主动脉瘤破裂紧急个案护理

主动脉瘤破裂紧急个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，56岁，已婚，农民，于202X年X月X日14:30因“突发胸背部剧烈疼痛2小时，伴大汗、头晕”急诊入院。患者小学文化程度，家庭经济状况一般，家属对疾病认知程度较低，但配合治疗护理态度积极。（二）主诉与现病史患者2小时前无明显诱因出现胸背部持续性剧烈疼痛，呈刀割样，向腰背部放射，伴大汗淋漓、头晕，无恶心呕吐、呼吸困难、意识障碍等症状。自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”后疼痛未缓解，家属察觉病情危急，遂拨打120送至我院急诊。急诊初步查体后，以“胸主动脉瘤破裂？失血性休克前期”收入血管外科重症监护病房（ICU）。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，但日常未监测血压，自述血压控制“尚可”（入院后追溯既往就诊记录，近半年血压波动于150-160/90-95mmHg）；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5g，每日3次”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，未规律监测餐后血糖；否认冠心病、脑血管疾病、慢性肾病病史；否认手术、外伤史；否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮用白酒约250mL，偶尔饮用啤酒；长期从事农田劳作，作息不规律，饮食偏咸、油腻，每日食盐摄入量约8-10g。家族史：父亲患有高血压病史（已故，享年68岁，死因不详）；母亲患有2型糖尿病，目前规律服药；1子1女均体健，无类似疾病家族史。（四）入院身体评估一般情况：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，左上肢血压95/60mmHg，右上肢血压100/65mmHg，体重60kg，身高170cm，BMI20.8kg/m²。神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷，皮肤弹性稍差，无黄染、皮疹；全身浅表淋巴结未触及肿大；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血。胸部评估：胸廓对称，无畸形；胸壁无压痛、叩击痛，未触及皮下气肿；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，心率112次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部评估：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性；移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约3次/分；未触及腹部包块，无血管杂音。四肢与脊柱评估：脊柱生理曲度正常，无畸形、压痛；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱（左足背动脉搏动+，右足背动脉搏动+），四肢感觉、运动正常，病理反射未引出。（五）辅助检查结果实验室检查（入院急诊）：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），血红蛋白92g/L（参考值120-160g/L），红细胞压积27.5%（参考值40-50%），血小板计数210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间13.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间35.2s（参考值25-37s），凝血酶时间16.8s（参考值12-16s），纤维蛋白原2.1g/L（参考值2-4g/L）；生化指标：尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐112μmol/L（参考值53-106μmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），空腹血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；心肌酶谱：肌酸激酶120U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I0.05ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）；动脉血气分析（吸氧6L/min）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO₂92mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂35mmHg（参考值35-45mmHg），BE-1.2mmol/L（参考值-3-3mmol/L）。