主动脉夹层合并胸痛个案护理

主动脉夹层合并胸痛个案护理一、案例背景与评估（一）案例背景患者李某，男性，56岁，因“突发胸背部剧烈疼痛2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者入院前2小时无明显诱因突发胸骨后及背部刀割样疼痛，疼痛剧烈难忍，呈持续性，放射至腰背部，伴大汗淋漓、烦躁不安，无呼吸困难、咯血、晕厥等症状。家属急呼120送至我院，急诊行心电图检查示窦性心动过速，心率105次/分，无ST-T段异常改变；测血压180/110mmHg（左上肢）、175/108mmHg（右上肢），血氧饱和度96%（未吸氧状态）；急查血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82%；生化检查示肌酐110μmol/L，尿素氮7.5mmol/L，肌酸激酶（CK）180U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，乳酸脱氢酶（LDH）280U/L；胸部CT平扫提示主动脉管径增宽，考虑主动脉夹层可能，为进一步诊治收入心血管外科。患者既往有高血压病史10年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，但未规律监测血压，日常血压波动于150-170/90-100mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认吸烟、饮酒史；无家族性遗传疾病史。入院时患者神志清楚，急性病容，被迫取端坐位，查体：体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，左上肢血压180/110mmHg，右上肢血压175/108mmHg，双下肢血压160/95mmHg（左）、158/92mmHg（右）；双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常；双侧股动脉、足背动脉搏动对称，强度稍弱，肢端温暖，无发绀。急诊完善主动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）检查，结果示：主动脉夹层（DeBakeyⅢ型），破口位于左锁骨下动脉远端约1.5cm处，假腔位于降主动脉左侧，直径约4.2cm，真腔受压变窄，降主动脉至腹主动脉上段假腔形成，双侧肾动脉开口于真腔，左侧髂动脉分支受累，未见主动脉破裂征象。（二）护理评估生理评估（1）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时NRS评分为8分，疼痛部位以胸骨后及背部为主，呈刀割样持续性疼痛，改变体位（如翻身、坐起）时疼痛加剧，休息后无缓解，疼痛发作时伴大汗、烦躁，无恶心、呕吐。（2）生命体征评估：患者入院时血压显著升高（180/110mmHg），心率增快（105次/分），呼吸稍促（22次/分），体温正常，血氧饱和度在正常范围。双上肢血压差值5mmHg（正常<10mmHg），双下肢血压较上肢稍低，提示存在外周血管灌注差异，与主动脉夹层致真腔受压有关。（3）专科评估：患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无头痛、头晕，提示脑供血暂未受明显影响；无腹痛、腹胀，尿量正常（入院后1小时尿量35ml），双侧肾区无叩痛，提示腹腔脏器及肾脏灌注暂可；双侧股动脉、足背动脉搏动对称但强度稍弱，肢端温暖，无发绀，提示下肢血供基本正常，但需警惕假腔扩大导致真腔进一步受压。（4）实验室及影像学评估：血常规提示轻度炎症反应，考虑与疼痛应激有关；心肌酶轻度升高，需警惕心肌缺血或损伤；肌酐、尿素氮轻度升高，可能与高血压肾损害或夹层影响肾灌注有关；主动脉CTA明确主动脉夹层DeBakeyⅢ型，破口位置明确，无破裂征象，为治疗方案制定提供依据。心理社会评估患者因突发剧烈疼痛，对疾病认知不足，担心病情严重程度及预后，出现明显焦虑情绪，表现为烦躁不安、反复询问“我是不是快不行了”“这个病能治好吗”；家属因突发情况感到紧张，积极配合治疗，但对护理需求及疾病康复知识了解较少。患者家庭经济状况良好，家属支持度高，具备承担治疗费用的能力，为患者治疗及护理提供了良好的社会支持。