椎体骨软骨病合并脊柱后凸个案护理

椎体骨软骨病合并脊柱后凸个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者姓名：张某，性别：男，年龄：15岁，民族：汉族，籍贯：河北省石家庄市，入院时间：2025年3月10日，入院科室：骨科，住院号：20250310008，诊断：椎体骨软骨病（T10-L2）合并脊柱后凸畸形。患者系“发现脊柱后凸畸形5年，加重伴腰背疼痛3月”入院。患者5年前无明显诱因被家属发现脊柱向后凸起，当时无腰背疼痛、活动受限等不适，未予重视及系统治疗。3月前患者出现腰背疼痛，活动后加重，休息后可部分缓解，疼痛VAS评分4-5分，伴久坐、久站后乏力，无下肢麻木、无力，无大小便功能障碍。为求进一步诊治来我院，门诊行脊柱全长X线片检查提示：T10-L2椎体楔形变，脊柱后凸Cobb角约35°，门诊以“椎体骨软骨病合并脊柱后凸”收入院。（二）现病史患者近3月来腰背疼痛症状逐渐加重，夜间休息时偶有痛醒，影响睡眠质量。日常活动如弯腰、转身时疼痛明显，行走距离超过500米即感腰背酸胀不适。发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠质量欠佳（每晚睡眠约6小时），大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（四）个人史与家族史个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿基本一致，无特殊不良生活习惯，在校学生，学习成绩中等，久坐时间较长（每日约6-8小时）。家族史：父母体健，否认家族中有类似脊柱疾病患者，否认遗传性疾病史。（五）体格检查1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重52kg，身高165cm。2.一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。3.脊柱专科检查：脊柱生理曲度异常，T10-L2节段可见明显后凸畸形，局部皮肤无红肿、压痛，叩击痛（+）。脊柱活动度：前屈30°（受限），后伸10°（受限），左侧屈20°，右侧屈20°，左右旋转各30°。双下肢感觉、运动功能正常，肌力V级，肌张力正常，膝反射、跟腱反射对称引出，Babinski征阴性，Kernig征阴性。（六）辅助检查1.脊柱全长X线片（2025年3月8日，门诊）：T10-L2椎体呈楔形变，椎体前缘高度丢失约1/3-1/2，椎体终板毛糙，椎间隙未见明显狭窄，脊柱后凸Cobb角测量为35°（T10上终板与L2下终板连线的垂线夹角）。2.胸椎MRI（2025年3月9日，门诊）：T10-L2椎体骨髓信号异常，T1WI呈低信号，T2WI及压脂像呈高信号，提示椎体骨髓水肿；相应节段脊髓未见明显受压、变性，椎管无狭窄，黄韧带无增厚。3.腰椎CT（2025年3月9日，门诊）：T10-L2椎体骨质密度不均匀，可见多发小囊状低密度影，椎体前缘骨皮质欠连续，未见明显骨质破坏及钙化影。4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；血沉：15mm/h（正常范围0-20mm/h）；C反应蛋白：8mg/L（正常范围0-10mg/L）；血钙：2.3mmol/L（正常范围2.2-2.7mmol/L）；血磷：1.2mmol/L（正常范围0.96-1.62mmol/L）；碱性磷酸酶：180U/L（正常范围40-150U/L，轻度升高）；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与椎体骨软骨病导致脊柱生物力学改变、椎体楔形变及骨髓水肿有关患者存在腰背疼痛症状，VAS评分4-5分，活动后加重，休息后部分缓解，夜间偶有痛醒，影响睡眠质量，符合慢性疼痛的护理诊断依据。（二）躯体活动障碍：与脊柱后凸畸形、疼痛限制活动及肌肉力量减弱有关患者脊柱活动度受限，前屈30°、后伸10°，行走距离超过500米即感腰背酸胀不适，日常弯腰、转身等活动受限，存在躯体活动障碍。