儿童支气管肺发育不良诊疗指南(2025年版)

儿童支气管肺发育不良诊疗指南(2025年版)儿童支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）是早产儿尤其是极早产儿（胎龄＜28周）及超低出生体重儿（出生体重＜1000g）最常见的慢性呼吸系统疾病，以肺泡发育停滞、肺血管发育异常及气道重塑为病理特征，临床表现为长期氧依赖、呼吸功能异常及生长发育障碍，严重影响患儿远期生存质量。本指南基于近年国际多中心临床研究证据及国内实践经验，围绕BPD的定义、病理机制、临床评估及全程管理提出规范化建议。一、定义与分型标准BPD的核心特征是生后需氧支持超过28天，且矫正胎龄（postmenstrualage，PMA）36周时仍存在氧依赖。2025年更新的分型标准结合氧需求程度及是否需正压通气，将BPD分为4级：-轻度：PMA36周时无需氧疗（或仅需≤21%氧浓度），但生后28天内需氧＞21%；-中度：PMA36周时需低流量氧疗（氧浓度≤30%，无正压）；-重度：PMA36周时需高流量氧疗（氧浓度＞30%）或无创正压通气（如经鼻持续气道正压通气，nCPAP）；-极重度：PMA36周时需有创机械通气支持。需注意，胎龄＜28周的早产儿即使PMA36周时无明确氧依赖，若存在肺功能异常（如潮气呼吸肺功能提示气道阻力增高），需结合临床综合评估是否诊断“隐匿型BPD”。二、流行病学与危险因素我国多中心数据显示，胎龄24-27周早产儿BPD总体发生率约45%-60%，其中极重度BPD占比约8%-12%。主要危险因素包括：1.早产相关因素：胎龄越小、出生体重越低，风险呈指数级上升（胎龄每减少1周，风险增加约20%）；2.围产期损伤：产前绒毛膜羊膜炎（尤其是严重宫内感染）、产时窒息（脐动脉血pH＜7.0）；3.产后干预相关：机械通气时间（＞72小时）、高浓度氧暴露（FiO₂＞0.4累计＞48小时）、液体超负荷（生后前3天液体入量＞120ml/kg·d）；4.合并症：坏死性小肠结肠炎（NEC）、败血症（尤其是革兰阴性菌感染）、动脉导管未闭（PDA）未及时干预（左向右分流＞体循环血流量的50%）。近年研究发现，母亲孕期吸烟（包括二手烟）可使早产儿BPD风险增加30%-40%，需纳入产前风险评估。三、病理生理机制BPD的发生是多因素协同作用的结果，核心环节为“肺发育停滞-炎症损伤-修复失衡”的恶性循环：1.肺泡发育障碍：正常肺发育在孕24周后进入肺泡化阶段（次级隔形成），早产导致肺泡数量（正常足月儿约1亿个，BPD患儿仅2000万-4000万个）及表面积显著减少，肺泡平均直径增大（正常约75μm，BPD患儿可达150-200μm）；2.肺血管异常：血管内皮生长因子（VEGF）、成纤维细胞生长因子（FGF）表达下调，导致肺小动脉数量减少（单位面积血管数较正常减少40%-50%）、管壁增厚，最终可发展为肺动脉高压（PH）；3.慢性炎症反应：机械通气（容量伤、压力伤）、高氧（氧化应激）及感染（如Ureaplasma定植）激活肺泡巨噬细胞，释放IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子，诱导中性粒细胞浸润，破坏肺基质（弹性蛋白、胶原蛋白）；4.修复异常：成纤维细胞异常增殖（肌成纤维细胞增多）导致气道壁增厚、纤维化，同时抗纤维化因子（如肝细胞生长因子，HGF）表达不足，修复过程向病理性重构倾斜。四、临床评估与监测（一）临床症状与体征BPD患儿常表现为呼吸增快（＞60次/分）、三凹征、氧饱和度波动（活动或喂养后下降），严重者出现生长迟缓（体重增长＜10g/kg·d）、多汗（能量消耗增加）及肝大（右心功能不全）。需动态记录每日氧需求（氧浓度、流量、是否需正压）、呼吸频率及喂养耐受性。（二）辅助检查1.血气分析：重点监测经皮血氧饱和度（SpO₂）目标值（90%-95%），避免低氧（SpO₂＜88%）或高氧（SpO₂＞97%）；动脉血气关注PaCO₂（允许性高碳酸血症，PaCO₂50-65mmHg）；2.影像学：胸部X线可见肺野模糊、网格状影（I-II期）或囊泡样改变（III-IV期）；高分辨率CT（HRCT）可更清晰显示肺泡结构异常（如肺气肿、肺不张）及血管重塑；3.肺功能：潮气呼吸肺功能（TBF）是评估小婴儿肺功能的主要方法，重点关注潮气量（VT）、达峰时间比（TPEF/TE）及呼吸阻力（Rrs）。BPD患儿常表现为VT降低（＜6ml/kg）、TPEF/TE＜0.3（气道阻塞）、Rrs增高（＞30cmH₂O·s/L）；4.心脏评估：所有BPD患儿需在矫正胎龄36周及生后6个月时行超声心动图检查，筛查PH（三尖瓣反流速度＞2.5m/s提示可能PH，结合右心室收缩压评估）。