子宫肌瘤合并腹部包块个案护理

子宫肌瘤合并腹部包块个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为教师，医保类型为城镇职工医保。因“发现子宫肌瘤5年，腹胀伴下腹痛1月，触及腹部包块3天”于2025年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族性遗传病史，月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经为2025年X月X日。（二）主诉与现病史患者5年前常规体检行妇科B超检查时发现子宫肌瘤，大小约2.1cm×1.8cm，无腹胀、腹痛、月经异常等不适，遵医嘱定期复查（每6个月1次），肌瘤体积缓慢增长，2024年X月复查时肌瘤大小约4.5cm×3.8cm。1月前无明显诱因出现下腹部持续性隐痛，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解，伴腹胀，进食后腹胀明显，无恶心、呕吐、腹泻，无阴道异常出血、分泌物增多，未予特殊处理。3天前洗澡时患者自行触及下腹部一质硬包块，约拳头大小，活动度差，无明显压痛，为明确诊断来院就诊，门诊以“子宫肌瘤、腹部包块性质待查”收入妇科病房。（三）身体评估入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²（正常范围）。一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：下腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；于脐下3指处可触及一约8.5cm×7.2cm大小包块，质硬，边界清晰，活动度差，轻压痛，无反跳痛；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。妇科专科检查：外阴：已婚已产式，发育正常，无红肿、溃疡。阴道：通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味。宫颈：光滑，无糜烂、息肉，宫颈举痛阴性，后穹窿无触痛。子宫：中位，增大如孕14周大小，质硬，表面凹凸不平，可触及多个结节样突起，其中右侧壁一结节突出明显，大小约9.0cm×7.5cm，与腹部触及包块位置相符，活动度差，轻压痛。双侧附件区：未触及明显包块，无压痛。（四）辅助检查妇科B超（2025年X月X日，门诊）：子宫前位，大小约11.5cm×10.2cm×8.8cm，肌层回声不均匀，右侧壁探及一低回声结节，大小约9.2cm×7.6cm，边界清，内部回声均匀，CDFI示结节周边可见少量星点状血流信号；下腹部包块超声示：包块与子宫右侧壁结节相连，包膜完整，内回声均匀，考虑子宫肌瘤（浆膜下型）突向腹腔形成。实验室检查（2025年X月X日，入院当日）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（参考值50-70%），血红蛋白115g/L（参考值110-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-）；生化全套：谷丙转氨酶28U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值8-40U/L），血肌酐65μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间14秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L）。肿瘤标志物（2025年X月X日，入院当日）：CA12525U/ml（参考值0-35U/ml），CA19918U/ml（参考值0-37U/ml），CEA2.1ng/ml（参考值0-5ng/ml），AFP1.8ng/ml（参考值0-20ng/ml），均在正常范围。其他检查：心电图（2025年X月X日）：窦性心律，心率80次/分，心电图正常；胸部X线片（2025年X月X日）：双肺野清晰，未见明显实变影，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与子宫肌瘤压迫周围组织、腹部包块牵拉腹膜有关诊断依据：患者主诉下腹部隐痛1月，活动后加重，休息后稍缓解，入院时疼痛视觉模拟评分（VAS）为4分；腹部查体示下腹部包块轻压痛，妇科检查示子宫右侧壁结节轻压痛。