护理记录制度规范

PAGE护理记录制度规范一、总则（一）目的为规范护理记录行为，确保护理记录的真实、准确、完整、及时、规范，为医疗护理工作提供可靠依据，保障患者的医疗安全，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有护理人员在护理工作过程中所涉及的护理记录相关活动。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规以及医疗卫生行业的相关标准和规范，确保护理记录符合法律要求。2.客观真实原则：护理记录应如实反映患者的病情变化、护理措施及效果等实际情况，不得虚假记录。3.准确完整原则：记录内容应准确无误，涵盖护理工作的各个环节，不得遗漏重要信息。4.及时规范原则：按照规定的时间和要求及时进行记录，记录格式、内容、签名等应符合规范。二、护理记录的内容与要求（一）入院护理记录1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、入院日期、入院诊断等。2.入院评估：对患者的生命体征、意识状态、皮肤情况、自理能力、心理状态等进行全面评估，并记录评估结果。3.护理措施：根据评估情况制定相应的护理措施，如病情观察、基础护理、安全护理等。（二）病程中护理记录1.病情观察记录详细记录患者的生命体征、症状、体征的变化情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛程度、伤口渗血渗液等。记录病情变化的时间、表现及采取的相应措施和效果。2.护理措施记录执行的各项护理操作，如给药、输液、输血、吸氧、吸痰、翻身拍背等，记录操作时间、内容、患者反应等。针对患者的病情和需求，实施的特殊护理措施，如压疮护理、管道护理、康复护理等，记录护理方法、频率及效果。3.健康教育记录对患者及家属进行的疾病知识、治疗方案、康复指导、饮食护理、心理护理等方面的健康教育内容及效果。记录患者及家属对健康教育的接受程度和反馈意见。（三）出院护理记录1.出院指导：向患者及家属提供出院后的康复指导、饮食建议、用药注意事项、复诊时间等内容。2.护理小结：总结患者住院期间的护理情况，包括护理问题、采取的护理措施及效果评价等。3.患者满意度调查：记录患者及家属对护理工作的满意度调查结果。（四）手术护理记录1.术前护理记录：记录患者术前的准备情况，如皮肤准备、胃肠道准备、心理护理等。2.术中护理记录：记录手术过程中的护理配合情况，包括患者的体位、生命体征监测、输血输液情况、器械敷料清点等。3.术后护理记录：记录术后患者的生命体征、伤口情况、引流管护理、并发症观察及护理措施等。（五）特殊检查、治疗护理记录1.检查、治疗前护理记录：记录患者的准备情况，如向患者及家属解释检查、治疗的目的、方法、注意事项等，取得患者配合。2.检查、治疗过程中护理记录：记录患者在检查、治疗过程中的反应，如有无不适、过敏反应等，以及采取的相应措施。3.检查、治疗后护理记录：记录检查、治疗后的护理措施，如观察患者的生命体征、有无并发症等，以及患者的恢复情况。（六）护理记录的书写要求1.书写规范护理记录应使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字体工整，字迹清晰，不得涂改、刮擦、挖补。采用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。每页记录右下角应签全名，签名应清晰可辨。2.时间记录护理记录中的时间应具体到年、月、日、时、分，采用24小时制。3.内容记录记录应客观、准确、简洁，重点突出，避免重复和繁琐。对患者的病情变化、护理措施及效果等应详细描述，不得使用模糊不清或不确定的语言。记录应具有连续性，前后内容应相互衔接，避免脱节。三、护理记录的审核与管理（一）审核流程1.当班护士审核：每班护理记录完成后，当班护士应首先对自己书写的记录进行审核，检查记录内容是否完整、准确、规范，发现问题及时修改。2.护士长审核：护士长应每日对本科室护理人员的护理记录进行审核，重点检查记录的真实性、准确性、完整性及护理措施的落实情况，对存在的问题及时指导护士进行整改。3.护理部审核：护理部定期对全院各科室的护理记录进行抽查审核，对审核中发现不符合要求的记录，及时反馈给科室护士长，并督促整改。（二）审核内容1.记录的完整性：检查护理记录是否涵盖了患者护理过程中的各个环节，有无遗漏重要信息。2.记录的准确性：核对记录内容与患者实际情况是否相符，数据是否准确，医学术语使用是否正确。3.记录的规范性：审查记录格式、书写字体、签名等是否符合规范要求。4.护理措施的合理性：评估护理措施是否针对患者的病情和需求制定，是否合理有效，执行情况是否记录完整。