影像学检查：胸部X线片：主动脉结增宽，胸主动脉迂曲，心影大小正常，双肺野清晰，肋膈角锐利；胸部计算机断层扫描血管造影（CTA）：胸主动脉下段至腹主动脉上段可见瘤样扩张，最大直径约5.8cm，瘤体前壁可见不规则破口（直径约0.8cm），腹膜后可见不规则高密度影（范围约8cm×5cm），提示腹膜后出血；双侧胸腔未见积液，心包腔无积液。心电图：窦性心动过速，心率112次/分，未见ST-T段异常改变。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与主动脉瘤破裂致腹膜后出血刺激胸背部神经、瘤体牵拉周围组织有关证据支持：患者主诉胸背部刀割样剧烈疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分8分；伴大汗淋漓、辗转不安，主动改变体位以缓解疼痛；疼痛放射至腰背部，口服非甾体抗炎药无效。（二）体液不足：与主动脉瘤破裂导致大量血液丢失（血红蛋白92g/L、红细胞压积27.5%）、外周血管收缩有关证据支持：患者血压95/60mmHg（左上肢）、100/65mmHg（右上肢），脉搏112次/分；面色苍白、四肢湿冷；皮肤弹性稍差；尿量减少（入院急诊导尿50mL，尿液色深黄）；尿素氮、血肌酐轻度升高（提示肾灌注不足）。（三）有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作（颈内静脉置管、导尿、胸腔闭式引流）、机体抵抗力下降（血红蛋白降低）有关证据支持：患者需行急诊胸主动脉瘤腔内隔绝术，手术创伤较大；入院后已建立颈内静脉双腔导管、留置导尿管，术后需留置胸腔闭式引流管，均为感染高危因素；血常规提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高（存在应激性炎症反应），机体抵抗力相对较弱。（四）焦虑：与突发严重疾病（危及生命）、担心手术效果及预后、对治疗环境陌生有关证据支持：患者入院时情绪紧张，反复询问医护人员“我这病是不是很严重”“手术会不会有危险”；夜间难以入睡（术后第1天睡眠时长仅3小时）；家属因担心患者病情而情绪焦虑，进一步加重患者心理负担。（五）知识缺乏：与对主动脉瘤疾病认知不足、缺乏术后自我护理及并发症预防知识有关证据支持：患者不知晓高血压、吸烟、饮酒与主动脉瘤发生发展的关联，自述“平时血压高没感觉，不用严格吃药”；询问“术后能不能像以前一样吸烟喝酒”“什么时候能再下地干活”；对术后需定期复查胸部CTA的目的及支架内漏的早期症状完全不了解。（六）有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、活动受限、营养状况不佳（血红蛋白降低）有关证据支持：患者术后需卧床休息（预计卧床3-5天），活动能力受限；入院时血红蛋白92g/L（轻度贫血），皮肤营养供应相对不足；老年患者皮肤弹性稍差，易因局部受压导致压疮。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗需求，制定个性化护理计划与可衡量目标：（一）急性疼痛护理计划与目标护理目标：入院6小时内患者疼痛NRS评分降至4分以下，24小时内维持在3分以下；患者能主动配合疼痛评估，掌握缓解疼痛的非药物方法。护理计划：遵医嘱给予强效镇痛药物（如吗啡、芬太尼），密切观察药物起效时间（3-5分钟）及不良反应（如呼吸抑制、恶心呕吐）；协助患者取平卧位或半坐卧位（床头抬高30°），避免剧烈翻动或按压胸背部，减少瘤体牵拉；采用音乐疗法、深呼吸训练等非药物干预，分散患者注意力（每次15-20分钟，每日3-4次）；每2小时评估1次疼痛评分，记录疼痛部位、性质、程度及缓解情况，根据评分调整护理措施。（二）体液不足护理计划与目标护理目标：入院2小时内建立2条以上有效静脉通路；4小时内患者血压升至110-130/70-80mmHg，脉搏降至80-100次/分；24小时内尿量≥30mL/h，血红蛋白升至100g/L以上，尿素氮、血肌酐恢复正常。