儿科气管插管护理实践指南(2025年版)

儿科气管插管护理实践指南(2025年版)一、置管前评估与准备儿科气管插管（ETT）护理需以精准评估为起点，结合患儿生理特点制定个性化方案。评估内容需涵盖基础状况、气道解剖及设备适配性三方面。1.基础状况评估-年龄与体重：新生儿（≤28天）、婴儿（1月-1岁）、幼儿（1-3岁）及学龄前期（3-6岁）的气道解剖差异显著。如新生儿舌体占口腔比例大（约50%），会厌呈“Ω”型且软，声门位置高（C3-C4水平）；学龄儿声门降至C5-C6，接近成人。需结合体重（早产儿按矫正胎龄）调整导管选择，避免因导管过粗导致气道损伤或过细影响通气。-病史与合并症：重点关注先天性气道畸形（如喉软化、气管食管瘘）、神经肌肉疾病（如脊髓性肌萎缩症）、胃食管反流（增加误吸风险）及近期呼吸道感染（气道水肿风险）。早产儿需评估呼吸暂停病史及肺成熟度（如L/S比值），低出生体重儿（<1500g）需警惕支气管肺发育不良（BPD）。-生命体征与氧合：监测心率（新生儿正常120-160次/分，婴儿100-140次/分）、呼吸频率（新生儿40-60次/分，1岁30-40次/分）、经皮血氧饱和度（SpO2）及血气分析（重点关注PaCO2、BE值）。若SpO2持续<90%或PaCO2>60mmHg，提示需紧急干预。2.气道解剖与插管难度预判采用“LEMON”法则快速评估插管困难程度：-Look：观察面部特征（如小下颌、腭裂）、口腔开口度（婴幼儿<2横指提示困难）、舌体大小（Mallampati分级Ⅲ-Ⅳ级）。-Evaluate：评估颈椎活动度（先天性肌性斜颈患儿活动受限）、喉结位置（新生儿喉结不明显，触诊困难）。-Mallampati：通过患儿伸舌发“啊”音评估咽腔暴露（Ⅰ级可见软腭、悬雍垂；Ⅳ级仅见硬腭）。-Obstruction：检查是否存在上呼吸道梗阻（如喉炎、异物），听诊是否有喘鸣或吸气性三凹征。-Neck：测量颈围（婴幼儿颈短，需调整体位垫高度）。3.设备与物品准备-导管选择：根据年龄/体重选择内径（ID）：早产儿（<1.5kg）2.5-3.0mm，足月儿（1.5-2.5kg）3.0-3.5mm，1岁儿3.5-4.0mm，2岁后按公式计算（ID=年龄/4+4），但需结合患儿实际体型调整。导管长度（插入深度）：经口插管时，深度（cm）=体重（kg）+6（新生儿）或年龄/2+12（1岁以上）；经鼻插管深度增加1-2cm。-辅助工具：喉镜选择：新生儿用0号直镜片（如Miller），婴儿用1号直/弯镜片（如Macintosh）；导丝需软质且长度超过导管尖端2-3cm；准备不同型号喉罩（备用）、T-组合复苏器（精准控制压力）、二氧化碳监测仪（EtCO2）及负压吸引装置（压力新生儿<80mmHg，婴幼儿<100mmHg）。-药物准备：镇静剂（咪达唑仑0.1-0.2mg/kg）、肌松药（罗库溴铵0.6mg/kg，禁忌证：神经肌肉疾病）、阿托品（0.02mg/kg，预防迷走反射）及肾上腺素（1:10000，0.1ml/kg，用于心跳骤停）。二、插管过程中的护理配合护士在插管操作中承担体位管理、通气支持、监测预警及记录四大核心职责，需与医生紧密协作，确保操作安全。1.体位优化-标准体位：肩下垫1-2cm软枕（新生儿仅需薄毛巾），头轻度后仰（鼻-耳轴与台面平行），避免过度伸展导致气道弯曲。早产儿因颈后脂肪垫厚，可适当降低肩部垫高度，保持头中立位。-特殊体位：合并颈椎损伤患儿采用“直线轴向固定”（助手双手固定头部两侧）；严重上呼吸道梗阻（如会厌炎）患儿可取坐位，避免仰卧诱发喉痉挛。2.预充氧与通气支持-预充氧：插管前用100%氧面罩正压通气2-3分钟（新生儿30秒），维持SpO2≥95%。使用T-组合复苏器时，初始压力足月儿20-25cmH2O，早产儿15-20cmH2O，频率40-60次/分，避免过度通气（PaCO2<30mmHg增加脑血流波动风险）。-操作中通气：若插管时间超过20秒（新生儿15秒），立即暂停操作，用复苏囊通气30秒后再尝试，避免缺氧性心动过缓。3.