抑郁的神经生物学基础专家讲座

疼痛和抑郁：

抑郁神经生物学

第1页演讲内容情绪和躯体关联

疼痛和抑郁“共病”机理

综合性医院抑郁诊疗和治疗目标欣百达（度洛西汀）对疼痛性躯体症状疗效

第2页演讲内容情绪和躯体关联

疼痛和抑郁“共病”机理

综合性医院抑郁诊疗和治疗目标 第3页抑郁症是世界范围内造成残疾主要原因排位1990(预计)1下呼吸道感染缺血性心脏病2围产期疾病抑郁症3HIV/AIDS道路交通事故4

抑郁症脑血管疾病5腹泻性疾病慢性阻塞性肺部疾病Adaptedfrom:MurrayCJ,LopezAD.Science1996;274:740-743.第4页EvansDL,etal.JClinPsychiatry.1999;60(suppl4):40-55.EvansDL,etal.DepressAnxiety.1996;4(4):199-208.躯体疾病患者中抑郁患病率0102030405060中风帕金森病癌症心肌梗死类风湿关节炎糖尿病艾滋病%病人第5页*躯体症状包含：疲劳；失眠；月经失调；头晕；胃肠道主诉（恶心、呕吐、嗳气、便秘、腹泻);头痛;关节或肢体疼痛;背痛;腹痛;胸痛;性功效障碍/冷淡;其它.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.初诊患者(N=1,000)0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)

9(n=139)各种躯体症状可提醒抑郁0102030405060708090躯体症状数目*Prevalenceofdisorder(%)精神障碍情绪障碍第6页疼痛症状与抑郁高度相关01020304050正常状态抑郁症

(MDD)%频率肢体疼痛背痛关节痛胃肠道疼痛头痛其它疼痛OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.;60(1):39-47.N=18,980第7页OhayonMM,SchatzbergAF.ArchGenPsychiatry.;60(1):39-47.010203040506070258抑郁症状数目%WithCPPCs

c2:p<.001慢性疼痛百分比伴随抑郁症状增加第8页15个研究中心显示

抑郁症心理和躯体症状平均数目SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341(18):1329-1335.心理症状数量SantiagoRiodeJaneiro1.0GroningenParisSeattle0.5VeronaShanghaiNagasaki0.00.5躯体症状数量1.01.5Ibadan0.01.52.0BangaloreMainzBerlinManchesterAnkaraAthens第9页演讲内容情绪和躯体关联

疼痛和抑郁“共病”机理综合性医院抑郁诊疗和治疗目标

第10页边缘系统额叶皮质蓝斑核(NE起源)中缝核(5-HT起源)5-HT和NE在人类大脑中通路杏仁核海马CooperJR,etal.TheBiochemicalBasisofNeuropharmacology.8thed.NewYork:OxfordUniversityPress;.下行5-HT通路下行

NE通路第11页5-HT和NE在突触间隙水平:

健康人vs.抑郁症抑郁症健康人NE5-HT5-HT再摄取载体NE

再摄取载体TheoreticalRepresentation第12页5-HT和NE介导主要功效很多功效在一定程度上由二者共同调整：包含抑郁关键症状，如情绪和焦虑，以及疼痛第13页抑郁症:下行通路中5-HT和NE活性降低疼痛信号NE5-HT5-HTNE疼痛信号TheoreticalRepresentation第14页抑郁症状学大脑内5-HT和NE失调与抑郁高度相关。因为脊髓中5-HT和NE系统损害使得大脑可能接收放大疼痛信号。这就能够解释为何躯体症状会成为初诊抑郁患者主诉症状。Adaptedfrom: StahlSM.JClinPsychiatry.;63(5):382-383. BlierP,AbbottFV.JPsychiatryNeurosci.;26(1):37-43.VermaS,GallagherRM.IntRevPsychiatry.;12:103-114.DescendingPathway上行通路下行通路TheoreticalRepresentation第15页演讲内容情绪和躯体关联

疼痛和抑郁“共病”机理

综合性医院抑郁诊疗和治疗目标

第16页全球抑郁症诊治现况MontanoCB.JClinPsychiatry.1994;55(suppl):18-37.