护理计划：优先选择中心静脉（如颈内静脉、锁骨下静脉）建立双腔导管，确保快速补液、输血通道通畅；遵医嘱快速输注平衡盐溶液（初始速度500mL/30min），根据中心静脉压（CVP）调整输液速度（目标CVP8-12cmH₂O）；及时输注去白细胞悬浮红细胞（每次2U，输血前严格执行“三查八对”），补充丢失血液；持续监测生命体征（每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次）、尿量（每小时记录1次），观察皮肤黏膜颜色、温度及弹性；每日复查血常规、生化指标，评估体液纠正效果。（三）感染预防护理计划与目标护理目标：住院期间患者体温维持在36.0-37.5℃；血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常；手术切口无红肿、渗血、渗液；侵入性管道（静脉导管、导尿管、引流管）相关感染发生率为0。护理计划：严格执行无菌操作，如静脉穿刺、吸痰、更换引流袋时戴无菌手套，皮肤消毒范围≥8cm；每日更换静脉导管敷料（透明敷料每7天更换1次，渗血时及时更换），观察穿刺点有无红肿；留置导尿管期间，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，保持尿液引流通畅；胸腔闭式引流管护理：妥善固定引流管，避免扭曲、受压，每日更换引流瓶，观察引流液颜色、量、性质；遵医嘱使用抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每12小时1次），观察药物疗效及不良反应；每4小时监测1次体温，每日复查血常规，发现异常及时报告医生。（四）焦虑缓解护理计划与目标护理目标：术后3天内患者焦虑自评量表（SAS）评分降至50分以下；患者能主动表达内心感受，配合治疗护理；夜间睡眠时长≥6小时。护理计划：入院后及时与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情、手术方案及预后（如“手术是微创的，成功率较高，术后恢复较快”），避免使用专业术语；鼓励患者表达担忧，耐心解答疑问，如“术后只要控制好血压，定期复查，就能像正常人一样生活”；术后允许家属每日陪伴（30分钟/次，每日2次），给予情感支持；创造安静舒适的休息环境，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰；若患者睡眠困难，遵医嘱给予镇静药物（如佐匹克隆3.75mg，睡前口服），观察睡眠情况。（五）知识普及护理计划与目标护理目标：出院前患者能复述主动脉瘤的常见病因、高血压控制的重要性；掌握术后饮食、活动、服药及复查要点，正确率≥90%；患者及家属能识别支架内漏的早期症状（如胸背部疼痛、头晕）。护理计划：采用“口头讲解+图文手册”结合的方式，分阶段进行健康指导（术前讲解疾病知识，术后讲解护理要点，出院前讲解自我管理）；针对高血压管理：指导患者使用电子血压计，每日监测血压（早晚各1次），将血压控制在120-130/70-80mmHg，告知降压药不可自行停药或减量；饮食指导：强调低脂、低盐（每日≤5g）、低糖饮食，戒烟限酒，多吃新鲜蔬菜、水果及优质蛋白（如鸡蛋、牛奶）；活动指导：术后1个月内避免剧烈运动，3个月内避免重体力劳动，逐渐增加活动量；复查指导：告知术后1个月、3个月、6个月需复查胸部CTA，如有胸背部疼痛、呼吸困难等不适及时就诊；出院前通过提问方式评估知识掌握情况，如“高血压控制不好会有什么影响”“术后出现什么症状需要及时来医院”，对掌握不佳的内容反复讲解。（六）皮肤完整性保护护理计划与目标护理目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生；患者及家属掌握预防压疮的方法。护理计划：术后协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，使用气垫床减轻局部压力；保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（避免使用刺激性肥皂），及时更换汗湿的衣物、床单；加强营养支持，指导患者进食高蛋白、高维生素饮食（如鱼肉、瘦肉、菠菜），改善皮肤营养状况；向患者及家属讲解压疮的危害及预防方法，如“翻身能避免皮肤长时间受压，减少压疮发生”。四、护理过程与干预措施（一）紧急抢救与术前护理（入院14:30-16:30）疼痛管理：14:40遵医嘱给予吗啡注射液3mg静脉推注（推注时间＞5分钟，避免呼吸抑制），15:10评估疼痛NRS评分降至5分；16:00患者诉疼痛加重（NRS7分），再次给予吗啡注射液2mg静脉推注，16:30疼痛评分降至3分，患者情绪趋于平稳，停止辗转。