实时监测与预警-持续监测：心率（<100次/分提示缺氧）、SpO2（<90%需紧急干预）、胸廓起伏对称性（单侧起伏提示导管过深）及胃区听诊（气过水声提示误入食管）。-异常处理：若出现心动过缓（<80次/分），立即停止操作，纯氧通气并静脉注射阿托品；喉痉挛时予100%氧正压通气，必要时静脉注射琥珀胆碱（1mg/kg）。4.规范记录记录内容包括：操作时间（开始-完成）、导管型号（ID×长度）、插入深度（门齿/鼻尖至导管刻度）、固定方法（胶布/固定器）、插管次数（≥3次需评估困难原因）、操作中生命体征变化（最低SpO2、心率）及用药情况（剂量、给药时间）。三、置管后持续护理与监测插管成功后，护理重点转向导管位置确认、固定维护、气道管理及并发症预防，需建立多参数监测体系，动态调整护理策略。1.导管位置确认与深度调整-初步确认：听诊双肺呼吸音对称（重点听诊腋中线第4-5肋间），胃区无气过水声；观察EtCO2波形（有效通气时呈规律矩形波，误吸食管时无波形或短暂低平）。-影像学确认：X线检查（床旁或移动DR）确认导管尖端位置：新生儿位于第2-3胸椎水平（T2-T3），婴幼儿T3-T4，避免过深（进入单侧主支气管）或过浅（滑出声门）。导管尖端距隆突距离应≥1cm（早产儿≥0.5cm）。-动态评估：患儿活动、咳嗽或体位变动后需重新确认位置，使用“深度标记法”（在导管与门齿/鼻尖接触处做标记，每日测量标记位置变化），偏移>0.5cm需调整。2.导管固定与皮肤保护-固定方法：首选医用泡沫胶布（如3MTegaderm）联合专用固定器（如Chinstrap），避免单一胶布粘贴导致脱落。经口插管时，胶布需绕过下颌，确保导管与牙垫（新生儿无需牙垫）固定；经鼻插管需检查鼻腔黏膜有无压红（每4小时评估）。-压疮预防：导管与面部接触处垫水胶体敷料（如Duoderm），每24小时更换固定位置（左右交替），避免同一部位持续受压。早产儿皮肤菲薄，可使用硅胶固定器减少摩擦。3.气道湿化与吸痰管理-湿化要求：使用加热湿化器（HME）或主动加热湿化系统，维持吸入气体温度36-37℃，相对湿度100%（44mg/L）。湿化罐水位需每日更换，避免细菌滋生；冷凝水及时倾倒（勿回流入气道）。-吸痰指征：听诊有痰鸣音、SpO2下降>5%、气道压力升高（PIP>30cmH2O）或患儿出现呛咳。避免常规定时吸痰（增加黏膜损伤风险）。-吸痰操作：-选择无菌吸痰管（外径≤导管内径的1/2，新生儿≤2.5Fr，婴儿≤5Fr）；-预充氧（100%氧2分钟），插入深度不超过导管尖端0.5-1cm（避免损伤气管黏膜）；-负压设置：新生儿60-80mmHg，婴幼儿80-100mmHg，吸痰时间<10秒（早产儿<5秒）；-操作后评估：SpO2恢复时间（>30秒提示吸痰过度）、气道出血（少量血性分泌物可观察，大量需报告医生）。4.气囊管理-低容量高压力气囊（无套囊导管用于<8岁患儿）：新生儿及小婴儿通常使用无套囊导管（减少气道损伤），仅在漏气明显（呼吸机送气潮气量<目标值30%）时更换有套囊导管（ID减少0.5mm）。-有套囊导管管理：气囊压力维持20-25cmH2O（使用气囊测压计），每4小时监测1次。压力过高（>30cmH2O）增加黏膜缺血风险，过低（<15cmH2O）导致漏气及误吸。5.生命体征与并发症监测-常规监测：每小时记录心率、呼吸频率、SpO2、经皮二氧化碳分压（TcPCO2）及呼吸机参数（潮气量、气道峰压、呼气末正压PEEP）。-重点指标：-血气分析：每4-6小时检测（根据病情调整），维持pH7.35-7.45，PaO260-80mmHg（早产儿50-70mmHg），PaCO235-45mmHg（避免过度通气导致脑血流减少）；-胸片：每24-48小时复查（或临床怀疑移位时），评估肺野透亮度、有无肺不张或气胸；-胃液潜血试验：每日1次，阳性提示应激性溃疡（予胃黏膜保护剂）。四、并发症预防与处理儿科气管插管相关并发症可分为早期（24小时内）与晚期（>24小时），需针对性干预。1.早期并发症-误入食管：表现为EtCO2无波形、胃区听诊气过水声、腹胀。处理：立即拔管，面罩通气1分钟后重新插管，记录误插次数（≥2次需更换操作者）。-喉痉挛：多因插管刺激引起，表现为吸气性喉鸣、胸廓运动减弱、SpO2下降。