规范新农合管理制度

PAGE规范新农合管理制度一、总则（一）目的为了加强新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度的管理，提高新农合基金的使用效率，保障参合农民的基本医疗权益，促进农村医疗卫生事业的健康发展，根据国家相关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本管理制度。（二）适用范围本管理制度适用于本地区内所有参与新农合的农村居民、新农合经办机构、定点医疗机构以及相关监管部门。（三）基本原则1.以人为本原则：以保障参合农民的基本医疗需求为出发点和落脚点，不断提高服务质量和水平。2.公平公正原则：确保参合农民在医疗服务中享有平等的待遇，基金使用公开透明，杜绝不合理差别对待。3.收支平衡原则：合理筹集和使用新农合基金，保证基金收支平衡，略有结余，确保制度可持续发展。4.统筹协调原则：加强新农合与农村医疗卫生服务体系建设、医疗救助等相关制度的衔接与协调，形成合力。（四）管理职责1.卫生健康部门：负责新农合制度的组织实施、政策制定与调整、业务指导和监督管理。2.财政部门：负责新农合基金的财政专户管理、资金筹集与拨付、财务监督等工作。3.医保部门：承担新农合医疗保障相关职责，包括医疗费用审核结算、协议管理、信息系统建设等。4.审计部门：对新农合基金的收支、管理和使用情况进行审计监督，确保基金安全。5.定点医疗机构：严格执行新农合政策规定，规范医疗服务行为，为参合农民提供优质、合理、有效的医疗服务。6.参合农民：履行缴费义务，享有新农合规定的医疗保障权益，配合做好相关管理工作。二、参合管理（一）参合对象具有本地区农村户籍的居民，以家庭为单位自愿参加新农合。（二）参合登记1.每年定期开展参合登记工作，由村委会负责组织本村居民填写参合登记表，收集个人信息。2.村委会将参合登记表汇总后上报乡镇新农合经办机构，经办机构进行审核录入，建立参合人员信息库。（三）缴费管理1.参合费用标准根据国家和地方政策确定，原则上实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。2.个人缴费部分由村委会代收，统一上缴至乡镇新农合经办机构，经办机构及时足额缴存财政专户。3.政府资助资金由财政部门按照规定及时足额拨付到新农合基金财政专户。（四）信息变更与注销1.参合人员信息发生变更时，如姓名、性别、身份证号码、家庭住址等，应及时向乡镇新农合经办机构申请变更，经办机构审核后进行信息修改。2.参合人员因户籍迁移、死亡等原因需要注销参合资格的，由村委会上报乡镇新农合经办机构办理注销手续。三、基金管理与监督（一）基金筹集1.新农合基金按照规定的筹资渠道和标准筹集，确保资金及时、足额到位。2.财政部门应加强对新农合基金筹集工作的监督，确保基金筹集的规范性和合法性。（二）基金账户管理1.新农合基金实行财政专户管理，专款专用，收支两条线核算。2.财政专户应开设收入户和支出户，收入户只能收不能支，支出户只能支不能收。3.基金缴存、拨付等业务应严格按照财政专户管理规定办理，确保资金安全。（三）基金使用1.新农合基金主要用于参合农民的门诊补偿、住院补偿、大病保险补偿等医疗费用支出。2.制定科学合理的补偿方案，明确补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线等补偿标准，确保基金使用合理、公平、有效。3.严格控制医疗费用不合理增长，加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，防止过度医疗、分解住院等违规行为。（四）基金监督1.建立健全新农合基金监督机制，加强内部监督和外部监督。2.卫生健康、财政、医保、审计等部门应定期对新农合基金的收支、管理和使用情况进行检查和审计，发现问题及时整改。3.设立举报电话和信箱，接受社会公众对新农合基金违法违规行为的举报，对举报属实的给予奖励。4.加强对定点医疗机构的监管，建立定点医疗机构考核评价制度，对违规行为进行严肃处理，情节严重的取消定点资格。