液体复苏：14:35在超声引导下建立右颈内静脉双腔导管（用于快速补液及监测CVP）和左上肢18G外周静脉通路；14:45遵医嘱输注平衡盐溶液500mL（30分钟内输完），15:00患者血压升至105/68mmHg，脉搏108次/分；15:30输注去白细胞悬浮红细胞2U（输血前用生理盐水冲管，输血速度先慢后快，前15分钟10滴/分，无不良反应后调至40滴/分），16:00输血完毕，血压升至115/75mmHg，脉搏98次/分，CVP由4cmH₂O升至8cmH₂O；16:30评估尿量80mL（色淡黄），达到≥30mL/h目标。生命体征监测：给予多功能监护仪持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每15分钟记录1次；14:30-16:30期间，血压波动于95-115/60-75mmHg，脉搏波动于98-112次/分，血氧饱和度维持在92%-96%（吸氧6-8L/min），体温稳定在36.8℃。术前准备：15:00启动急诊手术流程，通知手术室准备胸主动脉瘤腔内隔绝术；同时完成备皮（范围：上至下颌，下至大腿上1/3，两侧至腋中线）、导尿（留置14F双腔导尿管，引流尿液50mL，色深黄）、禁食禁水（标记禁食时间14:30）、头孢类抗生素皮试（阴性）、交叉配血（备血4U红细胞、200mL血浆）；16:30患者术前准备完毕，由医护人员护送前往手术室（护送途中持续吸氧，监测生命体征）。（二）术中配合与术后ICU监护（16:30-术后第2天10:00）术中配合：16:30-21:00手术期间，协助麻醉医生进行气管插管（插管深度23cm），监测麻醉期间生命体征（心率85-100次/分，血压100-120/70-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，CVP8-12cmH₂O）；遵医嘱输注平衡盐溶液1500mL、去白细胞悬浮红细胞2U、新鲜冰冻血浆200mL，术中出血量约800mL，尿量约350mL（色淡黄）；协助医生完成瘤腔内支架植入，术中CTA确认支架位置良好，无内漏，破裂口封堵成功。术后ICU生命体征监测：21:00患者返回ICU后，持续心电监护，每30分钟记录1次生命体征；术后1小时血压120/80mmHg，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度99%（机械通气，潮气量450mL，呼吸频率16次/分，PEEP5cmH₂O），体温36.8℃；术后6小时血压115/75mmHg，脉搏82次/分，呼吸16次/分，体温37.0℃，生命体征平稳。气管插管护理：妥善固定插管，标记插管深度（23cm），每2小时气囊放气1次（每次5-10分钟，放气前吸净气道分泌物）；吸痰时严格无菌操作，吸痰管一次性使用，吸痰前后给予100%氧气2分钟，避免缺氧；术后第1天痰液为白色稀薄痰，量约10mL/次，无血性或脓性痰；术后第2天晨评估患者意识清楚，自主呼吸平稳（呼吸频率18次/分，潮气量500mL），动脉血气分析正常，遵医嘱拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（2-3L/min），血氧饱和度维持在96%-98%。伤口与引流管护理：手术切口位于胸背部（长约4cm），敷料清洁干燥，无渗血渗液；胸腔闭式引流管（右侧）妥善固定，引流瓶低于胸腔平面60cm，术后24小时内引流液为淡红色血性液体，量约150mL（每小时最高20mL），术后48小时引流液转为淡黄色清亮液体，量约30mL；术后第3天遵医嘱拔除胸腔闭式引流管，拔管前夹闭引流管24小时，观察患者无胸闷、气促，拔管后按压伤口5分钟，敷料覆盖，后续观察无渗血。并发症观察与处理：内出血：术后24小时内每小时观察引流液量、颜色，监测血压、心率变化，无引流液骤增（每小时＞100mL）或血压下降情况；术后第1天复查血常规，血红蛋白105g/L，红细胞压积31.5%，无内出血迹象。下肢缺血：每2小时观察双下肢皮肤温度、颜色、感觉及足背动脉搏动，术后第1天患者诉右下肢轻微麻木，足背动脉搏动+，遵医嘱给予右下肢保暖、按摩（由远端向近端），抬高下肢15°，避免压迫；术后第2天右下肢麻木缓解，足背动脉搏动++，术后第3天双下肢足背动脉搏动均为+++，皮肤温度正常。