2025年疼痛管理服务合同

2025年疼痛管理服务合同合同编号：[合同编号]甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]法定代表人/负责人：[姓名]统一社会信用代码：[代码]地址：[地址]联系电话：[电话]电子邮箱：[邮箱]乙方（接受服务方）：[患者姓名]身份证号码：[身份证号码]住址：[住址]联系电话：[电话]根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及其他相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受疼痛管理服务事宜，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供疼痛管理相关医疗服务，具体服务项目包括但不限于：(1)疼痛病情的评估、诊断；(2)药物治疗，包括口服、肌肉注射、静脉注射、神经阻滞注射等方式；(3)物理治疗，如理疗、热疗、冷疗、电疗等；(4)神经阻滞技术操作；(5)介入治疗，如射频消融、脊髓电刺激等（如适用）；(6)康复指导与运动疗法；(7)心理干预与咨询（如适用）；(8)与疼痛管理相关的其他必要诊疗和护理服务。1.2服务期限自[起始日期]起至[终止日期]止，或根据乙方病情需要及双方约定确定，直至治疗目标达成或合同解除。具体服务次数或总时长以双方协商或甲方治疗计划为准。1.3服务方式以[门诊服务/住院服务/日间诊疗/其他方式]进行。1.4甲方提供的服务应遵循国家及地方相关诊疗指南、临床路径和医疗规范。第二条服务费用与支付2.1服务收费标准：(1)乙方同意按照甲方公示的收费标准支付服务费用。具体项目及单价如下（或：具体费用以甲方出具的收费清单为准）：[列明主要服务项目及对应价格，或说明以清单为准](2)上述费用可能包含检查费、药费、治疗材料费、麻醉费等，具体包含范围以甲方告知为准。(3)考虑到本合同签订及履行期间可能适用的医保政策，双方确认[选择：医保政策适用以双方结算时当地政策为准/或：部分服务项目纳入医保范围，具体报销比例及政策以甲方解释及最终医保结算为准]。2.2费用支付：(1)乙方应在[支付时间节点，如：每次服务前/治疗期间/治疗结束后]向甲方支付相应服务费用。(2)支付方式包括[现金/支票/银行卡/医保结算/商业保险结算等]。(3)涉及医保或商业保险报销的，乙方需配合甲方完成相关报销申请手续。未报销或报销不足部分，由乙方另行支付给甲方。(4)甲方应向乙方提供合法有效的收费凭证。第三条双方权利与义务3.1甲方权利与义务：(1)甲方有权按照合同约定为乙方提供疼痛管理服务。(2)甲方有义务对乙方进行详细的疼痛评估、诊断，并制定个性化的治疗方案。(3)甲方有义务确保其医务人员具备相应的执业资格，并按照规范流程进行操作，保障乙方的医疗安全。(4)甲方有义务就治疗方案、风险、费用等事项充分告知乙方，并取得乙方的有效知情同意。(5)甲方有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息秘密，未经乙方同意不得泄露。(6)甲方有义务为乙方提供与疼痛管理相关的必要医疗文书副本。(7)甲方应提供整洁、安全的就诊环境。3.2乙方权利与义务：(1)乙方有权获得符合标准的疼痛管理服务。(2)乙方有权了解自身的病情、诊断、治疗方案、预期效果、潜在风险及替代方案。(3)乙方有权要求甲方对其提出的疑问进行合理解释。(4)乙方有义务如实地向甲方陈述病情、病史、过敏史、正在使用的药物（包括处方药和非处方药）以及其他可能影响治疗的信息，不得隐瞒或提供虚假信息。(5)乙方有义务遵守甲方的各项规章制度，包括但不限于就诊秩序、院感控制要求等。(6)乙方有义务积极配合甲方进行各项检查、治疗和康复活动。(7)乙方有义务按时足额支付按照本合同约定应承担的服务费用。(8)乙方应配合甲方进行必要的随访、复查和疗效评估。第四条知情同意4.1甲方必须就拟为乙方提供的疼痛管理服务方案，包括诊断、治疗方式、预期效果、可能发生的风险、替代方案、费用、隐私保护等信息，以清晰、易懂的方式告知乙方或其授权代理人。4.2乙方或其授权代理人应仔细阅读并充分理解上述告知内容。