主动脉夹层合并休克个案护理

主动脉夹层合并休克个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，建筑工人，于2024年X月X日14:00因“突发胸背部撕裂样疼痛6小时，意识模糊2小时”急诊入院。患者身高175cm，体重82kg，BMI26.8kg/m²，既往无吸烟、饮酒史，无药物过敏史。（二）主诉与现病史患者入院前6小时无明显诱因突发胸背部撕裂样疼痛，疼痛始于胸骨上窝，迅速向腰背部放射，伴大汗淋漓、恶心呕吐（呕吐物为胃内容物，量约200ml），无呼吸困难、咯血。自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒（0.3g），疼痛未缓解且逐渐加重。入院前2小时患者出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，家属遂拨打120急诊送入我院。急诊途中监测血压80/45mmHg，心率130次/分，给予面罩吸氧（8L/min）、静脉输注平衡盐溶液500ml后，以“胸背部疼痛待查：主动脉夹层？休克”收入心血管外科ICU。（三）既往史与个人史患者既往有高血压病史8年，最高血压180/110mmHg，长期自行服用“硝苯地平缓释片（20mgbid）”，未规律监测血压（近3个月未测血压）；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认手术、外伤史；家族中父亲患有高血压，无主动脉疾病家族史。（四）入院评估生命体征：体温36.8℃，脉搏125次/分（律齐，心音有力，未闻及杂音），呼吸26次/分（浅快，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音），血压85/50mmHg（右上肢，无创监测），血氧饱和度（SpO₂）90%（面罩吸氧8L/min）。意识与精神状态：嗜睡状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）11分（睁眼3分，语言回答4分，肢体活动4分），对疼痛刺激反应敏感，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。专科体征：胸背部广泛压痛（以胸骨中下段及腰3椎体水平为著），无反跳痛；双侧颈动脉搏动对称，左侧桡动脉搏动较右侧减弱（右侧搏动强度2+，左侧1+）；双侧足背动脉搏动减弱（双侧均1+），皮温降低（双侧小腿皮温34.2℃，较上肢低2.5℃）；无下肢水肿，无皮肤黏膜瘀斑、出血点。其他体征：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性；神经系统检查未见明显定位体征（四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出）。（五）辅助检查结果影像学检查：（1）急诊胸部CT平扫+血管重建（CTA）：主动脉根部至腹主动脉上段可见内膜撕裂影，破口位于主动脉瓣上2cm处，假腔最大径约4.5cm，压迫真腔（真腔最大径约1.8cm）；左锁骨下动脉开口受累（假腔供血），双侧肾动脉开口、肠系膜上动脉开口未受累（真腔供血）；主动脉瓣未见明显反流，心包未见积液；诊断为“主动脉夹层（StanfordA型）合并休克”。（2）床旁心电图：窦性心动过速（心率128次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，无ST段抬高或压低，排除急性心肌梗死。实验室检查：（1）血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（参考值50-70%），血红蛋白110g/L（参考值120-160g/L），血小板计数200×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；提示应激性炎症反应，轻度贫血（考虑与疼痛应激、液体稀释有关）。