处理：纯氧正压通气（压力25-30cmH2O），必要时静脉注射丙泊酚（1mg/kg）或罗库溴铵（0.1mg/kg）。-心动过缓：与缺氧或迷走反射相关，心率<80次/分。处理：暂停操作，100%氧通气，静脉注射阿托品（0.02mg/kg，最小剂量0.1mg）。2.晚期并发症-气道损伤：包括喉水肿（声嘶、犬吠样咳嗽）、气管狭窄（拔管后喘息）。预防：选择合适导管（无套囊导管ID≤声门直径的80%），避免反复插管（≤2次/天）；处理：喉水肿予地塞米松（0.2-0.5mg/kg）静脉注射，雾化吸入布地奈德（1mg/次）。-呼吸机相关性肺炎（VAP）：发生率约15-20%，与气道定植菌移位相关。预防：手卫生（接触患儿前后洗必泰消毒）、口腔护理（每4小时用0.9%氯化钠擦拭，避免含氯己定对婴幼儿黏膜刺激）、半卧位（头高30°，禁忌证：休克）、定期更换呼吸回路（每7天）；处理：留取痰培养+药敏，经验性使用抗生素（覆盖金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌）。-拔管后呼吸衰竭：多因喉水肿、无力排痰或原发病加重。预防：拔管前评估（见第五部分），拔管后立即雾化吸入肾上腺素（1:1000，0.5ml+生理盐水2ml）；处理：再次插管（SpO2<90%或呼吸频率>60次/分伴三凹征）。五、拔管评估与护理拔管需基于严格的临床评估，遵循“评估-准备-实施-监测”流程，降低拔管失败率（儿童约10-15%，早产儿更高）。1.拔管前评估-临床指标：-原发病控制（如肺炎体温正常、呼吸窘迫缓解）；-自主呼吸稳定（频率≤年龄正常上限+10次/分，无呼吸暂停>20秒）；-咳嗽反射强（能咳出深部痰液）；-氧合良好（FiO2≤0.4，PEEP≤5cmH2O，SpO2≥92%）。-客观指标：-血气分析：pH≥7.30，PaCO2≤50mmHg（早产儿≤55mmHg）；-自主呼吸试验（SBT）：脱机30分钟后，呼吸频率≤60次/分（婴儿）或≤40次/分（幼儿），心率≤基础值+20次/分，SpO2≥92%；-最大吸气压（MIP）：≥-20cmH2O（提示呼吸肌力量足够）。2.拔管准备-环境与设备：准备复苏气囊、面罩、吸痰装置（负压100-120mmHg）、雾化器（备肾上腺素、布地奈德）及紧急插管包（与原导管同型号+0.5mm小一号导管）。-药物准备：地塞米松（0.5mg/kg，拔管前2小时静脉注射，预防喉水肿）、1:1000肾上腺素（雾化用）、纳洛酮（0.1mg/kg，备用）。-人员配置：主治及以上医师在场，护士需熟悉拔管流程及急救操作。3.拔管操作-步骤：1.吸净气道内分泌物（先气管内，后口腔）；2.气囊缓慢放气（避免突然减压导致分泌物反流）；3.嘱患儿深吸气时快速拔管（减少刺激）；4.立即面罩给氧（FiO20.4-0.6），评估呼吸状态（有无三凹征、喉鸣）。-注意事项：拔管后导管需检查前端是否有痰栓或破损（记录异常），避免残留气道。4.拔管后监测-即刻监测（0-2小时）：每15分钟记录呼吸频率、心率、SpO2及有无喉鸣（吸气性高调音提示喉水肿）、声音嘶哑（声带损伤）。-24-48小时监测：观察喂养情况（经口喂养需无呛咳）、活动耐力（能否维持30分钟以上清醒状态）及夜间呼吸（早产儿注意呼吸暂停）。-干预措施：喉水肿（雾化肾上腺素，每20分钟1次，最多3次）；呼吸暂停（刺激足底，必要时咖啡因（10mg/kg负荷量，5mg/kg维持）；误吸风险（喂养前评估吞咽功能，必要时鼻饲）。六、延续护理与家庭指导对于需长期带管（如神经肌肉疾病）或拔管后需康复的患儿，需制定延续护理计划，包括居家监测、气道管理及紧急处理。1.居家监测要点-每日记录：体温、呼吸频率（安静时）、SpO2（吃奶后30分钟）、痰液性状（颜色、量）。-异常识别：呼吸频率>年龄上限+10次/分、SpO2<92%（活动后）、痰液变黄/绿色（提示感染）、进食时呛咳（警惕误吸）。2.气道护理指导-湿化：使用家用超声雾化器（添加生理盐水），每日2-3次，每次10分钟（避免过度湿化导致痰液稀释不易咳出）。-拍背排痰：手掌呈杯状，从下往上、由外向