生活习惯评估患者既往高血压病史10年，虽口服降压药，但未规律监测血压，日常饮食偏咸，每日食盐摄入量约8-10g，缺乏运动，每日活动量不足30分钟，无吸烟、饮酒史，睡眠质量尚可，入院前无便秘情况。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸背部疼痛与主动脉内膜撕裂致假腔形成，血管壁牵拉、刺激周围神经有关。诊断依据：患者主诉突发胸背部刀割样剧烈疼痛，NRS评分8分，疼痛呈持续性，放射至腰背部，改变体位时疼痛加剧；主动脉CTA示主动脉夹层DeBakeyⅢ型，破口位于左锁骨下动脉远端，假腔形成。（二）有受伤的风险：与血压急剧升高导致主动脉夹层破裂、脑卒中等并发症有关诊断依据：患者入院时血压180/110mmHg，显著高于正常范围；主动脉夹层患者血压控制不佳时，假腔内压力升高易导致破口扩大，甚至主动脉破裂，引发大出血休克；同时，血压波动可能影响脑灌注，增加脑卒中风险。（三）焦虑：与突发剧烈疼痛、对疾病预后不确定有关诊断依据：患者表现为烦躁不安、大汗淋漓，反复询问病情严重程度及治疗效果，SAS（焦虑自评量表）评分65分（标准分≥50分为焦虑，60-69分为中度焦虑）；家属因突发情况出现紧张情绪，对疾病康复存在担忧。（四）知识缺乏：缺乏主动脉夹层疾病相关知识、高血压自我管理及康复护理知识诊断依据：患者既往高血压未规律监测及控制，对主动脉夹层的病因、诱发因素、临床表现及并发症认知不足；入院后对治疗方案（如降压药使用、手术相关知识）及康复期注意事项（如活动、饮食、复查）不了解，家属亦缺乏相关护理知识。（五）潜在并发症：急性肾功能衰竭、心肌缺血、下肢缺血、主动脉破裂诊断依据：患者主动脉夹层累及降主动脉至腹主动脉上段，虽肾动脉开口于真腔，但真腔受压可能影响肾灌注，且患者既往高血压可能存在肾损害，肌酐、尿素氮已轻度升高；心肌酶轻度升高，需警惕夹层累及冠状动脉开口致心肌缺血；左侧髂动脉分支受累，可能导致下肢缺血；主动脉假腔压力持续升高，存在破裂风险。三、护理计划与目标（一）针对“急性疼痛：胸背部疼痛”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：入院24小时内，患者胸背部疼痛NRS评分降至3分以下，疼痛发作频率减少，无剧烈疼痛发作；患者能正确描述疼痛缓解的方法。（2）长期目标：出院前，患者掌握疼痛自我评估方法，能主动告知疼痛变化，疼痛对睡眠及日常生活的影响降至最低。护理计划（1）遵医嘱给予镇痛药物，密切观察药物疗效及不良反应；（2）采取舒适体位，创造安静、舒适的休息环境，减少疼痛刺激；（3）指导患者采用放松训练、深呼吸等非药物镇痛方法；（4）动态评估疼痛程度、性质、部位变化，及时调整护理措施。（二）针对“有受伤的风险”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：入院48小时内，患者血压控制在120-140/80-90mmHg，心率控制在60-80次/分，无血压大幅波动；患者及家属了解避免受伤的注意事项，无跌倒、坠床等意外发生。（2）长期目标：治疗期间，患者血压、心率持续维持在目标范围，无主动脉破裂、脑卒中等严重并发症发生。护理计划（1）遵医嘱使用降压、控制心率药物，严密监测生命体征变化；（2）限制患者活动，卧床休息，避免剧烈翻身、用力排便等增加胸腔及腹腔压力的动作；（3）告知患者及家属血压控制不佳的危害，指导患者避免情绪激动、过度紧张；（4）加强病房安全管理，如加床栏、保持地面干燥，预防跌倒。（三）针对“焦虑”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：入院3天内，患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能平静配合治疗及护理；家属紧张情绪减轻，能主动与医护人员沟通。（2）长期目标：出院前，患者能正确看待疾病，对康复有信心，家属能为患者提供有效的心理支持。护理计划（1）与患者及家属建立良好护患关系，耐心倾听其诉求，给予情感支持；（2）用通俗易懂的语言讲解疾病知识、治疗方案及成功案例，缓解其对预后的担忧；（3）指导患者采用听轻音乐、深呼吸等放松方法，转移注意力；（4）鼓励家属陪伴，给予患者心理安慰，必要时请心理医生会诊。