（二）焦虑：与担心腹部包块性质（是否为恶性肿瘤）、手术效果及术后恢复有关诊断依据：患者入院后频繁向医护人员询问“包块是不是癌症”“手术会不会有风险”“术后能不能恢复正常工作”，夜间入睡困难（需30-60分钟才能入睡），焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑，正常参考值＜50分）。（三）知识缺乏：与缺乏子宫肌瘤合并腹部包块的疾病知识、手术相关知识及术后护理知识有关诊断依据：患者对疾病认知不足，询问“子宫肌瘤为什么会突然长大”“腹部包块和子宫肌瘤是不是一回事”；对拟行的“腹腔镜下子宫肌瘤剔除术+腹部包块切除术”流程不了解，追问“手术要做多久”“肚子上要开多大的口子”；对术后护理要点不清楚，提问“术后多久能吃饭”“术后能不能下床走路”。（四）潜在并发症：出血、感染、手术切口愈合不良诊断依据：患者拟行手术治疗，手术操作可能损伤血管导致出血；手术为有创操作，且腹部存在包块，可能增加感染风险；患者腹部包块较大，手术切口虽为腹腔镜微创切口，但仍存在愈合不良可能（如患者术后活动不当、营养不足等）。（五）舒适改变：腹胀：与腹部包块占位、胃肠蠕动受影响有关诊断依据：患者主诉腹胀1月，进食后腹胀明显；腹部查体示下腹部膨隆，患者自述活动时因腹胀感存在明显不适。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛”的护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者下腹部疼痛VAS评分降至3分以下，能清晰表述疼痛缓解的方法。长期目标（住院期间）：患者疼痛得到持续控制，VAS评分维持在0-2分，无剧烈疼痛发作，不影响睡眠及日常活动。护理计划：采用非药物干预（舒适体位、放松训练、局部热敷）与药物干预结合的方式缓解疼痛；定时评估疼痛程度，记录疼痛变化及干预效果；观察药物不良反应。（二）针对“焦虑”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能主动向医护人员诉说内心担忧，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟内。长期目标（术前1天）：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分＜45分，能积极配合术前准备，对手术及术后恢复有合理预期。护理计划：建立良好护患关系，耐心解答患者疑问；通过案例分享、医生沟通等方式增强患者信心；指导放松训练，改善睡眠质量。（三）针对“知识缺乏”的护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能正确说出子宫肌瘤合并腹部包块的常见原因、拟行手术的基本流程（如腹腔镜手术的切口数量、手术时间）。长期目标（术前1天）：患者能完整复述术后饮食、活动、伤口护理的要点，知晓术后可能出现的不适（如轻微腹痛、阴道少量出血）及应对方法。护理计划：采用“口头讲解+图文手册”的方式分阶段宣教（疾病知识、手术知识、术后护理知识）；通过提问、情景模拟等方式评估宣教效果；针对薄弱环节强化指导。（四）针对“潜在并发症”的护理计划与目标短期目标（术前至术后24小时）：患者生命体征平稳（体温36-37.5℃，脉搏60-100次/分，血压90-140/60-90mmHg），无明显出血迹象（阴道出血＜50ml/24h，伤口渗血＜10ml/24h），无感染征象（白细胞及中性粒细胞比例正常）。长期目标（住院期间）：患者无出血、感染、手术切口愈合不良等并发症发生，术后顺利康复。护理计划：术前完善凝血功能、感染指标检查；术后密切监测生命体征、出血及感染征象；遵医嘱使用止血、抗感染药物；加强伤口护理，指导患者正确保护伤口。（五）针对“舒适改变（腹胀）”的护理计划与目标短期目标（入院48小时内）：患者腹胀症状有所缓解，自述腹部不适感减轻，能正常进食少量流质饮食。长期目标（术后7天内）：患者腹胀完全缓解，腹部平坦，无进食后不适，胃肠功能恢复正常（肛门排气、排便正常）。护理计划：指导患者调整饮食（少食多餐、避免产气食物）；协助腹部按摩，促进胃肠蠕动；术后早期活动，加速胃肠功能恢复。