医院感染科制度规范

PAGE医院感染科制度规范一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合我院实际情况，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门及工作人员，包括医生、护士、医技人员、后勤人员等，以及在医院内接受诊疗服务的患者和陪护人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理原则：严格遵守国家相关法律法规和行业标准，规范医院感染管理工作。3.全员参与原则：医院全体工作人员共同参与医院感染管理，各负其责，相互协作。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理制度和措施，持续提高医院感染管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成医院感染管理委员会由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、护士长及医院感染管理科专职人员等组成。主任委员由医院院长担任，副主任委员由分管副院长担任。2.职责（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。（4）研究并确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。（5）研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。（6）建立会议制度，定期研究协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇有紧急问题随时召开。（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）医院感染管理科1.人员配备医院应根据实际工作需要，配备足够数量的医院感染管理专职人员。专职人员应具备医院感染管理相关专业知识，经过培训并取得相应资质。2.职责（1）对医院感染管理工作进行指导、监督和检查，定期对医院环境卫生、消毒灭菌效果、医疗废物管理等进行监测。（2）负责医院感染病例的监测、报告和管理，及时发现医院感染暴发流行趋势，并采取有效措施进行控制。（3）组织开展医院感染知识培训，提高全体工作人员的医院感染防控意识和技能。（4）参与医院新建、改建、扩建项目的医院感染预防控制设施的设计审查和竣工验收。（5）对医院感染管理工作中的问题进行调查分析，提出改进措施，并跟踪评价改进效果。（6）负责与卫生行政部门、疾病预防控制机构等相关部门的沟通与协调，及时上报医院感染管理工作信息。（三）科室医院感染管理小组1.组成各临床科室、医技科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，科室全体医护人员为成员。2.职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理制度和防控措施，并组织实施。（2）对本科室工作人员进行医院感染知识培训，提高本科室人员的医院感染防控意识和技能。（3）监督本科室医疗护理操作过程中的医院感染防控措施的落实情况，及时发现并纠正不规范行为。（4）负责本科室医院感染病例的监测、报告和初步分析，配合医院感染管理科做好医院感染暴发的调查和控制工作。（5）参与本科室医院感染危险因素的评估和防控措施的改进，提出合理化建议。三、医院感染监测（一）病例监测1.临床科室应及时报告医院感染病例，医生发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，并上报医院感染管理科。2.医院感染管理科对上报的医院感染病例进行审核、分析和统计，定期对医院感染病例的分布、病原体、危险因素等进行监测和分析，及时发现医院感染暴发流行趋势。3.医院应开展目标性监测，对重点科室、重点部位、重点人群等进行重点监测，如重症监护病房、新生儿病房、血液透析室、手术室等。目标性监测应制定详细的监测计划，明确监测方法、监测指标、监测频率等，并定期对监测结果进行分析和反馈。（二）环境卫生学监测1.医院应定期对医院环境进行卫生学监测，包括空气、物体表面、医务人员手等。监测项目、监测频率应符合相关行业标准要求。2.医院感染管理科负责组织实施环境卫生学监测工作，监测结果应及时反馈给相关科室，并督促其采取有效措施进行整改。3.对环境卫生学监测不合格的科室，应进行原因分析，采取针对性措施进行改进，并跟踪监测结果，直至合格。（三）消毒灭菌效果监测1.医院应定期对消毒灭菌设备、消毒药械、一次性使用医疗用品等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。2.消毒灭菌效果监测应按照规定的方法和频率进行采样检测，监测结果应符合相关行业标准要求。3.医院感染管理科负责对消毒灭菌效果监测工作进行指导和监督，对监测不合格的情况及时进行调查处理，并采取相应的改进措施。（四）抗菌药物使用监测1.医院应建立抗菌药物使用监测制度，定期对医院抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括抗菌药物的使用率、使用强度、使用频度、联合用药情况、病原学送检率等。2.临床科室应严格掌握抗菌药物的使用指征，合理使用抗菌药物，避免滥用。医院感染管理科应定期对临床科室抗菌药物使用情况进行检查和评估，对抗菌药物使用不合理的情况进行干预和指导。3.医院应开展抗菌药物临床应用监测与预警工作，对抗菌药物使用量异常增长、使用强度过高的科室进行重点监测和预警，及时采取措施控制抗菌药物的不合理使用。四、医院感染预防与控制措施（一）标准预防1.医院全体工作人员应树立标准预防理念，采取标准预防措施，即认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。2.标准预防措施包括手卫生、使用个人防护用品、呼吸卫生/咳嗽礼仪、正确安置及运送患者、及时清理医疗废物等。（二）手卫生1.