（三）自我形象紊乱：与脊柱后凸畸形导致身体外观改变有关患者为15岁青少年，处于青春期，对自身形象较为关注，脊柱后凸畸形导致身体外观异常，易产生自卑心理，存在自我形象紊乱的风险。（四）知识缺乏：与患者及家属对椎体骨软骨病的病因、治疗方案、康复训练及预后了解不足有关患者及家属入院前未接受系统的疾病知识教育，对疾病的发生发展、治疗方法、如何进行康复训练及日常生活注意事项缺乏了解，存在知识缺乏的问题。（五）潜在并发症：压疮、深静脉血栓形成、脊柱畸形加重患者因疼痛及活动受限，可能出现长期卧床或活动减少的情况，易导致局部皮肤受压引发压疮；下肢活动减少可导致血液循环减慢，增加深静脉血栓形成的风险；若未及时采取有效的干预措施，脊柱后凸畸形可能进一步加重，影响脊柱功能。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.计划：采用药物止痛、物理止痛、体位护理及心理干预相结合的方式缓解患者疼痛。2.目标：入院1周内患者腰背疼痛VAS评分降至3分以下，夜间睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时，活动时疼痛明显减轻。（二）躯体活动障碍护理计划与目标1.计划：根据患者病情制定个性化的康复训练计划，指导患者进行脊柱功能锻炼、核心肌群训练，协助患者进行日常活动，提供必要的辅助器具。2.目标：住院期间患者脊柱活动度逐渐改善，前屈达到45°，后伸达到15°，行走距离可达到1000米以上，能够独立完成日常活动如穿衣、洗漱、进食等。（三）自我形象紊乱护理计划与目标1.计划：与患者建立良好的护患关系，加强心理沟通，鼓励患者表达内心感受，向患者及家属讲解疾病治疗效果及预后，帮助患者接受自身形象改变，树立自信心。2.目标：出院前患者能够正确认识自身疾病及外观改变，自卑心理明显减轻，能够积极参与社交活动及学习。（四）知识缺乏护理计划与目标1.计划：通过一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属普及椎体骨软骨病的病因、治疗方案、康复训练方法、日常生活注意事项及预后知识。2.目标：出院前患者及家属能够复述疾病相关知识，掌握康复训练的方法及日常生活中的注意事项，能够积极配合治疗及护理工作。（五）潜在并发症预防计划与目标1.计划：加强皮肤护理，定时翻身；指导患者进行下肢功能锻炼，促进血液循环；密切观察患者病情变化，定期复查脊柱X线片，监测脊柱后凸角度变化。2.目标：住院期间及出院后短期内患者无压疮、深静脉血栓形成发生，脊柱后凸畸形无进一步加重。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预措施1.药物止痛护理：遵医嘱给予患者塞来昔布胶囊0.2g口服，每日2次，用于缓解疼痛。用药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，告知患者若出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，记录疼痛VAS评分变化。患者用药3天后，疼痛VAS评分降至3分，未出现明显不良反应。2.物理止痛护理：给予患者局部热敷，使用热水袋温度控制在50-60℃，用毛巾包裹后敷于腰背疼痛部位，每次20-30分钟，每日2次。热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。同时，指导患者进行腰背肌按摩，由护士或家属协助，采用揉、捏、按等手法，力度适中，每次15-20分钟，每日1次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。3.体位护理：指导患者保持正确的体位，卧床时采取仰卧位，在腰部垫一薄枕（高度约5cm），维持腰椎生理前凸，减轻脊柱压力；侧卧时在两膝之间夹一软枕，保持脊柱中立位。坐立时选择高度合适、有靠背的椅子，避免久坐，每坐30分钟起身活动5-10分钟。站立时挺胸抬头，收腹提臀，保持脊柱正常生理曲度。4.