（2）生化指标：肌酐130μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸450μmol/L（参考值208-428μmol/L）；血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L）；乳酸4.2mmol/L（参考值0.5-2.2mmol/L），提示肾灌注不足、轻度低钠血症、组织缺氧。（3）心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.3ng/ml（参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白150ng/ml（参考值0-70ng/ml）；提示轻度心肌损伤（与夹层压迫冠状动脉分支有关）。（4）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（参考值11-13s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-37s），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），纤维蛋白原3.5g/L（参考值2-4g/L）；凝血功能正常，排除凝血障碍。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）疼痛：胸背部撕裂样疼痛相关因素：主动脉内膜撕裂导致假腔形成、夹层扩展牵拉血管壁，刺激痛觉神经末梢。诊断依据：患者主诉胸背部撕裂样疼痛，VAS疼痛评分8分；伴大汗淋漓、烦躁不安；疼痛随夹层扩展（向腰背部放射）加重，服用非甾体抗炎药无效。（二）组织灌注不足：与休克、主动脉夹层压迫真腔导致脏器供血不足有关相关因素：主动脉夹层假腔压迫真腔，导致外周血管阻力下降；疼痛应激引发血管扩张，有效循环血量相对不足；肾、脑、外周组织供血减少。诊断依据：血压85/50mmHg（低于正常范围），心率125次/分（窦性心动过速）；意识嗜睡（GCS11分）；双侧桡动脉、足背动脉搏动减弱，肢体皮温降低；尿量20ml/h（低于0.5ml/kg/h），肌酐、尿素氮升高；乳酸4.2mmol/L（高于正常）。（三）有受伤的风险：与意识模糊、血压波动、肢体活动障碍有关相关因素：意识嗜睡导致自我保护能力下降；血压骤升可能诱发夹层扩展或血管破裂；肢体皮温降低、搏动减弱可能增加跌倒、碰撞风险。诊断依据：患者意识模糊（呼之能应但回答不切题）；血压波动大（入院时85/50mmHg，补液后升至95/60mmHg）；双侧下肢皮温降低，活动协调性稍差。（四）焦虑：与病情危急、对疾病预后不确定、疼痛剧烈有关相关因素：突发剧烈疼痛伴意识变化，患者对“主动脉夹层”疾病认知不足；担心手术风险、治疗效果及医疗费用；家属情绪紧张（反复询问“会不会有生命危险”）。诊断依据：患者清醒时表情紧张，紧握家属手部；家属语速加快、情绪焦虑，多次向医护人员确认病情；患者入院后拒绝配合静脉穿刺（需家属安抚后配合）。（五）知识缺乏：与对主动脉夹层疾病认知不足、缺乏自我管理知识有关相关因素：患者既往仅关注高血压用药，未了解高血压并发症；无主动脉夹层疾病接触史，未接受过相关健康宣教。诊断依据：患者询问“这个病是不是高血压引起的？”“以后还能干活吗？”；入院前未规律监测血压，自行调整降压药剂量；对手术前后注意事项（如禁食、活动限制）完全不了解。（六）潜在并发症：急性心力衰竭、急性肾衰竭、脑血管意外、消化道出血相关因素：主动脉夹层累及主动脉瓣导致反流，引发心衰；真腔供血不足导致肾缺血，加重肾损伤；夹层血栓脱落堵塞脑血管；休克状态下胃肠道黏膜缺血，引发应激性溃疡。风险依据：患者肌钙蛋白I升高（提示心肌损伤）；肌酐、尿素氮升高，尿量减少；夹层累及左锁骨下动脉（存在血栓脱落风险）；乳酸升高提示胃肠道黏膜缺氧。三、护理计划与目标（一）短期护理目标（入院24小时内）疼痛控制：患者胸背部疼痛VAS评分降至3分以下，疼痛放射范围缩小，无大汗、烦躁症状。