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预疼痛护理干预非药物干预：入院当日协助患者采取半坐卧位，减轻腹部包块对腹膜的牵拉；指导患者进行腹式呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次（早、中、晚），训练时陪伴在旁，纠正呼吸节奏；使用40-45℃温水袋热敷下腹部，每次20分钟，每日2次，热敷前用毛巾包裹温水袋，防止烫伤，热敷期间每5分钟巡视1次，观察皮肤情况。药物干预：入院时患者疼痛VAS评分4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟、1小时、2小时分别评估疼痛VAS评分，记录为3分、2分、2分；观察患者有无胃肠道不适，患者自述无恶心、胃痛等反应。后续每日定时（8:00、16:00、24:00）评估疼痛，VAS评分维持在2分左右，未追加止痛药物。焦虑护理干预护患沟通：每日早晚各与患者沟通1次，每次15-20分钟，耐心倾听患者对“包块性质”“手术风险”的担忧，用通俗语言解释检查结果（如“肿瘤标志物正常，B超显示包块边界清，考虑良性肌瘤，不是癌症”）；向患者介绍主刀医生（具有20年妇科腹腔镜手术经验，同类手术成功率＞95%），并协助患者与医生进行1次单独沟通，解答手术细节疑问。信心建立：分享科室同类手术康复案例（隐去患者隐私信息），如“上个月有位和您情况相似的患者，术后5天就出院了，现在已经恢复正常工作”；展示腹腔镜手术切口图片，说明“切口只有0.5-1cm，愈合后疤痕不明显”，减轻患者对手术的恐惧。放松与睡眠指导：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每次10分钟，每日2次（午间、睡前）；睡前协助患者拉上窗帘、调暗灯光，播放轻柔音乐，患者夜间入睡时间从入院时的60分钟缩短至20分钟，入院第3天SAS评分降至46分。知识宣教干预疾病知识宣教（入院当日）：用图文手册向患者讲解“子宫肌瘤是女性常见良性肿瘤，与雌激素水平相关，您的包块是肌瘤浆膜下生长突向腹腔形成，并非独立肿瘤，目前检查未提示恶性”，解答“肌瘤突然长大”的疑问（可能与近期情绪波动、雌激素轻微波动有关），患者能正确复述疾病相关要点。手术知识宣教（入院第2天）：讲解腹腔镜手术流程：“手术需在腹部做3个小切口（肚脐1个1cm切口，下腹部2个0.5cm切口），插入器械操作，全麻下进行，手术时间约1.5-2小时，术后切口无需拆线，1周左右愈合”；演示手术体位（膀胱截石位），告知患者术前需留置导尿管，术后6小时可拔除，患者能清晰描述手术基本流程。术后护理知识宣教（入院第3天）：分模块讲解：①饮食：“术后6小时进米汤，排气后吃粥、面条，逐渐过渡到鸡蛋、鱼肉等高蛋白食物”；②活动：“术后6小时翻身，24小时下床活动”；③伤口护理：“保持伤口干燥，若有渗液及时告知护士”；④不适应对：“术后轻微腹痛、阴道少量出血是正常的，若疼痛加剧或出血增多需及时说”。通过提问评估，患者能完整复述85%以上要点，对“术后多久能出院”的疑问，明确告知“若恢复顺利，术后5-7天可出院”。腹胀护理干预饮食指导：建议患者少食多餐，每日5-6餐，避免豆类、红薯、牛奶等产气食物；选择清淡、易消化食物（如粥、软饭、蒸蛋），患者严格遵循饮食建议，腹胀症状有所缓解。腹部按摩：每日协助患者进行腹部顺时针按摩，每次10分钟，每日3次（餐后1小时），按摩力度适中，患者自述按摩后腹胀感减轻。环境与体位：保持病室安静、整洁，温度22-24℃，湿度50-60%；协助患者定时变换体位（每2小时1次），避免长时间平卧，促进胃肠蠕动，入院48小时后患者腹胀明显缓解，能正常进食半流质饮食。术前准备干预术前1天协助患者完成皮肤准备（腹部、会阴部备皮）、肠道准备（口服聚乙二醇电解质散清洁肠道，分2次服用，首次1000ml，2小时后再服1000ml，患者顺利排便至清水样）；告知患者术前8小时禁食、4小时禁饮，术前晚保证充足睡眠（必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服助眠）。术前30分钟协助患者更换手术服，佩戴腕带，留置外周静脉通路（18G静脉留置针，选择右侧前臂贵要静脉），遵医嘱给予头孢曲松钠2g静脉滴注（术前预防感染），无过敏反应；护送患者至手术室，与手术室护士核对患者信息、手术名称，完成交接。（二）术中护理配合患者入手术室后，协助其取膀胱截石位，妥善固定肢体，避免压迫神经；建立中心静脉通路（右侧颈内静脉），连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度、体温，术中生命体征平稳（心率75-85次/分，血压110-125/70-80mmHg，血氧饱和度99-100%，体温36.2-36.8℃）。