（四）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：入院1周内，患者及家属能说出主动脉夹层的常见诱因、典型症状及并发症；患者能说出所服降压药的名称、剂量及注意事项。（2）长期目标：出院前，患者能掌握高血压自我管理方法（如规律服药、监测血压、饮食调整、适当运动）及康复期注意事项（如复查时间、活动限制）；家属能掌握家庭护理要点。护理计划（1）制定个性化健康教育计划，采用口头讲解、图文手册、视频等多种形式进行宣教；（2）定期评估患者及家属对知识的掌握程度，及时补充讲解遗漏内容；（3）指导患者正确测量血压，记录血压变化，掌握血压异常时的应对措施；（4）出院前进行全面健康指导，确保患者及家属掌握康复护理知识。（五）针对“潜在并发症”的护理计划与目标护理目标（1）短期目标：治疗期间，患者无急性肾功能衰竭（尿量维持在30ml/h以上，肌酐、尿素氮稳定或下降）、心肌缺血（无胸痛加重、心电图无动态改变、心肌酶正常）、下肢缺血（肢端温暖，动脉搏动正常）、主动脉破裂（无突发剧烈胸痛、休克表现）等并发症发生。（2）长期目标：出院后1个月内，患者复查时无新发并发症，病情稳定。护理计划（1）严密监测患者意识、生命体征、尿量、肢端血运及疼痛变化，及时发现异常；（2）遵医嘱定期复查血常规、生化指标（肌酐、尿素氮、心肌酶）、心电图、主动脉超声等，监测病情变化；（3）指导患者避免诱发并发症的因素，如用力排便、剧烈咳嗽、情绪激动；（4）备好抢救物品（如急救药品、除颤仪、吸引器），若发生并发症，立即配合医生抢救。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预药物镇痛护理患者入院后，遵医嘱立即给予吗啡5mg皮下注射，30分钟后评估疼痛NRS评分降至6分；1小时后再次评估，疼痛评分仍为6分，遵医嘱追加吗啡3mg皮下注射，同时给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，联合镇痛。用药后每15分钟观察患者意识、呼吸情况，防止呼吸抑制（患者用药后呼吸维持在18-20次/分，意识清楚，无呼吸抑制）。2小时后疼痛NRS评分降至3分，之后每4小时评估疼痛评分，根据评分调整镇痛方案，当NRS评分≥4分时，遵医嘱给予吗啡3-5mg皮下注射，24小时内吗啡总用量为18mg，患者疼痛评分稳定在2-3分，无剧烈疼痛发作。非药物镇痛护理协助患者采取舒适的半坐卧位（床头抬高30°），避免左侧卧位（减少对主动脉的压迫），指导患者缓慢深呼吸（用鼻吸气3秒，屏气1秒，用口呼气4秒），每次训练5-10分钟，每日3次；保持病房安静，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，减少人员探视，避免强光、噪音刺激；疼痛发作时，护士陪伴在旁，轻轻拍打患者肩部，给予心理安慰，转移其对疼痛的注意力。疼痛动态评估建立疼痛评估记录表，每1小时记录患者疼痛NRS评分、疼痛部位、性质、持续时间及镇痛措施效果；若患者出现疼痛突然加剧、范围扩大或性质改变（如刀割样疼痛转为撕裂样疼痛），立即报告医生，警惕主动脉破裂或夹层扩展，及时完善影像学检查（如床旁超声）。（二）血压与心率管理干预降压药物护理患者入院后立即建立静脉通路，遵医嘱给予硝普钠25μg/min静脉泵入，初始剂量25μg/min，根据血压调整剂量（每次调整5-10μg/min），目标血压为120-140/80-90mmHg。每15分钟测量一次双侧上肢血压（取平均值），每30分钟测量一次双侧下肢血压，记录血压变化。入院后2小时，患者血压降至150/95mmHg，调整硝普钠剂量至40μg/min；入院后4小时，血压降至135/85mmHg，维持该剂量。硝普钠使用期间，用避光输液器输注，每6小时更换一次药液，防止药物分解；密切观察患者有无头痛、恶心、烦躁等氰化物中毒早期症状（患者无明显不适）。同时，遵医嘱口服降压药：缬沙坦80mgqd、硝苯地平控释片30mgqd，告知患者口服药需整片吞服，不可掰开或咀嚼，指导患者在固定时间服药（缬沙坦每日晨起服用，硝苯地平控释片每日晚餐后服用），观察服药后有无头晕、下肢水肿等不良反应（患者服药后无明显不适）。