心理干预：患者因疼痛及外观改变易产生焦虑情绪，护士主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者讲解疼痛的产生机制及缓解方法，鼓励患者积极配合治疗，增强战胜疼痛的信心。通过与患者一起做游戏、听音乐等方式转移其对疼痛的注意力，缓解焦虑情绪。（二）躯体活动障碍护理干预措施1.康复训练指导：根据患者病情制定个性化的康复训练计划，由康复师和护士共同指导实施。（1）腰背肌功能锻炼：①五点支撑法：患者仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，将腰臀部抬起，使身体呈弓形，保持3-5秒后放下，重复10-15次为一组，每日2-3组。②小燕飞：患者俯卧位，双臂放于身体两侧，双腿伸直，将头、上肢和下肢用力向上抬起，离开床面，形似飞燕，保持3-5秒后放下，重复10-15次为一组，每日2-3组。训练过程中注意观察患者反应，避免过度劳累。患者初始训练时只能完成5次五点支撑法和3次小燕飞，经过2周训练后，可完成15次五点支撑法和10次小燕飞。（2）核心肌群训练：①平板支撑：患者俯卧位，双肘弯曲支撑在地面上，肩膀和肘关节垂直于地面，双脚踩地，身体离开地面，躯干伸直，头部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面，腹肌收紧，盆底肌收紧，眼睛看向地面，保持均匀呼吸，每次坚持20-30秒，重复3-5次为一组，每日2组。②臀桥：患者仰卧位，双腿屈膝，双脚踩地，双手自然放于身体两侧，将臀部抬起至身体呈一条直线，保持3-5秒后放下，重复10-15次为一组，每日2组。（3）脊柱活动度训练：指导患者进行脊柱缓慢前屈、后伸、左右侧屈及旋转训练，每个动作重复5-10次，每日2次，动作幅度由小到大，循序渐进，避免剧烈运动。2.日常活动协助：根据患者活动能力，协助其进行日常活动。患者卧床时协助其翻身、坐起；下床活动时给予搀扶，防止跌倒。为患者提供必要的辅助器具，如助行器，初期患者行走时使用助行器保持平衡，待下肢力量增强后逐渐脱离助行器。3.活动量监测：记录患者每日的活动量，包括行走距离、活动时间等，根据患者耐受情况逐渐增加活动量。避免患者过度活动导致疲劳及疼痛加重，若患者活动过程中出现疼痛加剧、头晕、乏力等不适，立即停止活动，卧床休息。（三）自我形象紊乱护理干预措施1.心理沟通与支持：护士主动与患者建立信任的护患关系，每天抽出一定时间与患者交流，了解其内心想法和感受。患者表示因脊柱后凸畸形被同学嘲笑，不愿参加集体活动，感到自卑。护士耐心倾听患者的倾诉，给予安慰和鼓励，告诉患者脊柱后凸畸形经过治疗和康复训练可以得到改善，帮助患者树立治疗信心。2.疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解椎体骨软骨病的治疗方法和预后，展示类似患者治疗成功的案例，让患者了解到通过积极治疗和康复训练，脊柱后凸畸形可以得到矫正，外观会逐渐改善。同时，告知患者青春期身体处于生长发育阶段，及时干预效果更佳，减轻患者的心理负担。3.社交支持引导：鼓励患者多与家人、朋友沟通交流，分享自己的感受和经历。邀请患者参加科室组织的病友交流会，让患者与其他脊柱疾病患者相互交流、相互支持，减少孤独感。鼓励患者逐渐恢复正常的学习和社交活动，告诉患者真正的朋友会关注其内在品质而非外在形象，帮助患者重新融入集体。（四）知识缺乏护理干预措施1.一对一健康宣教：护士根据患者及家属的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的语言进行一对一健康宣教。内容包括：椎体骨软骨病的病因（如长期姿势不良、遗传因素、营养因素等）、临床表现、诊断方法、治疗方案（如药物治疗、康复训练、支具治疗等）、康复训练的重要性及方法、日常生活注意事项（如避免久坐久站、保持正确姿势、避免剧烈运动、加强营养等）及预后情况。宣教过程中及时解答患者及家属提出的疑问，确保其理解。2.发放健康宣教资料：为患者及家属发放椎体骨软骨病健康宣教手册，手册内容图文并茂，包括疾病知识、康复训练图解、日常生活姿势指导等，方便患者及家属随时查阅。