配合麻醉医生进行全麻诱导，气管插管后固定导管，维持麻醉深度；严格执行无菌操作，协助手术医生进行腹腔镜穿刺（脐部1cm切口置入腹腔镜，下腹部2个0.5cm切口置入操作器械），传递手术器械（如肌瘤剔除器、止血钳），及时清理手术区域血迹。术中密切观察手术进展，监测出血量（通过吸引器计量+纱布称重，总出血量约80ml），遵医嘱给予氨甲环酸注射液1g静脉滴注止血；使用加温毯维持患者体温，避免低体温；手术历时1小时40分钟，顺利完成子宫肌瘤剔除（剔除肌瘤大小约9.5cm×7.8cm）及腹部包块切除（包块与肌瘤相连，病理标本送冰冻切片检查，结果提示良性肌瘤组织）。手术结束后，协助医生关闭切口，粘贴无菌敷料，擦净患者皮肤血迹，更换干净手术服；拔除气管导管，待患者意识清醒后，护送回病房，与病房护士交接术中情况（出血量、用药、病理结果）、生命体征及注意事项（观察伤口渗血、监测生命体征）。（三）术后护理干预生命体征与病情监测术后6小时内每30分钟监测1次体温、脉搏、呼吸、血压，记录为：体温36.9-37.2℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg；6-24小时每1小时监测1次，24小时后每4小时监测1次，均在正常范围。观察患者意识状态（术后1小时意识完全清醒）、面色（红润，无苍白）、皮肤温度（正常）；观察阴道出血量（术后24小时内约25ml，为淡红色血性分泌物）、手术切口渗血情况（3个切口均无明显渗血，仅脐部切口有少量淡红色渗液，术后第1天更换敷料后无渗液）。伤口护理术后每日更换切口敷料1次，更换前洗手、戴无菌手套，观察切口有无红肿、压痛、渗液，用0.5%聚维酮碘溶液消毒切口周围皮肤（直径5cm范围），粘贴无菌透明敷料。术后第1天，脐部切口有少量淡红色渗液，消毒后更换敷料；术后第3天，切口愈合良好，无红肿、压痛，敷料干燥；术后第5天，下腹部2个0.5cm切口敷料可拆除，脐部1cm切口仍覆盖敷料，无异常。引流管护理（腹腔引流管）术后留置腹腔引流管1根（经右侧下腹部切口引出），妥善固定引流管（固定于床旁，高度低于切口平面10-15cm），避免扭曲、受压、脱落；每日观察引流液颜色、性质、量，记录为：术后第1天淡红色血性液体50ml，术后第2天淡黄色清亮液体20ml，术后第3天淡黄色液体8ml。每日用生理盐水20ml冲洗引流管1次，保持通畅；术后第3天，引流液量＜10ml，遵医嘱拔除引流管，拔除后按压穿刺点5分钟，无出血，覆盖无菌敷料，告知患者避免剧烈活动，观察穿刺点有无渗液。疼痛护理术后患者主诉切口疼痛，VAS评分3分，给予非药物干预：协助取半坐卧位（减轻切口张力），指导腹式呼吸放松训练（每次10分钟，每2小时1次）；告知患者可按需使用静脉镇痛泵（芬太尼注射液，持续输注2ml/h，单次按压追加0.5ml），患者术后6小时内按压2次，疼痛VAS评分降至1分。术后24小时内若疼痛VAS评分＞3分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，患者未需额外使用；术后48小时后，患者无明显疼痛，VAS评分0-1分，停用镇痛泵。饮食与胃肠功能护理术后6小时协助患者进米汤、藕粉等流质饮食，观察有无恶心、呕吐（患者无不适）；术后第1天，患者肛门排气（术后30小时排气），改为半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋），指导患者少量多餐，每日5-6餐；术后第2天，过渡到普通饮食，推荐高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）食物（如清蒸鱼、炒青菜、苹果），避免辛辣、油腻食物（如辣椒、油炸食品）。术后每日询问患者排便情况（术后第2天排便1次，为黄色软便），指导患者多饮水（每日1500-2000ml），预防便秘；患者食欲良好，消化正常，无腹胀、腹泻。活动与并发症预防护理活动指导：术后6小时协助患者翻身（每2小时1次），指导进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10分钟，每日4次）；术后12小时协助患者在床上坐起，活动下肢（膝关节屈伸、髋关节旋转）；术后24小时协助患者下床站立，逐渐行走（首次行走5分钟，每日3次）；术后第3天，患者可自主行走15-20分钟，每日3次，无头晕、乏力等不适。