药店医保规范制度

PAGE药店医保规范制度一、总则（一）目的为加强药店医保管理，规范医保服务行为，确保医保基金合理使用、安全运行，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本药店实际情况，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本药店全体员工及医保服务相关活动。（三）基本原则1.严格遵守国家法律法规及医保政策规定，依法依规开展医保服务。2.以保障参保人员权益为核心，提供优质、高效、规范的医保服务。3.强化内部管理，确保医保基金使用安全、合理、透明。二、医保管理职责分工（一）药店负责人1.全面负责药店医保管理工作，确保医保工作符合法律法规及政策要求。2.协调解决医保管理工作中的重大问题，保障医保服务正常开展。（二）医保管理人员1.具体负责药店医保日常管理工作，包括政策宣传、培训、监督检查等。2.审核医保报销凭证，确保报销信息准确无误，及时处理医保报销相关问题。3.定期对医保服务质量进行评估，提出改进措施并督促落实。（三）药店员工1.严格遵守医保管理制度，为参保人员提供规范、准确的医保服务。2.协助医保管理人员做好医保报销凭证收集、整理等工作，及时反馈医保服务中存在的问题。三、医保服务规范（一）服务设施与环境1.药店应具备与医保服务相适应的营业场所，布局合理，标识清晰。2.配备必要的医保服务设备，如电脑、读卡器、打印机等，并确保设备正常运行。3.保持营业场所清洁卫生，为参保人员提供舒适的购药环境。（二）人员资质与培训1.药店从事医保服务的工作人员应具备相应的资质，如执业药师等，并按规定进行注册登记。2.定期组织员工参加医保政策培训，确保员工熟悉医保法律法规、政策规定及操作流程。培训内容包括医保报销范围、报销比例、报销流程、医保目录等。3.对新入职员工进行医保专项培训，经考核合格后方可上岗从事医保服务工作。（三）服务流程1.参保人员进店购药时，工作人员应主动询问是否为医保参保人员，并告知医保报销相关事宜。2.准确记录参保人员基本信息及购药情况，包括药品名称、规格、数量、价格等。3.严格按照医保目录及报销政策为参保人员提供药品，不得超目录范围售药。4.协助参保人员办理医保报销手续，认真审核报销凭证，确保凭证真实、有效、完整。对符合报销规定的，及时为参保人员办理报销结算；对不符合报销规定的，应向参保人员做好解释说明工作。5.建立医保报销台账，详细记录每笔医保报销业务的相关信息，以备查询和统计分析。（四）服务质量监督1.设立意见箱或投诉电话，接受参保人员的监督和投诉。对参保人员的意见和投诉，应及时受理并妥善处理，在规定时间内给予答复。2.定期对医保服务质量进行内部检查，检查内容包括服务态度、服务流程、药品管理、医保报销等方面。对检查中发现的问题，及时进行整改，并跟踪整改效果。3.积极配合医保行政部门的监督检查，如实提供相关资料和信息，对检查中提出的问题，认真落实整改措施，按时上报整改情况。四、医保药品管理（一）药品采购1.严格按照医保目录进行药品采购，确保所采购药品均在医保报销范围内。2.选择具有合法资质的药品供应商，签订质量保证协议，明确双方质量责任。3.建立药品采购记录，详细记录药品名称、规格、剂型、数量、价格、供应商等信息，采购记录应保存至少两年。（二）药品验收与储存1.对采购的药品进行严格验收，检查药品的质量、包装、标签、说明书等是否符合规定要求。对验收合格的药品，及时办理入库手续；对验收不合格的药品，应及时与供应商联系，进行退货或换货处理。2.按照药品储存要求，合理设置仓库存储空间，分类存放药品。对易串味、易受潮、易变质等特殊药品，应采取相应的储存措施。3.定期对药品进行盘点，确保账实相符。发现药品盘盈、盘亏或质量问题时，应及时查明原因，进行相应处理，并做好记录。（三）药品销售1.严格按照医保目录及药品说明书的规定销售药品，不得擅自扩大或缩小药品的适应症、功能主治等范围。2.销售药品时，应向参保人员提供真实、准确的药品信息，包括药品名称、功效、用法用量副作用等。3.对医保目录内的乙类药品，应严格按照规定由参保人员自付一定比例后，再按医保报销政策进行报销。五、医保费用结算与管理（一）费用结算1.药店应按照医保部门规定的结算方式和时间，及时与医保部门进行费用结算。2.在结算过程中，应认真核对医保报销金额、参保人员个人自付金额等信息，确保结算数据准确无误。3.对医保部门反馈的数据有异议的，应及时与医保部门沟通核实，提供相关证明材料，协商解决。（二）费用管理1.建立医保费用管理制度，明确费用核算、报销审核、财务处理等流程。2.严格区分医保费用和非医保费用，分别进行核算和管理。不得将医保费用与其他费用混淆列支。3.定期对医保费用进行统计分析，掌握医保费用支出情况，发现异常情况及时进行调查处理。六、医保信息管理（一）信息系统建设1.配备与医保管理相适应得信息系统，实现医保信息的实时传输、查询、统计等功能。2.信息系统应符合医保部门的接口标准和数据规范，确保与医保部门信息系统的互联互通。3.加强信息系统安全管理，设置必要的安全防护措施，防止信息泄露和数据丢失。（二）信息维护与更新1.及时准确维护参保人员基本信息、药品信息医保政策信息等，确保信息系统数据的完整性和准确性。2.关注医保政策调整和医保目录更新，及时对信息系统进行相应的维护和更新，确保药店医保服务符合最新政策要求。（三）信息查询与使用1.为参保人员提供医保信息查询服务，方便参保人员了解个人医保账户余额、消费记录、报销情况等信息。2.药店工作人员可根据工作需要，在授权范围内查询医保相关信息，用于医保服务管理和业务操作。七、医保违规处理（一）违规行为界定1.以下行为属于医保违规行为：超医保目录范围售药。串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金。虚开发票、虚构医疗服务等骗取医保报销。为非定点药店或其他机构提供医保结算服务。未按规定审核医保报销凭证，导致医保基金损失。其他违反医保法律法规及政策规定的行为。（二）违规处理措施1.对于发现的医保违规行为，视情节轻重给予相应处理：情节较轻的，责令限期整改，对相关责任人进行批评教育。情节较重的，暂停医保服务资格[X]个月，并处以[X]元罚款。情节严