循环稳定：血压维持在100-120/60-80mmHg，心率控制在90-110次/分；SpO₂≥95%，乳酸降至2mmol/L以下。意识改善：意识由嗜睡转为清醒，GCS评分≥13分，能准确回答姓名、时间、地点。组织灌注：尿量≥0.5ml/kg/h（即≥41ml/h），肌酐、尿素氮水平稳定或下降；双侧桡动脉、足背动脉搏动对称（搏动强度2+），肢体皮温恢复至36℃左右。安全防护：无跌倒、碰撞、穿刺部位渗血等意外事件发生。焦虑缓解：患者能配合各项治疗操作（如静脉穿刺、监护仪佩戴），家属情绪平稳，主动询问护理注意事项。（二）长期护理目标（住院期间至出院）并发症预防：住院期间无急性心衰、肾衰、脑血管意外、消化道出血等并发症发生。知识掌握：患者及家属能准确说出主动脉夹层的病因（如高血压未控制）、手术前后注意事项（如术前禁食8小时、术后卧床时间）；患者能说出降压药名称、剂量及服药时间。自我管理：患者掌握血压监测方法（如每日早晚测量、记录），承诺出院后规律服药、避免剧烈活动（如搬重物、爬高）。康复准备：术前患者营养状况良好（白蛋白≥35g/L），术后能按计划逐步活动（如术后第1天床上翻身、第3天床边坐起）；出院时患者能独立完成穿衣、进食等日常活动。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：采用VAS评分法，每1小时评估1次疼痛程度，记录疼痛位置、性质、放射范围及伴随症状（如大汗、恶心）；若疼痛评分≥4分，立即报告医生调整镇痛方案。入院14:00评估VAS8分，14:30（用药后30分钟）评估VAS6分，15:30评估VAS4分，17:00评估VAS2分，20:00后维持VAS1-2分。药物镇痛：遵医嘱给予吗啡注射液2mg静脉推注（IV），每4小时可重复给药1次，用药后观察呼吸、血压变化（避免呼吸抑制、血压过度下降）。14:00首次给药后，患者呼吸频率由26次/分降至22次/分，血压稳定在85-90/50-55mmHg，无呼吸抑制（SpO₂维持92-95%）；18:00因VAS升至3分，再次给予吗啡2mgIV，30分钟后VAS降至1分。非药物镇痛：保持病室安静（温度22-24℃，湿度50-60%），拉上隔帘减少外界刺激；指导患者采用“缓慢深呼吸”（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒）放松，每2小时协助患者调整舒适体位（半卧位30°，避免左侧卧位压迫心脏）；避免按压胸背部疼痛部位，减少疼痛诱发因素。疼痛观察：密切观察疼痛与血压、心率的关系（如疼痛加重时血压是否骤升），警惕夹层扩展；记录镇痛药物起效时间、维持时间及不良反应（如恶心、呕吐），患者首次用药后出现轻微恶心（无呕吐），遵医嘱给予甲氧氯普胺10mgIM，30分钟后恶心缓解。（二）休克护理（循环支持）静脉通路建立：入院后10分钟内建立两路静脉通路（均为18G留置针），一路用于快速补液（右上肢贵要静脉），一路用于泵入血管活性药物（左上肢肘正中静脉）；穿刺后固定稳妥，每小时观察穿刺部位有无渗血、肿胀（患者血管条件差，首次穿刺未成功，更换护士后穿刺成功，无血肿形成）。液体复苏：遵医嘱输注平衡盐溶液，初始速度500ml/h，每30分钟监测中心静脉压（CVP）（经右颈内静脉穿刺置管，CVP初始值4cmH₂O），维持CVP在8-12cmH₂O。14:10开始补液，14:40CVP升至6cmH₂O，调整速度至400ml/h；15:40CVP升至9cmH₂O，改为200ml/h维持；至18:00共补液1800ml，CVP稳定在10cmH₂O。血管活性药物使用：遵医嘱给予去甲肾上腺素注射液（12mg加入50ml生理盐水）以0.05μg/kg/min（即2.5ml/h）静脉泵入，每15分钟监测1次血压，根据血压调整泵速（目标血压100-120/60-80mmHg）。14:20开始泵入，14:35血压升至95/60mmHg，泵速调整为0.08μg/kg/min（4ml/h）；15:00血压升至105/70mmHg，维持该泵速；20:00后血压稳定在110-115/70-75mmHg，泵速降至0.06μg/kg/min（3ml/h）。