿蛋白）、血脂（总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯）、血压（≥10岁儿童需监测）；病程≥5年的T1DM或诊断时≥10岁的T2DM，每年行眼底检查（视网膜病变）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，肾病早期指标）及神经传导速度检测（周围神经病变）。四、个体化治疗原则（一）1型糖尿病（T1DM）T1DM需终身胰岛素治疗，目标为模拟生理性胰岛素分泌，维持血糖平稳（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时5.0-10.0mmol/L），同时避免严重低血糖（血糖<3.0mmol/L）。1.胰岛素方案选择：-基础-餐时方案：最常用，基础胰岛素（长效类似物如地特胰岛素、德谷胰岛素）提供24小时基础量（约占总剂量40%-50%），餐时胰岛素（速效类似物如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）覆盖餐后血糖（剂量根据碳水化合物摄入量计算，通常1U覆盖10-15g碳水化合物）。-胰岛素泵治疗：适用于血糖波动大、频发低血糖或需灵活生活方式的患儿（尤其是青春期），通过持续皮下输注速效胰岛素类似物，更接近生理性分泌模式。-剂量调整：需结合年龄、体重、活动量及青春期阶段（青春期因生长激素分泌增加，胰岛素需求可增加30%-50%）。年幼儿童（<6岁）需适当放宽血糖目标（空腹5.0-8.3mmol/L，餐后5.0-10.0mmol/L），避免严重低血糖影响脑发育。2.持续葡萄糖监测（CGM）：推荐所有T1DM患儿使用实时CGM或间歇扫描CGM，尤其以下情况：①频发低血糖或无症状低血糖；②夜间血糖波动大；③需优化胰岛素剂量的婴幼儿。CGM可提供血糖趋势图，帮助识别黎明现象（凌晨血糖升高）及Somogyi效应（夜间低血糖后反跳性高血糖），指导调整基础胰岛素或睡前加餐。3.饮食与运动管理：-饮食：采用“碳水化合物计数法”，每日总热量按年龄、体重及活动量计算（如学龄儿童25-35kcal/kg/d，青春期30-40kcal/kg/d），碳水化合物占50%-55%（优先全谷物、低GI食物），蛋白质15%-20%（优质蛋白为主），脂肪<30%（限制饱和脂肪）。需固定主餐时间，加餐用于预防运动或夜间低血糖（如睡前10-15g碳水化合物）。-运动：每日至少60分钟中等强度运动（如快走、游泳），运动前血糖<5.6mmol/L需补充15-30g碳水化合物；运动中需携带糖果，运动后监测血糖（可能延迟24小时出现低血糖）。避免空腹剧烈运动（如清晨跑步）。（二）2型糖尿病（T2DM）T2DM治疗以改善胰岛素抵抗为核心，早期强调生活方式干预，效果不佳时联合药物，目标为HbA1c<7.0%（无低血糖风险者可降至<6.5%），同时控制血压（<130/80mmHg）、血脂（LDL-C<2.6mmol/L）。1.生活方式干预：为一线治疗，需家庭全程参与。饮食上限制添加糖（<10%总热量）、饱和脂肪（<7%总热量），增加膳食纤维（25-30g/d）；运动以有氧运动（如跳绳、骑自行车）结合抗阻训练（如爬楼梯、轻量器械），每周≥5天，每次≥60分钟。目标6个月内体重减轻5%-10%。2.药物治疗：-二甲双胍：为首选口服药（≥10岁适用），初始剂量500mg/d，逐步增至1500-2000mg/d（分2次），常见胃肠道副作用（恶心、腹泻）可通过随餐服用或缓释剂型缓解。治疗3-6个月HbA1c未达标（>7.0%）需加用其他药物。-GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：2025年更新推荐用于≥12岁、BMI≥30kg/m²（或≥27kg/m²伴并发症）的T2DM青少年。优选利拉鲁肽（起始0.6mg/d，最大1.8mg/d）或司美格鲁肽（起始0.25mg/周，最大1.0mg/周），需监测生长发育（每3个月测量身高、体重，计算身高标准差评分）及甲状腺功能（罕见甲状腺C细胞增生风险）。-胰岛素：用于以下情况：①初始HbA1c>9.0%或伴高血糖症状（如酮症）；②生活方式联合二甲双胍+GLP-1RA仍未达标；③妊娠或围手术期。起始剂量0.3-0.5U/kg/d，根据血糖调整。（三）特殊类型糖尿病1.单基因糖尿病：-GCK-MODY：仅空腹血糖轻度升高（5.5-8.0mmol/L），餐后血糖正常，无需药物治疗，定期监测即可。