四、补偿管理（一）门诊补偿1.制定门诊统筹补偿方案，明确门诊补偿范围、补偿比例、补偿方式等。2.参合农民在定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医疗费用，按照补偿方案进行补偿。3.门诊补偿可采取按比例补偿、总额预付等方式，提高基金使用效率。（二）住院补偿1.参合农民在定点医疗机构住院发生的医疗费用，按照住院补偿方案进行补偿。2.住院补偿应设置起付线、补偿比例和封顶线，根据医疗机构级别和费用分段确定补偿标准。3.严格审核住院费用，确保补偿费用的真实性和合理性。对不符合规定的费用不予补偿，并追究相关责任。（三）大病保险补偿1.建立新农合大病保险制度，对参合农民患大病发生的高额医疗费用进行二次补偿。2.明确大病保险的补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线等标准，与新农合基本补偿制度相衔接。3.大病保险承办机构应按照合同约定，及时、准确地做好大病保险补偿工作，提高保障水平。（四）补偿结算1.定点医疗机构应及时上传参合农民的医疗费用信息，新农合经办机构进行审核结算。2.结算方式可采取实时结算、定期结算等方式，确保补偿资金及时足额支付给定点医疗机构或参合农民。3.加强对补偿结算工作的管理，严格审核结算数据，防止虚报、多报等违规行为。五、定点医疗机构管理（一）定点资格认定1.制定定点医疗机构资格认定标准，明确申请条件、审批程序等。2.符合条件的医疗机构向卫生健康部门提出申请，经审核评估合格后，确定为新农合定点医疗机构，并签订服务协议。（二）服务协议管理1.与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。2.服务协议应包括医疗服务质量、费用控制、信息系统建设、药品和医疗器械使用管理等内容。3.定期对定点医疗机构服务协议执行情况进行检查和评估，对违反协议的医疗机构进行处理。（三）医疗服务管理1.定点医疗机构应严格遵守新农合政策规定，规范医疗服务行为，合理检查、合理用药、合理治疗。2.加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，确保参合农民医疗安全。3.建立健全内部管理制度，加强对医务人员的培训和教育，提高政策知晓率和服务意识。（四）费用控制管理1.定点医疗机构应严格控制医疗费用不合理增长，制定费用控制指标，并将其纳入绩效考核内容。2.加强对药品和医疗器械采购、使用的管理监督，降低药品和耗材费用。3.规范诊疗行为，严格执行物价政策，杜绝乱收费、分解收费等违规行为。六、信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的新农合信息系统，实现参合登记、基金管理、补偿结算、监督管理等业务的信息化管理。2.信息系统应具备数据采集、存储、传输、分析等功能，确保信息的准确性、及时性和安全性。3.加强信息系统的维护和管理，定期进行系统升级和数据备份，保障系统正常运行。（二）信息安全管理1.建立信息安全管理制度，加强对新农合信息系统的安全防护，防止信息泄露、篡改等安全事件发生。2.对信息系统操作人员进行安全培训，设置不同的用户权限，严格规范操作流程。3.定期开展信息安全检查和评估，及时发现和消除安全隐患。（三）信息公开与共享1.建立新农合信息公开制度，定期向社会公开新农合政策、基金收支、补偿情况等信息，接受社会监督。2.加强与相关部门的信息共享，实现新农合与医疗救助、医保等信息的互联互通，提高管理效率和服务水平。七、监督与考核（一）监督检查1.卫生健康、财政、医保、审计等部门应定期联合开展新农合监督检查工作，对参合管理、基金管理、补偿管理、定点医疗机构管理等进行全面检查。2.监督检查可采取现场检查、资料审查、数据分析等方式，及时发现问题并督促整改。3.对发现的违法违规行为，依法依规严肃处理，追究相关单位和人员的责任。（二）绩效考核1.建立新农合绩效考核制度，对新农合经办机构