AndersenSM,HarthornBH.MedCare.1989;27(9):869-886.抑郁患者没接收治疗接收治疗66%34%确诊50%未检出50%就诊于综合医院65%就诊于精神专科35%(11%)第17页抑郁发作DSM-IV-TR诊疗标准抑郁发作定义是以下症状中存在最少5项，且连续最少2周:情绪低落对几乎全部活动丧失兴趣或快感体重或食欲显著改变;失眠或睡眠过多;精神运动性迟滞或激越;疲乏或精力缺失;无价值感或罪恶感;难以集中注意力;自杀意念

症状不符合

混合发作标准(无躁狂或轻躁狂症状)症状必须造成社交、职业或日常功效其它主要领域显著烦恼或损害症状并非物质（药品或毒品滥用）或普通内科疾病直接生理效应所致症状并非离丧所致AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEdition,TextRevision(DSM-IV-TR).Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;:356.情绪低落或兴趣丧失中最少存在一项除情绪低落和兴趣丧失以外，必须含有9项所列症状中最少5项第18页“基本障碍是心境或情感改变”“绝大多数其它症状继发于情感改变”“情感障碍是主要特征”“一些患者强调躯体症状（如疼痛）多于精神症状（悲伤情绪）抑郁发作DSM-IV-TR诊疗标准第19页1.SimonGE,etal.NEnglJMed.1999;341(18):1329-1335.2.KirmayerLJ,etal.AmJPsychiatry.1993;150(5):734-741.69%躯体症状31%其它抑郁患者躯体主诉一项国际性研究显示，1146例抑郁症患者中，躯体症状是

69%

患者自诉唯一就诊原因1另一项研究显示，76%

抑郁症或焦虑症患者含有“躯体表现”(躯体主诉)2第20页慢性疼痛症状与抑郁共病百分比%伴发慢性疼痛症状不伴发抑郁百分比伴发抑郁百分比16%43%OR=4.0P<.001N=18,908OhayonMM,SchatzberyAF.ArchGenPsychiatry.;60(1):39-47第21页KirmayerLJetal.AmJPsychiatry.1993;150:734-741.医生对抑郁/焦虑障碍诊疗率抑郁躯体症状:

降低抑郁诊疗率77%22%0102030405060708090100心理症状为主诉躯体症状为主诉第22页对临床医生提议希望神经科医生碰到以疼痛为主诉患者，屡次检验没有发觉明确器质性病因，要注意一下患者情绪症状临床医生会发觉很多抑郁患者都伴有各种疼痛性躯体症状选择适当患者，给予最恰当治疗第23页抑郁症：治疗阶段KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(suppl):28-34.

无症状有效缓解12周4-9月1年以上症状综合征复燃痊愈复发维持期巩固期急性期治疗阶段XXX第24页正常人群，完全没有抑郁边缘抑郁轻度抑郁中度抑郁重度抑郁难治性抑郁FavaM,etal.JClinPsychiatry;65:521-530

疼痛性躯体症状与抑郁严重程度疼痛严重程度与抑郁严重程度成正相关第25页FavaM,etal.JClinPsychiatry;65:521-530.改进躯体疼痛，与更高临床治愈率相关临床治愈定义为HAM-D17

总分7VAS疼痛分数衡量疼痛性躯体症状改进躯体疼痛改进≥50%（n=77）躯体疼痛改进<50%（n=49）临床治愈患者%（9周研究）第26页无残留症状临床治愈患者

可降低抑郁症复发风险在取得临床治愈抑郁患者中(采取研究用诊疗标准评定)

伴残留症状者，其复发速度是无症状缓解者3倍

伴残留症状者，其复发百分比是无症状缓解者3倍JuddLL,etal.JAffectDisord1998;50:97-108.第27页躯体症状是妨碍取得临床治愈

主要障碍之一

抑郁症残留症状中，94%是躯体症状注：用HAM-D17第13项(躯体症状/全身症状)来评定躯体症状AdaptedfromPaykelES,etal.PsycholMed.1995;25(6):1171-1180第28页疼痛性躯体症状对SSRIs治疗反应最差ARTIST=ARandomizedTrialInvestigatingSSRITreatment主动情绪抑郁情绪ARTIST研究显示：抑郁情绪障碍和躯体症状对SSRI类抗抑郁药品反应不一样，伴疼痛性躯体症状患者对治疗反应最差！Datafrom:GrecoT,etal.JGenInternMed.;19(8):813-818第29页HAM-D17

总分157抑郁有效：比基线HAM-D17分值降低50% 或HAMD-17≤15临床治愈：HAM-D17≤7，症状消失HAM-D17

评分

(可能最高分=52)NierenbergAA,WrightEC.JClinPsychiatry.1999;60(suppl22):7-11抑郁症诊疗和治疗进展抑郁症治疗目标已经从有效提升到临床治愈第30页临床治愈=改进社会和躯体功效DoraiswamyPM,etal.AmJGeriatrPs