-HNF1A-MODY：对磺脲类药物敏感（如格列本脲0.1-0.3mg/kg/d），可替代胰岛素（尤其儿童期发病者），需注意低血糖风险。-新生儿糖尿病（KCNJ11/ABCC8基因突变）：约90%可从胰岛素转换为磺脲类（如格列本脲0.2-0.8mg/kg/d），需密切监测血糖及神经发育。2.胰腺疾病相关糖尿病：如囊性纤维化、胰腺炎后糖尿病，需补充外分泌酶（胰酶替代治疗），胰岛素方案需调整（因脂肪泻影响碳水化合物吸收，需增加餐时胰岛素剂量）。五、急性并发症处理（一）糖尿病酮症酸中毒（DKA）DKA是T1DM最常见急性并发症（初诊时发生率约30%），需快速识别并处理。诊断标准：血糖>11.1mmol/L，血酮>3.0mmol/L（或尿酮+++），动脉血pH<7.3或HCO3⁻<15mmol/L。治疗步骤：1.补液：首先0.9%生理盐水（20ml/kg）在1小时内快速输注（休克时可重复），随后根据血钠调整：①等渗/低渗性脱水（血钠<150mmol/L）：继续0.9%生理盐水（10ml/kg/h）；②高渗性脱水（血钠≥150mmol/L）：改用0.45%生理盐水（5-10ml/kg/h）。总补液量为48小时内补充累积丢失量（约100ml/kg）+维持量（按年龄计算，如10kg以下4ml/kg/h，10-20kg40ml/h+2ml/kg/h，>20kg60ml/h+1ml/kg/h）。2.胰岛素：补液后开始小剂量静脉输注（0.1U/kg/h），血糖降至13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素（0.05-0.1U/kg/h），维持血糖8.3-11.1mmol/L直至酮症纠正（血酮<0.6mmol/L，pH>7.3）。3.纠正电解质紊乱：血钾<5.5mmol/L时开始补钾（20-40mmol/L），维持血钾4.0-5.0mmol/L；严重酸中毒（pH<7.1）可谨慎补碱（5%碳酸氢钠2-4ml/kg，稀释后输注），避免加重脑水肿。4.监测：每1-2小时测血糖、血酮、血气，每4小时测电解质；记录出入量，警惕脑水肿（头痛、意识改变、呕吐），必要时予甘露醇（0.5-1g/kg）。（二）高渗高血糖状态（HHS）多见于T2DM，表现为严重高血糖（>33.3mmol/L）、高渗透压（>320mOsm/kg）、脱水，无明显酮症。治疗以补液为主（第1小时0.9%生理盐水20ml/kg，随后0.45%生理盐水），胰岛素剂量（0.05-0.1U/kg/h）低于DKA，避免血糖下降过快（每小时<5.6mmol/L）导致脑水肿。六、慢性并发症筛查与干预1.视网膜病变：T1DM病程≥5年或≥12岁（以先到者为准），每年行眼底照相；T2DM诊断后即开始筛查。轻度非增殖性病变（NPDR）需严格控制血糖、血压；中重度NPDR或增殖性病变（PDR）需转诊眼科行激光治疗。2.糖尿病肾病：T1DM病程≥5年，T2DM诊断后，每年检测UACR（正常<30mg/g，微量30-299mg/g，大量≥300mg/g）及血肌酐（计算eGFR）。微量白蛋白尿期予ACEI/ARB（如卡托普利0.5-1mg/kg/d，最大6mg/kg/d），目标UACR<30mg/g；肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）需调整胰岛素剂量（经肾脏代谢的胰岛素类似物需减量）。3.神经病变：每年行10g尼龙丝试验（感觉减退）、128Hz音叉振动觉测试（振动觉异常），早期予甲钴胺（0.5mg/d）及α-硫辛酸（300mg/d），避免足部损伤（选择合脚鞋，每日检查足部）。4.心血管风险：≥10岁或病程≥5年，每年测血压（目标<130/80mmHg）、血脂（目标LDL-C<2.6mmol/L，TG<1.7mmol/L）。高血压首选ACEI/ARB；高LDL-C予他汀类（如阿托伐他汀10mg/d，≥10岁适用）。七、随访与综合管理1.随访频率：T1DM每3个月1次，T2DM及特殊类型每1-2个月1次；血糖波动大或调整治疗期间需增加至每月1次。2.监测指标：每次随访需测身高、体重（计算BMI）、血压；检查HbA1c（目标：<6岁<8.5%，6-12岁<8.0%，13-19岁<7.5%）、尿常规（酮体、蛋白）；每年检测血脂、肾功能、眼底及神经病变。3.心理社会支持：儿童青少年糖尿病易伴焦虑、抑郁（发生率约20%-30%），需定期进行心理评估（如使用儿童抑郁量表CDI）。建立“医生-