儿科机械通气护理实践指南(2025年版)

儿科机械通气护理实践指南(2025年版)儿科机械通气是危重症患儿生命支持的核心技术之一，其护理质量直接影响患儿预后。本指南基于循证医学证据及临床实践经验，聚焦0-18岁患儿机械通气全周期护理关键环节，涵盖评估、参数管理、气道维护、并发症预防、撤离策略及人文支持等核心内容，旨在为临床提供标准化、个体化的护理实践路径。一、机械通气前的综合评估与准备（一）基础状况评估需系统采集患儿生命体征（呼吸频率、节律、深度，心率、血压）、氧合指标（经皮血氧饱和度SpO2、动脉血气分析PaO2/PaCO2）及原发病信息（如肺炎、呼吸窘迫综合征、神经肌肉疾病等）。重点关注年龄相关的解剖生理特点：新生儿气道直径仅4-5mm，声门位置高（C3-C4），喉头呈漏斗状；婴幼儿舌体大、会厌软，易发生气道梗阻；学龄期儿童气道接近成人但仍需警惕黏膜水肿风险。需通过床旁超声或X线确认肺实变、气胸等病变范围，结合呼吸力学监测（潮气量Vt、气道峰压Ppeak、平台压Pplat、顺应性Crs）判断肺可复张性，为参数设置提供依据。（二）人工气道选择与置管护理根据年龄选择适宜的气管插管型号：新生儿（体重＜1000g用2.5mm，1000-2000g用3.0mm，＞2000g用3.5mm），婴幼儿（内径=年龄/4+4，如1岁用4.0mm），儿童（内径=年龄/4+3.5，如6岁用5.0mm）。经口插管深度（唇-管端距离）：新生儿为体重（kg）+6（如3kg新生儿插至9cm），婴幼儿为年龄/2+12（如2岁插至13cm），儿童为年龄/2+13（如8岁插至17cm）。置管后需立即通过听诊双肺呼吸音、呼气末CO2监测（ETCO2≥35mmHg提示在位）及床旁X线（导管尖端位于T2-T4水平）确认位置。固定采用“双胶布交叉固定法”或“改良固定带”，每日检查2次，避免移位或压迫口角；经鼻插管需定期轮换固定点，预防鼻黏膜压疮。二、机械通气参数的动态管理（一）初始参数设置遵循“肺保护策略”，目标为维持SpO292%-95%（早产儿可放宽至85%-92%）、PaCO235-50mmHg（神经重症患儿需维持30-35mmHg以降低颅内压）。容量控制模式（VC）下，潮气量（Vt）按6-8ml/kg设置（早产儿4-6ml/kg），平台压（Pplat）＜28cmH2O；压力控制模式（PC）下，吸气峰压（PIP）以胸廓轻度起伏、双肺呼吸音对称为准（新生儿18-22cmH2O，婴幼儿20-25cmH2O，儿童25-30cmH2O）。吸入氧浓度（FiO2）初始设置根据缺氧程度调整（严重低氧血症用1.0，稳定后逐步降至0.4-0.6），同时设置呼气末正压（PEEP）以开放塌陷肺泡（新生儿4-6cmH2O，婴幼儿5-8cmH2O，儿童8-10cmH2O）。同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持（PSV）模式适用于有自主呼吸的患儿，指令频率（f）初始为20-30次/分（新生儿30-40次/分），PSV水平以辅助自主呼吸但不抑制为原则（5-10cmH2O）。（二）参数调整的动态依据每2-4小时评估血气分析（重点关注pH、PaO2、PaCO2、BE）、呼吸力学（动态监测Ppeak、Pplat、Crs=Vt/(Pplat-PEEP)，正常Crs为3-5ml/cmH2O/kg）及患儿反应（胸廓起伏对称性、自主呼吸与呼吸机同步性）。若SpO2＜90%，优先增加PEEP（每次2cmH2O，上限12cmH2O）而非FiO2；若PaCO2＞60mmHg且pH＜7.25，可增加通气频率（每次2-4次/分）或延长呼气时间（降低吸呼比I:E至1:2-1:3）；若出现人机对抗（患儿自主呼吸与呼吸机送气不同步），需排查痰液阻塞、管道漏气、镇静不足等原因，必要时调整模式（如换用压力支持或比例辅助通气PAV）。三、气道管理的核心操作规范（一）温湿化与痰液清除使用加热湿化器（HH）或湿热交换器（HME），目标温度34-37℃（早产儿35-37℃），绝对湿度33-44mgH2O/L（维持气道黏膜纤毛活性）。避免湿化过度（冷凝水积聚易致细菌滋生），每2小时检查管道倾斜度并及时清除冷凝水。吸痰遵循“按需吸痰”原则，指征包括：SpO2突然下降＞5%、气道压力升高＞10cmH2O、听诊痰鸣音或患儿出现呛咳。操作前预充氧（FiO21.0）2分钟，选择外径≤1/2气管插管内径的吸痰管（新生儿6-8Fr，婴幼儿8-10Fr，儿童10-12Fr），插入深度不超过气管插管末端0.5-1cm，负压控制为：新生儿60-80mmHg，婴幼儿80-100mmHg，儿童100-120mmHg，单次吸引时间＜15秒，间隔＞30秒，避免黏膜损伤及低氧血症。（二）气囊压力与声门下吸引使用气囊测压表每日监测2-4次，维持气囊压力20-25cmH2O（低于毛细血管灌注压25-30cmH2O以避免黏膜缺血，高于气道峰压5-10cmH2O以防止漏气）。