氧疗支持：持续面罩吸氧（8L/min），每小时监测SpO₂；15:00SpO₂仍为92%，遵医嘱改为无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，压力5cmH₂O，氧浓度60%），15:30SpO₂升至96%，20:00后调整氧浓度至40%，SpO₂维持97-98%。循环监测：每15分钟记录血压（双侧上肢对比，避免仅监测患侧）、心率、呼吸、SpO₂；每小时记录尿量（留置导尿，精确计量），观察尿液颜色（入院时尿色深黄，18:00后尿色转淡黄）；每4小时复查乳酸、血气分析（16:00乳酸3.0mmol/L，20:00乳酸2.1mmol/L，24:00乳酸1.8mmol/L）。（三）意识监测与护理意识评估：每30分钟采用GCS评分评估意识状态，观察瞳孔大小、对光反射（避免光线直射瞳孔，评估时用手电筒单侧照射）；14:00GCS11分（嗜睡），16:00GCS12分（能回答简单问题），18:00GCS13分（能准确说出姓名、住院科室），22:00GCS15分（完全清醒）。安全防护：加床栏（两侧均拉起），床头放置“防跌倒”警示牌；意识模糊时约束带适当固定双腕（松紧以能伸入1指为宜，每2小时放松1次，观察皮肤颜色）；避免在患者床旁放置尖锐物品（如剪刀、玻璃水杯）；家属24小时陪伴（告知家属“患者清醒时也需有人在旁，避免自行下床”）。沟通交流：意识模糊时用简单语言与患者沟通（如“现在在医院，我们在帮你止痛，别害怕”），避免大声呼喊；清醒后详细解释病情（用“血管内膜破了一个小口，需要手术修补，现在控制血压是为了不让口子变大”等通俗语言）；鼓励患者表达感受（如“现在疼不疼？有哪里不舒服吗？”），及时回应需求（如患者清醒后想要喝水，遵医嘱给予少量温水20ml）。（四）并发症预防与护理急性心力衰竭预防：每2小时听诊心率、心律，观察有无奔马律；监测呼吸频率、双肺呼吸音（避免肺水肿）；记录有无咳嗽、咳痰（尤其是粉红色泡沫痰）；每6小时复查肌钙蛋白I、BNP（18:00肌钙蛋白I0.25ng/ml，24:00肌钙蛋白I0.18ng/ml，BNP150pg/ml，均无明显升高）；严格控制液体入量（24小时入量控制在2500ml以内，出量2200ml，出入量基本平衡）。急性肾衰竭预防：记录每小时尿量，若尿量<0.5ml/kg/h（即<41ml/h），立即报告医生（患者14:00-15:00尿量20ml/h，补液后15:00-16:00尿量35ml/h，16:00-17:00尿量45ml/h，之后维持在45-55ml/h）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；每12小时复查肌酐、尿素氮（24:00肌酐120μmol/L，尿素氮8.0mmol/L，较入院时下降）；保持留置导尿管通畅（每日用生理盐水250ml膀胱冲洗1次，无尿路感染迹象）。脑血管意外预防：观察患者有无头痛、头晕、肢体活动障碍（如抬手无力、下肢不能活动）；监测双侧肢体肌力、肌张力（每4小时评估1次，均为4级，无异常）；观察瞳孔是否对称、对光反射是否灵敏（均正常）；避免血压骤升骤降（调整血管活性药物时缓慢改变泵速，每次调整后观察15分钟血压）。消化道出血预防：遵医嘱给予奥美拉唑40mgIVq12h（抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡）；观察患者有无呕血、黑便（入院后无呕血，大便颜色正常）；监测血常规（尤其是血红蛋白，24:00血红蛋白112g/L，无下降）；若患者出现腹胀、腹痛，及时报告医生（患者无消化道不适症状）。（五）心理护理患者心理干预：疼痛缓解后与患者一对一沟通（每次15-20分钟），用“你现在血压控制得很好，疼痛也轻了，手术成功率很高”等语言增强信心；倾听患者担忧（如患者担心“手术会不会下不了手术台”，回应“我们会术前做好全面评估，手术医生是经验丰富的主任，会尽力保障安全”）；鼓励患者表达情绪（如“疼的时候可以告诉我们，我们会帮你处理”）。