心率控制护理遵医嘱给予美托洛尔缓释片23.75mgqd口服，控制心率在60-80次/分，每30分钟监测一次心率，若心率<60次/分，及时报告医生调整药物剂量（患者心率维持在65-75次/分，无需调整剂量）。指导患者避免剧烈活动、情绪激动，减少心率波动；若患者出现心悸、胸闷，立即卧床休息，监测心电图，排除心肌缺血。活动与体位管理严格限制患者活动，卧床休息（绝对卧床72小时），床上翻身时动作缓慢、轻柔，避免用力过猛；禁止患者自行坐起、下床或剧烈咳嗽、用力排便，必要时遵医嘱给予乳果糖15mlpobid，预防便秘；协助患者床上进食、洗漱、排便，使用床边便器，避免增加胸腔及腹腔压力。（三）心理护理干预情绪疏导每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，倾听患者的担忧（如“担心手术风险”“害怕留下后遗症”），用通俗易懂的语言解释疾病：“您目前的情况是主动脉夹层DeBakeyⅢ型，破口位置明确，没有破裂迹象，通过积极降压、镇痛治疗，待病情稳定后可行腔内隔绝术，手术成功率较高，很多患者术后恢复良好，能正常生活”；向患者展示主动脉夹层治疗成功的案例（如术后康复患者的视频），增强其治疗信心。家属心理支持与家属沟通，告知其患者目前病情及护理重点，指导家属如何给予患者心理支持（如陪伴、鼓励、倾听）；解答家属疑问（如“手术费用多少”“术后恢复需要多久”），缓解其紧张情绪；鼓励家属参与患者护理（如协助患者床上翻身、喂食），增强家属的参与感和信心。放松训练指导指导患者进行渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，先紧张肌肉5秒，再放松10秒，逐渐向上至头部，每次训练10-15分钟，每日2次；为患者播放舒缓轻音乐（如古典音乐），每次20分钟，每日3次，帮助患者放松心情，缓解焦虑。入院3天后，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解，能主动配合治疗。（四）健康教育干预疾病知识宣教采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者及家属讲解主动脉夹层的病因（如高血压、动脉粥样硬化）、典型症状（突发胸背部剧烈疼痛）、并发症（主动脉破裂、肾功能衰竭）及治疗流程（急性期降压镇痛、稳定期手术治疗）；告知患者及家属若出现胸痛加剧、呼吸困难、头晕、尿量减少等症状，需立即告知医护人员，及时处理。高血压自我管理宣教指导患者正确测量血压：使用电子血压计，每日晨起空腹、静息5分钟后测量，测量双侧上肢血压（取平均值），记录血压变化（为患者提供血压记录表，指导其记录日期、时间、血压值）；告知患者高血压控制的重要性（“长期血压控制不佳会增加主动脉夹层复发风险”），强调规律服药的必要性，不可自行停药或调整剂量；指导患者调整饮食：每日食盐摄入量控制在5g以下，减少腌制食品、油炸食品摄入，增加新鲜蔬菜（如芹菜、菠菜）、水果（如苹果、香蕉）摄入；鼓励患者康复后适当运动（如散步、太极拳），每周3-5次，每次30分钟，避免剧烈运动（如跑步、登山）。手术相关知识宣教患者病情稳定后（入院后7天），拟行主动脉夹层腔内隔绝术，术前向患者及家属讲解手术流程（“手术通过股动脉穿刺，将支架送至主动脉破口处，封堵破口，阻止假腔扩大”）、手术时间（约2-3小时）、麻醉方式（全身麻醉）及术后注意事项（如穿刺部位压迫、床上活动）；解答患者及家属对手术的疑问（如“手术会不会有风险”“术后会不会留疤”），告知手术风险（如出血、支架移位）及医护人员的应对措施，缓解其对手术的担忧。（五）并发症预防与监测干预急性肾功能衰竭预防严格记录患者每小时尿量，若尿量<30ml/h，立即报告医生，检查肾功能（肌酐、尿素氮）及电解质（血钾）；遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，维持有效循环血量（患者尿量维持在35-50ml/h，肌酐从110μmol/L降至95μmol/L，尿素氮从7.5mmol/L降至6.2mmol/L）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），若患者需使用抗生素，选择肾毒性小的药物（如头孢曲松钠）。