带声门下吸引功能的气管插管需每小时持续或每2-4小时间歇吸引（负压80-100mmHg），减少声门下分泌物滞留，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。（三）口腔与鼻腔护理经口插管患儿每2小时用氯己定（0.12%）棉球擦拭口腔（避免吞咽），经鼻插管患儿每日用生理盐水棉签清洁鼻腔2次，观察鼻前庭有无红肿、渗液。使用水胶体敷料保护口唇及鼻周受压部位，预防压力性损伤。四、并发症的精准预防与处理（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）执行“VAP预防集束化策略”：①手卫生（接触患儿前后、操作前后严格七步洗手法）；②体位管理（无禁忌时床头抬高30-45°）；③每日评估拔管指征（自主呼吸试验SBT）；④口腔护理（每6小时一次）；⑤气囊压力监测（维持20-25cmH2O）；⑥声门下吸引（持续或间歇）；⑦避免不必要的镇静（每日唤醒试验，RASS评分维持-2至0）。若怀疑VAP（发热、白细胞升高、气道脓性分泌物、胸片新浸润影），立即留取痰培养（经气管插管吸引或支气管肺泡灌洗），经验性使用抗生素并根据药敏调整。（二）气压伤与容积伤监测Pplat＞28cmH2O或呼吸末肺容积（EELV）＞预计肺总量（TLC）120%时，提示过度膨胀，需降低Vt（至4-6ml/kg）、减少PEEP或换用压力控制模式。若发生气胸（一侧呼吸音消失、SpO2下降、纵隔移位），立即通知医生行胸腔闭式引流，调整呼吸机参数（降低PIP、延长呼气时间）。（三）循环抑制机械通气时胸腔内压升高可减少回心血量，需密切监测血压（足月儿收缩压＞60mmHg，1岁＞70mmHg，＞10岁＞90mmHg）、中心静脉压（CVP4-8cmH2O）及尿量（＞1ml/kg/h）。若出现低血压，可通过补液（10-20ml/kg生理盐水）或调整PEEP（降低2-4cmH2O）改善，必要时使用血管活性药物（多巴胺5-10μg/kg/min）。（四）氧中毒与撤机困难长期高FiO2（＞0.6超过48小时）可致肺损伤，需记录FiO2＞0.6的持续时间，尽早降低至0.4以下。撤机困难多因呼吸肌疲劳（膈肌超声评估增厚率＜30%）或原发病未控制，需加强营养支持（热卡80-100kcal/kg/d，蛋白质2-3g/kg/d），进行呼吸肌锻炼（逐步降低SIMV频率或PSV水平）。五、撤机与拔管的全流程管理（一）撤机前评估满足以下条件可启动撤机试验（SBT）：①原发病稳定（如肺炎好转、神经肌肉疾病无进展）；②氧合良好（FiO2≤0.4，PEEP≤5cmH2O，PaO2/FiO2＞200mmHg）；③自主呼吸能力（呼吸频率＜40次/分，浅快呼吸指数RSBI=呼吸频率/Vt＜105）；④血流动力学稳定（无低血压或心律失常）。（二）撤机试验实施采用T管试验（脱机30分钟）或低水平PSV（5-8cmH2O），监测指标：SpO2≥92%，呼吸频率波动＜基础值±5次/分，无辅助呼吸肌参与，心率波动＜基础值±20%。试验成功后进入拔管准备。（三）拔管操作与后续护理拔管前30分钟吸净气道及口咽分泌物，气囊缓慢放气（避免分泌物误吸），拔管时配合患儿咳嗽动作快速拔除。拔管后立即评估：①呼吸状态（三凹征、喉鸣、SpO2）；②发声（哭声弱提示喉水肿）；③吞咽功能（少量喂水观察有无呛咳）。喉水肿高危患儿（插管＞72小时、反复插管）拔管后予布地奈德（0.5-1mg）雾化，严重者静脉使用地塞米松（0.2-0.5mg/kg）。密切监测48小时，备齐面罩吸氧、无创通气（NIV）及再次插管设备。六、人文关怀与家庭支持（一）环境与疼痛管理保持NICU/PICU环境安静（噪声＜50dB）、光线柔和（夜间调暗），使用遮光窗帘模拟昼夜节律。疼痛评估采用新生儿疼痛评分（N-PASS，＜6分无需干预）或儿童疼痛行为量表（FLACC，＜4分轻度疼痛），按需使用非药物干预（非营养性吸吮、抚触、音乐疗法）或药物（芬太尼1-2μg/kg/h持续输注，咪达唑仑0.05-0.2mg/kg/h），避免过度镇静影响自主呼吸评估。（二）家庭参与式护理每日安排30分钟家庭探视，允许家长参与非无菌操作（如更换尿布、安抚患儿）。通过“病情沟通单”（含呼吸机参数、今日目标、注意事项）定期向家长解释治疗进展，用通俗语言说明机械通气的必要性及可能并发症，缓解焦虑情绪。建立“医护-家庭”微信群（仅用于非敏感信息沟通），及时反馈患儿日常变化（如活动增多、眼神交流），增强家庭照护信心。七、特殊人群的个体化护理要点（一）早产儿胎龄＜32周者肺发育不成熟，需更低的Vt（4-6ml/kg）、更低的PEEP（4-6cmH2O），避免高容量通气导致支气管肺发育不良（BPD）。使用咖啡因（负荷量20mg/kg，维持量5mg/kg/d）兴奋呼吸中枢，减少呼吸暂停。（二）先天性心脏病（CHD）合并左向右分流者需维持适当PCO2（40-50mmHg）以降低肺血管阻力；法洛四联症等右向左分流者需避免过度通气（PaCO2＜35mmHg可致肺血管收缩，加重发绀）。监测经皮氧分压（TcPO2）与SpO2的差异，警惕低心