感染：术后每4小时监测体温，术后第1天体温37.2℃（轻度吸收热），第2天37.0℃，第3天36.8℃；术后遵医嘱使用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注（每12小时1次），共5天，术后第3天复查血常规，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比70.2%，恢复正常。（三）普通病房护理（术后第2天10:00-出院）饮食护理：术后第2天拔除气管插管后6小时，遵医嘱给予少量温米汤（50mL），观察患者无呛咳、腹胀；术后第3天过渡到半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），每日5-6餐，每餐150-200mL；术后第4天改为软食（面条、清蒸鱼、炒青菜），指导患者每日摄入蛋白质约90g（如鸡蛋2个、牛奶500mL、瘦肉100g），每日饮水1500-2000mL，避免辛辣、油腻食物；患者进食良好，无腹胀、腹泻。活动指导：术后第2天卧床休息，协助翻身（每2小时1次），进行踝泵运动（每小时10-15次，促进下肢血液循环）；术后第3天协助患者坐起，床边站立5-10分钟，观察无头晕、心慌；术后第4天在病房内行走，每次10-15分钟，每日2-3次；术后第5天逐渐增加活动量，每次行走20分钟，每日3次；患者活动时无不适，未出现胸背部疼痛。用药护理：术后遵医嘱给予降压药（硝苯地平控释片30mg口服，每日1次）、降糖药（二甲双胍片0.5g口服，每日3次）、抗血小板药（阿司匹林肠溶片100mg口服，每日1次）；指导患者按时服药，不可自行调整剂量，告知药物不良反应（如硝苯地平可能引起面部潮红，阿司匹林可能引起胃部不适）；患者服药期间无明显不良反应，血压控制在120-130/70-80mmHg，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。心理护理：术后每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，告知手术成功及恢复情况（如“复查CTA显示支架位置很好，没有内漏”）；鼓励患者表达感受，患者自述“现在不担心了，就想早点出院回家”；家属每日陪伴，给予情感支持，患者焦虑情绪明显缓解，术后第3天SAS评分45分，夜间睡眠时长约7小时。健康指导强化：出院前1天，采用“提问+演示”方式评估知识掌握情况，如让患者演示血压测量方法，提问“术后出现什么情况需要及时就诊”，患者能正确回答“胸背部疼痛、头晕、呼吸困难”；发放出院指导手册，包含饮食、活动、服药、复查时间表（术后1个月、3个月、6个月复查胸部CTA），并留下科室联系电话，方便患者咨询。（四）出院护理（术后第7天）出院评估：患者生命体征平稳（体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg）；手术切口愈合良好，已拆线；双下肢感觉、运动正常，足背动脉搏动良好；血常规、生化指标均正常；患者及家属能复述自我护理要点，SAS评分40分，睡眠良好。出院指导：再次强调血压、血糖控制的重要性，指导患者坚持戒烟限酒，避免剧烈运动及重体力劳动；告知复查时间及项目，提醒携带出院小结及历次检查报告；叮嘱患者若出现胸背部疼痛、头晕、呼吸困难等不适，立即就诊。随访计划：建立患者随访档案，术后1周电话随访（了解饮食、活动、服药情况），术后1个月、3个月、6个月提醒复查，确保患者得到持续护理支持。五、护理反思与改进（一）护理成效总结急救效率高：入院后30分钟内完成静脉通路建立、疼痛控制、液体复苏，2小时内生命体征趋于平稳，为急诊手术争取了宝贵时间，患者未出现失血性休克加重。并发症预防有效：通过密切观察生命体征、引流液、下肢血运，及时发现并处理轻微下肢缺血，住院期间无内出血、感染、压疮等严重并发症，患者恢复顺利。护理措施落实到位：疼痛管理、液体管理、感染预防、心理护理等措施均达到预期目标，患者疼痛缓解，体液不足纠正，焦虑减轻，知识掌握良好，顺利出院。患者满意度高：出院时患者及家属对护理服务表示满意，认为医护人员沟通耐心、护理细致，对疾病及术后护理知识的讲解清晰易懂。（二）护理不足分析疼痛管理精准度不足：术后第1天患者曾出现疼痛反复（NRS评分由3分升至5分），因护士未及时主动评估疼痛（间隔3小时才评估），导致镇痛药物调整延迟约1小时，影响患者舒适度。健康指导针对性不强：患者为小学文化，对图文手册中部分内容（如“支架内漏的病理机制”）理解困难，但护士未及时调整指导方式（如未制作漫画或视频），导致出院前评估时患者对支架内漏症状的记忆仍不清晰。护理记录细节缺失：术后早期引流液量记录为“少量”“中等量”，未精确到毫升；血压、心率记录间隔不规律（部分时段每20分钟记录1次，部分时段每40分钟记录1次），不利于病情变化的