在完全理解并自愿的情况下，应在《知情同意书》（或相关同意文件）上签署姓名并注明日期，表示同意接受甲方提供的疼痛管理服务及可能伴随的风险。4.3对于涉及重大风险、特殊检查或治疗操作（如：[具体列举高风险项目]），乙方或其授权代理人需另行签署补充知情同意书。第五条医疗安全与风险5.1甲方承诺其提供的医疗服务将在合法合规的前提下进行，但医疗行为存在固有风险，包括但不限于感染、出血、疼痛加剧、神经损伤、血管损伤、麻醉意外、药物不良反应、治疗无效或效果不理想等。5.2甲方将采取一切合理的措施保障乙方的医疗安全，但无法完全排除意外事件的发生。5.3如在服务过程中发生医疗意外或突发状况，甲方应立即采取抢救措施，并告知乙方或其家属。双方应根据实际情况协商处理。5.4双方同意，对于因乙方自身健康状况特殊、不可预见因素或遵从医嘱情况下发生的意外后果，甲方在已尽到合理注意和诊疗义务的前提下，可依法免除或部分免除责任。具体免责情形及范围以法律法规规定及双方约定为准。甲乙双方应在合同签订前充分理解并确认此条款。第六条隐私保护6.1甲方承诺对乙方在诊疗过程中提供的个人信息、健康隐私、病历资料等负有严格的保密义务。未经乙方本人书面同意或法律规定，甲方不得向任何第三方泄露上述信息。6.2甲方因法定义务或合同约定向相关政府部门、医保机构、保险公司等提供信息时，将依法依规进行，并尽可能对非必要信息进行脱敏处理。6.3乙方亦有义务保护甲方的商业秘密和医疗信息。第七条合同的变更、解除与终止7.1经甲乙双方协商一致，可以书面形式变更本合同的内容。7.2发生下列情况之一，守约方有权解除本合同：(1)一方严重违反本合同约定，经守约方书面催告后[天数]日内仍未纠正的；(2)甲方未能履行主要合同义务，导致乙方治疗目标无法实现的；(3)乙方提供虚假信息，导致甲方无法正常开展诊疗或造成甲方损失的；(4)乙方患有传染性疾病或其他不宜继续接受服务的疾病，经甲方书面告知后拒绝配合处理的；(5)法律法规规定的其他可以解除合同的情形。7.3乙方因病情变化无需继续治疗，或治疗目标已达成，或因其他原因决定停止治疗的，可提前[天数]日书面通知甲方解除本合同。7.4合同终止或解除后，双方应结清所有未付费用。甲方应向乙方返还属于乙方的物品（如有）。甲方应提供最终的治疗总结或相关医疗文书副本（如适用）。第八条违约责任8.1若甲方未能按合同约定提供服务，或服务质量不符合标准，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。8.2若甲方违反保密义务，泄露乙方隐私信息，应承担相应的法律责任和经济赔偿。8.3若乙方未按时足额支付服务费用，甲方有权要求乙方支付逾期费用（如：每日按应付未付金额的[百分比]计算滞纳金），并有权采取必要的措施直至费用结清。8.4若乙方违反告知义务或知情同意要求，造成自身损害或给甲方造成损失的，应自行承担相应责任。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向[选择：甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼/或：按照合同中约定的仲裁机构进行仲裁]。第十条法律适用与不可抗力10.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2因不可抗力（指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、战争、政府行为等）导致本合同无法履行或部分无法履行的，遭遇不可抗力的一方不承担违约责任，但应及时通知对方，并提供相关证明。双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否解除合同或部分免除责任。第十一条其他11.1本合同未尽事宜，由甲乙双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。11.2本合同所附的《知情同意书》（及相关同意文件）是本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等法律效