（三）问题处理1.对于审核中发现的一般性问题，如书写不规范、错别字等，审核人员应及时告知责任护士进行修改。2.对于存在疑问或不准确的记录内容，审核人员应与责任护士沟通核实，必要时可向患者或家属了解情况，确保记录真实可靠。3.对于严重不符合要求的护理记录，如虚假记录、隐瞒病情等，应按照医院相关规定进行严肃处理，并追究责任护士的责任。（四）护理记录的保管1.保管要求护理记录应妥善保管，防止丢失、损坏和篡改。纸质护理记录应存放在病历夹中，按照病历管理规定进行归档保存。电子护理记录应按照医院信息系统管理要求进行存储，定期备份，确保数据安全。2.保管期限纸质护理记录的保管期限按照国家有关病历保管规定执行，一般为不少于30年。电子护理记录应长期保存，以便随时查阅和追溯。（五）护理记录的查阅与复印1.查阅权限医疗机构内部人员因医疗护理工作需要查阅护理记录的，应按照规定办理查阅手续，经科室护士长同意后，在指定地点查阅。非医疗机构内部人员查阅护理记录的，应按照国家法律法规及医院相关规定，履行严格的审批手续，经患者本人或其授权代理人同意，并报医院相关部门批准后方可查阅。2.复印规定患者本人或其授权代理人有权复印其护理记录。复印护理记录时，应在医疗机构指定地点，由医疗机构工作人员负责复印，并加盖医疗机构证明印记。复印的护理记录应与原件一致，复印件应妥善保管。四、护理记录的质量控制与考核（一）质量控制标准1.护理记录的完整性：各项护理记录内容齐全，无遗漏重要信息。2.护理记录的准确性：记录内容与患者实际情况相符，数据准确，医学术语使用正确。3.护理记录的规范性：记录格式、书写字体、签名等符合规范要求。4.护理记录的及时性：按照规定时间及时进行记录，无拖延现象。（二）质量控制方法1.定期检查：护理部定期组织对全院各科室护理记录的质量检查，采用随机抽查的方式，对检查结果进行汇总分析，发现问题及时反馈并督促整改。2.不定期抽查：护理部及科室护士长不定期对护理记录进行抽查，及时发现和纠正存在的问题。3.病例讨论：针对护理记录中存在的典型问题或争议性问题，组织相关护理人员进行病例讨论，分析原因并提出改进措施。（三）考核指标1.护理记录合格率：考核护理记录符合质量控制标准的比例，计算公式为：护理记录合格率=（合格护理记录份数÷抽查护理记录份数）×100%。2.护理记录缺陷率：考核护理记录存在缺陷的比例，计算公式为：护理记录缺陷率=（缺陷护理记录份数÷抽查护理记录份数）×100%。（四）考核结果应用1.将护理记录质量考核结果纳入科室护理质量考核指标体系，与科室及护理人员的绩效挂钩。2.对护理记录质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。3.将护理记录质量考核结果作为护理人员晋升、评优的重要依据之一。五、培训与教育（一）培训目标1.使护理人员熟悉护理记录制度规范的内容和要求，掌握护理记录的书写方法和技巧。2.提高护理人员对护理记录重要性的认识，增强护理记录的真实性、准确性、完整性和规范性。3.培养护理人员严谨的工作态度和责任心，确保护理记录质量。（二）培训内容1.护理记录制度规范：详细讲解护理记录制度规范的各项条款，使护理人员明确护理记录的目的、适用范围、基本原则、内容与要求、审核与管理、质量控制与考核等方面的规定。2.护理记录书写规范：培训护理记录的书写格式、字体要求、签名规范、时间记录、内容记录等方面的具体规范，通过实例分析，使护理人员掌握正确的书写方法。3.医学术语与护理专业知识：加强护理人员对医学术语的学习，提高其运用医学术语准确记录病情的能力，同时培训相关护理专业知识，确保护理记录内容准确反映患者的病情和护理情况。4.法律法规与职业道德教育：学习与护理记录相关的法律法规，增强护理人员的法律意识，使其认识到护理记录的法律责任，同时加强职业道德教育，培养护理人员的职业操守。（三）培训方式1.集中培训：定期组织护理人员进行集中培训，邀请护理专家或医院管理人员进行授课，系统讲解护理记录制度规范及相关知识。2.科室培训：各科室护士长根据本科室实际情况，组织本科室护理人员进行针对性培训，结合日常工作中的实际案例，对护理记录存在的问题进行分析和讲解。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布护理记录相关的培训资料、视频等，供护理人员自主学习，同时设置在线答疑板块，及时解答护理人员在学习过程中遇到的问题。4.案例分析与讨论：选取典型的护理记录案例，组织护理人员进行分析讨论，引导护理人员发现问题、分析原因、提出改进措施，通过案例学习提高护理记录质量。（四）教育计划1.新入职护士培训：新入职护士上岗前，应进行