心肌缺血监测每日复查心电图，观察有无ST-T段动态改变；每24小时复查心肌酶（CK、CK-MB、LDH），监测心肌损伤情况（患者心肌酶逐渐恢复正常，CK从180U/L降至120U/L，CK-MB从25U/L降至15U/L）；若患者出现胸痛加剧、胸闷、心悸，立即卧床休息，吸氧（2-3L/min），监测心电图及心肌酶，排除心肌缺血。下肢缺血监测每2小时观察患者双侧下肢皮肤温度、颜色（有无苍白、发绀），触摸股动脉、腘动脉、足背动脉搏动（用指尖轻触，判断搏动强度，记录为“强、中、弱、消失”）；若患者出现下肢发凉、麻木、疼痛或动脉搏动减弱/消失，立即报告医生，完善下肢血管超声，排除下肢缺血（患者双侧下肢温暖，动脉搏动对称，强度中等，无缺血表现）。主动脉破裂预防密切观察患者有无突发剧烈胸痛（较之前疼痛加剧）、呼吸困难、面色苍白、血压下降、意识模糊等主动脉破裂征象；若出现上述症状，立即让患者平卧，吸氧，建立两路静脉通路，备好抢救药品（如多巴胺、肾上腺素）及器材（如气管插管套件），配合医生抢救；严格控制患者血压，避免血压大幅波动，减少主动脉破裂风险（患者治疗期间无主动脉破裂征象）。（六）术后护理干预（患者入院后7天行主动脉夹层腔内隔绝术）术后生命体征监测术后返回病房，立即连接心电监护仪，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每15分钟记录一次，血压目标为120-130/70-80mmHg，心率60-70次/分。术后2小时，患者血压125/75mmHg，心率68次/分，血氧饱和度98%（吸氧2L/min），逐渐改为每30分钟监测一次；术后6小时，生命体征稳定，改为每1小时监测一次。手术切口护理观察手术切口（右侧股动脉穿刺处）有无渗血、血肿、皮下瘀斑，用沙袋压迫切口6小时（重量1kg），压迫期间观察患者下肢有无肿胀、麻木（患者切口无明显渗血，皮下无血肿）；6小时后去除沙袋，更换无菌敷料，每日更换一次敷料，保持切口干燥清洁；指导患者避免压迫右侧下肢，床上翻身时尽量向左侧翻身，防止切口受压。下肢血运监测术后每1小时观察右侧下肢皮肤温度、颜色，触摸股动脉、足背动脉搏动（与左侧对比），记录搏动强度；若出现右侧下肢发凉、颜色苍白、动脉搏动减弱，立即报告医生，调整压迫沙袋重量或位置（患者右侧下肢血运良好，与左侧无明显差异）。饮食与活动指导术后6小时，患者无恶心、呕吐，可进流质饮食（如米汤、藕粉），逐渐过渡至半流质饮食（如粥、面条）、软食，避免辛辣、油腻食物；术后24小时，指导患者在床上进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10-15分钟，每日3次），促进下肢血液循环；术后48小时，若患者生命体征稳定、切口无异常，协助患者在床上坐起（每次15-30分钟）；术后72小时，指导患者下床活动（先在床边站立，再缓慢行走，每次5-10分钟，每日2次），避免剧烈活动。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者在院治疗14天，经过上述护理干预，各项护理目标均达成：疼痛控制：入院24小时内疼痛NRS评分降至3分以下，出院前疼痛评分稳定在1-2分，无剧烈疼痛发作，能正确使用NRS评分评估疼痛。血压与心率：住院期间血压维持在120-140/80-90mmHg，心率维持在60-80次/分，无大幅波动，未发生主动脉破裂、脑卒中。心理状态：SAS评分从入院时65分降至出院时40分，焦虑情绪明显缓解，对疾病预后有信心，能主动配合治疗。知识掌握：出院前评估，患者能说出主动脉夹层的诱因、症状及并发症，掌握高血压自我管理方法（如规律服药、监测血压），家属能说出家庭护理要点。并发症：住院期间无急性肾功能衰竭、心肌缺血、下肢缺血、主动脉破裂等并发症发生，术后切口愈合良好，无感染。（二）护理反思疼痛护理不足：患者入院初期，首次吗啡注射后疼痛缓解效果不佳（30分钟后NRS评分仍6分），未及时调整镇痛方案，延误了疼痛控制时机；分析原因：对镇痛药物起效时间及剂量调整时机把握不足，未充分考虑患者个体对药物的敏感性差异。健康教育深度不够：在高血压饮食指导中，仅告知患者每日食盐摄入量<5g，但未具体指导患者如何计算食盐量（如1啤酒瓶盖食盐约5g），也未提供低盐饮食食谱，导致患者对饮食调整的具体操作不明确；此外，对患者出院后复查时间及项目的指导不够详细（如未告知复查时需空腹、携带既往检查报告）。术后活动指导不细致：术后指