五、规范化治疗（一）呼吸支持策略1.氧疗：目标SpO₂维持90%-95%，避免波动过大。优先选择经鼻高流量氧疗（HFNC，流量2-8L/min），其湿化效果及气道正压（2-5cmH₂O）可减少气管插管需求；2.无创通气：nCPAP（压力5-8cmH₂O）用于需氧浓度＞30%或存在明显呼吸做功增加者，需监测胃残留量（避免腹胀）；双水平正压通气（BiPAP）可改善肺泡通气，适用于nCPAP失败患儿；3.有创机械通气：仅用于无创支持失败（PaCO₂＞70mmHg或pH＜7.25）或严重呼吸暂停（＞20秒伴青紫）。采用保护性通气策略：潮气量4-6ml/kg，平台压＜20cmH₂O，呼吸频率30-40次/分，允许性高碳酸血症（PaCO₂50-65mmHg）；4.拔管策略：拔管前需评估咳嗽反射、吞咽功能及气道分泌物量。拔管后序贯HFNC或nCPAP支持48-72小时，联合咖啡因（负荷量20mg/kg，维持量5-10mg/kg·d）减少呼吸暂停复发。（二）药物治疗1.糖皮质激素：仅用于重度/极重度BPD（需机械通气或高流量氧疗）且无创支持失败的患儿。推荐早期（生后7-14天）小剂量吸入布地奈德（0.25-0.5mg/次，bid），疗程不超过2周；全身用激素（如氢化可的松1-2mg/kg·d）仅作为挽救治疗（如严重呼吸衰竭），疗程≤7天，需监测血糖、血压及感染风险；2.支气管扩张剂：用于存在气道高反应的患儿（如喘息、肺功能提示Rrs增高），首选吸入短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇2.5mg/次）联合抗胆碱能药物（异丙托溴铵0.25mg/次），每日3-4次；3.肺动脉高压治疗：超声心动图确诊PH（右心室收缩压＞30mmHg或三尖瓣反流速度＞3m/s）者，给予西地那非（0.5-1mg/kg·次，q6-8h），目标血氧饱和度＞92%，监测血压（收缩压＞40mmHg）；4.其他药物：咖啡因（生后3天内起始）可降低拔管失败率（证据等级A级），推荐维持血药浓度8-20μg/ml；维生素A（1500-2500IU/d，肌注或口服）可降低中重度BPD风险（需监测血维生素A水平，避免过量）。（三）营养支持BPD患儿能量需求显著增加（120-130kcal/kg·d），蛋白质需求3.5-4.5g/kg·d（需监测血尿素氮＜15mmol/L）。优先母乳喂养，不足部分补充强化母乳（添加母乳强化剂，目标热卡24kcal/oz）；配方奶选择早产儿高能量配方（81kcal/100ml）。微量营养素补充：维生素D800-1000IU/d（目标血25-羟维生素D＞50nmol/L），铁元素2-4mg/kg·d（生后2周起始），锌元素1-2mg/kg·d（腹泻时增加至3mg/kg·d）。需每周监测体重、头围及身长（使用Fenton生长曲线），目标体重增长12-15g/kg·d。（四）并发症管理1.肺动脉高压（PH）：除靶向药物外，需控制氧疗（SpO₂＞92%）、纠正贫血（血红蛋白＞100g/L），避免液体超负荷（入量＜120ml/kg·d）；2.反复呼吸道感染：接种流感疫苗（6月龄以上）、23价肺炎球菌多糖疫苗（2岁以上），避免暴露于烟草烟雾；急性感染时短期使用吸入激素（布地奈德1mgbid×3-5天）；3.喂养困难：合并胃食管反流者（呕吐频繁、体重增长不良），可抬高床头30°，喂养后竖抱30分钟，必要时给予促胃肠动力药（多潘立酮0.2-0.3mg/kg·次，tid，餐前30分钟）。六、预防策略BPD预防需贯穿产前、产时及产后全程：-产前：孕24-34周有早产风险者，给予倍他米松12mg肌注（q24h×2次）或地塞米松6mg肌注（q12h×4次），可降低BPD发生率约30%；-产时：维持新生儿体温（36.5-37.5℃），延迟脐带结扎30-60秒（改善循环血量），避免正压通气初始压力过高（首次通气压力＜25cmH₂O）；-产后：生后6小时内使用肺表面活性物质（PS，如猪肺磷脂100-200mg/kg），早期（生后3天内）应用咖啡因，限制液体入量（生后前3天80-100ml/kg·d），早期微量喂养（生后24-48小时开始，1-2ml/次，q3h）。七、随访与长期管理BPD患儿需建立多学科随访团队（新生儿科、呼吸科、营养科、发育行为科），随访至2岁以上：-矫正胎龄40周：评估氧依赖情况、肺功能（TBF）、心脏超声；-3月龄：监测生长发育（头围、体重Z评分）、神经发育筛查（AIMS量表）；-6月龄：评估运动/语言发育（Bayley-Ⅲ量表）、胸部HRCT（必要时）；-1岁及2岁：肺功能（可配合时行脉冲震荡肺功能）、血气分析（活动后）、生长曲线图评估。