出血预防：遵医嘱术后24小时内给予氨甲环酸注射液1g静脉滴注，每日1次；观察阴道出血量（术后2-3天约15-20ml/24h，术后4天减少至5ml以下），若出血量增多，及时告知医生；指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增加导致出血。感染预防：保持外阴清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液擦洗外阴2次，勤换卫生垫（每日3-4次）；遵医嘱术后给予头孢曲松钠2g静脉滴注，每日1次，共3天，无过敏反应；监测体温（术后无发热）、血常规（术后第3天复查血常规：白细胞5.9×10⁹/L，中性粒细胞比例58%，均正常），无感染迹象。下肢深静脉血栓预防：术后穿医用弹力袜（膝下型），促进下肢血液循环；协助患者按摩下肢肌肉（每次15分钟，每日2次）；指导患者进行下肢主动活动（如膝关节屈伸、踝泵运动），患者术后无下肢肿胀、疼痛，术后第5天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓。康复指导与出院准备术后第5天，患者病情稳定，切口愈合良好，无并发症，医生评估后准予出院。出院前进行全面康复指导：①休息与活动：术后1个月内避免重体力劳动（如提重物＞5kg）、剧烈运动（如跑步、跳跃），可进行轻度活动（如散步、家务）；术后3个月内避免性生活、盆浴，可淋浴。②饮食：继续保持高蛋白、高维生素饮食，避免辛辣刺激食物，多吃新鲜蔬菜、水果，预防便秘。③伤口护理：脐部切口敷料术后7天可拆除，拆除后保持伤口干燥，若出现红肿、渗液、疼痛加剧，及时就诊。④复查：术后1个月、3个月、6个月到院复查（妇科B超、妇科检查、血常规），若出现阴道出血增多（＞月经量）、腹痛剧烈、发热（＞38℃）等情况，随时就诊。为患者发放出院指导卡片（包含复查时间、注意事项、科室咨询电话），告知患者病理检查最终结果（良性子宫肌瘤组织），减轻其顾虑；协助患者办理出院手续，告知出院后用药（如口服头孢呋辛酯片0.25g，每日2次，共3天，预防感染），叮嘱按时服药，无漏服。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院期间，通过系统的护理干预，各项护理目标均顺利达成：疼痛得到有效控制（VAS评分从4分降至0-2分），焦虑情绪明显缓解（SAS评分从58分降至42分），掌握了疾病及手术相关知识，术后无出血、感染、切口愈合不良等并发症，术后7天顺利出院。出院时患者及家属对护理工作满意度较高，自述“护士讲解详细，照顾周到，对恢复很有信心”。（二）护理过程中的不足术后早期活动指导不够细致：患者术后24小时下床活动时，因担心切口疼痛，活动量不足（仅行走3分钟），导致肛门排气时间较预期延迟（预期24小时内，实际30小时）。分析原因：术前对术后活动的重要性强调不足，术后活动指导缺乏个性化计划，未充分考虑患者对疼痛的担忧。出院指导的深度与广度不足：患者出院时虽能复述复查时间及基本注意事项，但对“术后月经恢复时间”“肌瘤复发的预防措施”等问题仍存在疑问，说明出院指导中对术后远期康复要点覆盖不全；未针对患者职业（教师）给出具体的复工时间建议（如“术后多久能站着讲课”），指导缺乏针对性。疼痛评估的主观性较强：术后疼痛评估主要依赖患者主观表述的VAS评分，未结合客观指标（如面部表情、肢体活动）综合评估，对于术后早期可能存在的“疼痛表述不准确”情况（如患者因担心麻烦护士而隐瞒疼痛），评估不够全面。（三）护理改进措施优化术后早期活动计划制定“阶梯式术后活动时间表”：术后6小时翻身（每2小时1次）→术后12小时床上坐起+下肢活动（每次10分钟，每日3次）→术后18小时床边站立（每次3-5分钟，每日2次）→术后24小时行走（每次5-10分钟，每日3次）→术后48小时行走（每次15-20分钟，每日3次），明确每个阶段的活动内容、时间及频率。术前强化活动重要性宣教：通过图文、视频等方式向患者展示“早期活动促进胃肠功能恢复、预防血栓”的机制，告知“适当活动不会加重切口疼痛，反而有助于恢复”；术后活动前可根据患者疼痛情况，提前30分钟给予少量镇痛药物（如布洛芬缓释胶囊），减轻活动时疼痛顾虑。建立活动监督与鼓励机制：责任护士每班次记录患者活动完成情况，对完成良好的患者给予鼓励（如“今天活动量达标，恢复得很好”），对活动不足的患者分析原因，针对性解决（如调整活动时间、协助