医务人员应严格遵守手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后、接触患者周围环境后等情况下，应及时洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。2.手卫生设施应配备齐全，包括流动水洗手设施、速干手消毒剂、干手用品等，并保持其清洁、完好。3.医院应加强对手卫生的监督与考核，定期对医务人员的手卫生依从性进行监测，确保手卫生措施的有效落实。（三）消毒隔离1.医院应根据不同的诊疗操作、患者病情及病原体传播途径，采取相应的消毒隔离措施，如空气消毒、物体表面消毒、医疗器械消毒灭菌、患者安置与隔离等。2.病房应保持空气清新，定期开窗通风，必要时进行空气消毒。物体表面应保持清洁，定期进行擦拭消毒。医疗器械应严格按照消毒灭菌规范进行处理，确保消毒灭菌效果。3.对感染性疾病患者应进行隔离治疗，严格执行隔离制度，防止交叉感染。隔离区域应标识明确，配备必要的防护用品和消毒设备。4.医务人员在接触隔离患者时，应严格遵守隔离防护要求，正确穿戴和脱摘防护用品，避免感染传播。（四）无菌技术操作1.医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，在进行各种无菌操作时，应确保环境清洁、物品无菌、操作规范。2.无菌物品应存放于无菌物品存放间，按照有效期先后顺序摆放，并有明显标识。无菌物品使用前应检查其包装完整性、有效期等，如发现不合格不得使用。3.手术、介入等无菌操作过程中应严格遵守无菌原则，加强无菌操作环节的管理，防止手术部位感染等并发症的发生。（五）医疗废物管理1.医院应按照《医疗废物管理条例》等相关法律法规要求，规范医疗废物的分类收集、运送、贮存和处置等工作。2.医疗废物应分类收集，置于符合要求的包装物或容器内，并及时密封。严禁将医疗废物混入生活垃圾。3.医疗废物应由专人负责运送，按照规定的时间和路线将医疗废物运送至暂存处。医疗废物暂存处应定期进行清洁消毒，防止污染环境。4.医疗废物应按照规定交由有资质的医疗废物处置单位进行无害化处理，严禁自行处置。医院应与医疗废物处置单位签订合同，明确双方的责任和义务。五、医院感染暴发报告与处置（一）报告1.医院发生医院感染暴发时，临床科室应立即报告医院感染管理科，并积极采取控制措施，防止感染进一步扩散。2.医院感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，并在1小时内报告分管副院长和院长，同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。3.医院感染暴发报告内容应包括医院感染暴发的发生时间、地点、感染人数、主要临床表现、病原体检测结果、可能的感染源、感染途径及采取的控制措施等。（二）处置1.医院感染暴发发生后，医院应立即启动医院感染暴发应急预案，成立应急处置小组，负责组织协调医院感染暴发的调查、控制和处置工作。2.应急处置小组应迅速对医院感染暴发事件进行调查分析，查找感染源、感染途径，采取有效的控制措施。如隔离患者、加强消毒隔离、合理使用抗菌药物、调整诊疗流程等，防止感染继续蔓延。3.医院应及时对医院感染暴发事件进行总结分析，查找原因，总结经验教训，制定改进措施，防止类似事件再次发生。同时，应按照规定及时向上级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告事件的处置情况。六、培训与教育（一）培训计划医院应制定医院感染管理培训计划，根据不同岗位、不同层次人员的需求，确定培训内容、培训方式和培训时间。培训计划应涵盖医院感染管理法律法规、医院感染防控知识、消毒隔离技术、无菌技术操作、手卫生规范、医疗废物管理等方面。（二）培训内容1.法律法规培训：组织全体工作人员学习《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗废物管理条例》等相关法律法规，增强法律意识，规范医疗行为。2.医院感染防控知识培训：包括医院感染的概念、传播途径、危险因素、预防措施等，提高工作人员对医院感染防控的认识和理解。3.消毒隔离技术培训：讲解各种消毒方法、消毒药械的使用、隔离技术等，使工作人员掌握正确有效的消毒隔离措施。4.无菌技术操作培训：针对手术、介入等无菌操作，进行专项培训，确保工作人员熟练掌握无菌技术操作规程。5.手卫生规范培训：培训手卫生的重要性、手卫生方法、手卫生时机等，提高工作人员手卫生依从性。6.医疗废物管理培训：学习医疗废物的分类、收集、运送、贮存和处置等知识，确保医疗废物管理规范。（三）培训方式1.集中授课：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家进行授课，系统讲解医院感染管理相关知识。2.现场培训：针对重点科室、重点环节，进行现场操作演示和培训，如手术室、重症监护病房等，使工作人员能够直观地掌握正确的操作方法。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和培训资料，供工作人员自主学习。4.案例分析：通过分析医院感染暴发案例，总结经验教训，提高工作人员对医院感染防控的警惕性和应对能力。（四）培训考核1.医院应建立培训考核制度，对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等。2.培训考核结果应与工作人员的绩效挂钩，对考核不合格的人员应进行补考或再次培训，直至考核合格。3.医院感染管理科应定期对培训效果进行评估，根据评估结果调整培训计划和培训内容，不断提高培训质量。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科应定期对医院各科室、部门的医院感染管理工作进行监督检查，检查内容包括制度执行情况、消毒隔离措施落实情况、无菌技术操作规范情况、手卫生依从性、医疗废物管理等。2.监督检查可采用日常检查、专项检查、定期抽查等方式进行，检查过程中应做好记录，对发现的问题及时提出整改意见，并跟踪整改效果。3.医院应鼓励全体工作人员对医院感染管理工作进行监督，对发现的问题可及时向医院感染管理科报告，医院感染管理科应及时进行调查处理。（二）考核评价1.医院应建立医院感染管理考核评价制度，定期对各科室、部门的医院感染管