同时，推荐相关的科普网站和视频资源，让患者及家属可以通过多种渠道获取疾病知识。3.知识掌握程度评估：通过提问、让患者及家属演示康复训练动作等方式，评估其对疾病知识的掌握程度。对于掌握不牢固的内容，进行反复讲解和指导，直到患者及家属能够熟练掌握。出院前，患者及家属能够复述疾病相关知识，正确演示五点支撑法、小燕飞等康复训练动作，掌握日常生活中的注意事项。（五）潜在并发症预防干预措施1.压疮预防：定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺平整、干燥、清洁，及时更换污染的床单被套。观察患者皮肤情况，尤其是骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，若出现皮肤发红、硬结等压疮前期表现，及时采取相应措施，如增加翻身次数、局部按摩、使用气垫床等。住院期间患者皮肤完好，未出现压疮。2.深静脉血栓形成预防：指导患者进行下肢功能锻炼，如踝泵运动（踝关节背伸、跖屈，每个动作保持3-5秒，重复30-50次为一组，每日3-4组）、股四头肌收缩训练（患者仰卧位，双腿伸直，股四头肌用力收缩，使膝关节伸直，保持3-5秒后放松，重复20-30次为一组，每日3-4组）。鼓励患者在床上进行主动翻身、活动下肢，病情允许时尽早下床活动。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，定期测量下肢腿围，若出现异常及时报告医生。住院期间患者下肢无肿胀、疼痛等不适，未发生深静脉血栓形成。3.脊柱畸形加重预防：严格遵医嘱进行治疗和康复训练，避免患者进行剧烈运动、弯腰搬重物等可能加重脊柱负担的活动。指导患者保持正确的坐、立、行姿势，使用脊柱支具（根据患者脊柱后凸情况定制），每日佩戴时间为8-10小时，佩戴期间注意观察皮肤情况，避免支具压迫皮肤。定期复查脊柱X线片，监测脊柱后凸Cobb角变化，根据检查结果调整治疗方案。出院前复查脊柱X线片提示脊柱后凸Cobb角为32°，较入院时有所改善，无畸形加重情况。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院治疗21天，经过系统的护理干预，取得了较好的护理效果。疼痛方面，患者腰背疼痛VAS评分由入院时的4-5分降至出院时的2分，夜间睡眠质量明显改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。躯体活动障碍方面，脊柱活动度明显改善，前屈达到45°，后伸达到15°，行走距离可达到1000米以上，能够独立完成日常活动。自我形象紊乱方面，患者自卑心理明显减轻，能够主动与同学交流，愿意参加集体活动。知识掌握方面，患者及家属能够熟练掌握疾病相关知识、康复训练方法及日常生活注意事项。潜在并发症方面，住院期间未发生压疮、深静脉血栓形成，脊柱后凸畸形无加重，Cobb角较入院时减少3°。（二）护理过程中的亮点1.个性化康复训练计划：根据患者的年龄、病情及身体耐受情况，制定了个性化的康复训练计划，由康复师和护士共同指导实施，确保训练的安全性和有效性。训练过程中循序渐进，根据患者的训练效果及时调整训练强度和内容，提高了患者的训练依从性。2.多维度心理干预：针对患者青春期的心理特点，采取了心理沟通、疾病知识宣教、社交支持引导等多维度的心理干预措施，帮助患者正确认识疾病和自身形象，缓解了自卑心理，树立了治疗信心。3.并发症预防的系统性：建立了完善的并发症预防体系，从压疮、深静脉血栓形成、脊柱畸形加重等方面采取了针对性的预防措施，密切观察病情变化，及时发现并处理潜在问题，确保患者住院期间安全。（三）护理过程中存在的不足1.康复训练依从性的波动：患者在住院初期康复训练依从性较高，但在训练1周后出现依从性下降的情况，表现为训练次数减少、动作不标准。分析原因可能与训练过程中出现疲劳、疼痛轻微反复有关，护士对患者的鼓励和监督不够及时。2.健康宣教的深度和广度不足：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教内容的深度和广度上仍有不足，如对疾病的长期管理、营养支持的具体方案等