家属心理支持：单独与家属沟通（避免患者听到后加重焦虑），详细说明病情严重程度（如“主动脉夹层A型需要紧急手术，不手术有血管破裂风险”），同时告知治疗方案（“现在先控制血压、止痛，明天上午安排手术”）；解答家属疑问（如“手术时间大概3-4小时，术后需要在ICU观察2-3天”）；提供休息场所（告知家属“护士站旁有家属休息室，有需要可以随时找我们”），缓解家属疲劳。氛围营造：保持病室整洁（每日整理床单位2次，更换污染床单）；允许家属放置患者熟悉的物品（如手机、全家福照片），增加患者安全感；医护人员沟通时保持语气温和、态度耐心（避免在患者面前讨论“病情危急”等话题）。（六）健康教育术前健康教育：（1）疾病知识：用图片（主动脉夹层解剖图）向患者及家属讲解“高血压未控制是导致主动脉夹层的主要原因”，强调“现在控制血压是为了防止夹层扩展”；告知“手术方式是主动脉置换术，需要开胸，术后会有引流管”。（2）术前准备：告知患者术前8小时禁食、4小时禁水（“明天上午8点手术，今天晚上12点后不能吃东西、喝水”）；指导患者练习床上排尿（“术后需要卧床，现在练习在床上小便，避免术后尿潴留”）；告知术前需取下假牙、首饰（“假牙如果不取下，手术中可能脱落堵塞气管”）。（3）配合要点：指导患者术后如何有效咳嗽（“用手按住伤口，深呼吸后用力咳嗽，帮助排痰”）；告知术后疼痛管理（“术后会有镇痛泵，疼的时候按一下，不要忍着”）。术后及出院健康教育：（1）用药指导：列出降压药清单（如“美托洛尔缓释片47.5mgqd，早上吃；缬沙坦胶囊80mgqd，晚上吃”），告知“不能自行停药或减量，否则血压升高可能导致夹层复发”；讲解药物不良反应（如“美托洛尔可能会让心跳变慢，如果心跳低于60次/分，及时来医院”）。（2）血压监测：教会患者使用电子血压计（“每天早上起床后、晚上睡觉前各测一次，测量前休息5分钟，袖带绑在肘上2cm”），记录血压值（提供血压记录表格，告知“每次复诊时带来”）；目标血压控制在130/80mmHg以下。（3）生活指导：告知患者避免剧烈活动（“术后3个月内不能搬重物、爬楼梯超过3层，6个月内不能干重活”）；保持情绪稳定（“避免生气、激动，情绪波动会升高血压”）；饮食清淡（“少吃盐，每天盐摄入量<5g，少吃肥肉、油炸食品”）；戒烟酒（“吸烟会损伤血管，加重病情”）。（4）复查计划：告知患者术后1个月、3个月、6个月复查胸部CTA（“复查是为了看血管恢复情况，有没有夹层复发”）；若出现胸背部疼痛、血压骤升、呼吸困难等症状，立即急诊就医（“出现和这次一样的胸痛，马上打120，不要耽误”）。五、护理反思与改进（一）护理工作亮点休克处理及时：入院后10分钟内建立两路静脉通路，快速启动液体复苏和血管活性药物治疗，24小时内将血压稳定在目标范围，乳酸降至正常，未出现严重组织缺氧并发症；通过严密监测尿量、肌酐，及时调整补液速度，避免了急性肾衰竭的发生。疼痛管理有效：采用“评估-给药-再评估”的闭环管理，吗啡镇痛效果良好，20小时内将VAS评分从8分降至1-2分，患者未出现呼吸抑制等不良反应；结合非药物镇痛（如深呼吸、舒适体位），增强了镇痛效果，减少了药物用量。并发症预防到位：通过持续监测心肌酶、BNP、尿量、意识状态等指标，提前识别并发症风险，针对性采取预防措施（如使用奥美拉唑预防应激性溃疡、控制液体入量预防心衰），患者住院期间未发生任何并发症，为手术创造了良好条件。心理护理与健康教育结合：在缓解患者疼痛、稳定病情的同时，及时进行心理干预，缓解患者及家属焦虑；健康教育分阶段进行（术前、术后、出院），内容具体、实用，患者及家属能准确掌握血压监测、用药、复查等要点，为出院后自我管理奠定基础。（二）护理过程不足疼痛沟通存在欠缺：患者首次使用吗啡后出现轻微恶心，未提前告知患者可能出现的不良反应，导致患者短暂紧张（“是不是药物过敏了？”）；后续虽解释清楚，但影响了患者对镇痛治疗的信任度。健康教育形式单一：仅采用口头讲解和简单图片，患者及家属对“主