主动脉窦瘤未破裂个案护理报告

主动脉窦瘤未破裂个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，汉族，已婚，农民，因“活动后胸闷、气短1月余，加重3天”于2025年X月X日收入我院心内科。入院时体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m²。患者神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作，无传染病接触史，无吸烟、饮酒史，日常以务农为主，体力活动量中等。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现活动后胸闷、气短，表现为快走500米或上2层楼梯时出现胸部压迫感，无胸痛、心悸、头晕等伴随症状，休息5-10分钟后症状可自行缓解，因症状较轻未重视，未前往医院就诊。3天前上述症状加重，快走200米即出现明显胸闷、气短，休息15分钟后缓解，夜间平卧时伴轻微憋气，需将上半身垫高30°方可入睡，无夜间阵发性呼吸困难、咳嗽、咳痰及咯血症状。遂于当地医院就诊，行心脏超声检查提示“主动脉右冠窦瘤（未破裂），主动脉瓣轻度反流”，为求进一步诊治来我院，门诊以“主动脉窦瘤（未破裂）”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠受憋气影响稍差（每日睡眠时间约6小时，夜间易醒2次），大小便正常，近1月体重无明显变化（波动±1kg）。（三）既往史与个人史既往高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，规律服用缬沙坦胶囊80mgqd，血压长期控制在120-135/75-85mmHg；否认2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史无特殊，生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史，无粉尘、化学毒物接触史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年X月X日，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子（22岁，身体健康）。家族史：父亲患原发性高血压（65岁确诊），母亲体健，否认家族性遗传疾病（如马凡综合征）及传染病史。（四）身体评估生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，节律齐，呼吸20次/分（浅快，正常成人静息呼吸12-18次/分），血压130/80mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态，正常≥95%）。一般状况：神志清楚，精神尚可，营养中等，表情自然，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性正常，无干燥、脱屑。淋巴结：颌下、颈部、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大，无压痛。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻窦区无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，无震颤及血管杂音。胸部：胸廓对称，无畸形，无胸壁静脉曲张。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺下界位于肩胛下角线第10肋间，移动度约6cm（正常4-8cm）。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm（正常<2.5cm），心前区未触及震颤及抬举样搏动。叩诊心界不大，左心室舒张末期内径正常（心界叩诊左缘不超过锁骨中线）。听诊心率88次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向心尖部传导，主动脉瓣区可闻及轻度舒张期叹气样杂音，肺动脉瓣区第二心音（P2）正常，未闻及心包摩擦音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，无血管杂音。四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿（按压胫骨前皮肤无凹陷），双侧足背动脉搏动对称有力（搏动强度++），四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出。（五）辅助检查心电图（2025年X月X日，当地医院）：窦性心律，心率86次/分，P-R间期0.16秒，QRS波群时限0.08秒，T波无低平、倒置，ST段无抬高或压低，大致正常心电图。心脏超声（2025年X月X日，当地医院）：主动脉根部内径32mm（正常参考值23-36mm），升主动脉内径30mm（正常参考值22-36mm）；主动脉右冠窦可见一囊状突起，囊壁薄，大小约18mm×15mm，突入右心室流出道，CDFI（彩色多普勒血流显像）未探及囊壁破口及异常分流信号；主动脉瓣叶形态尚可，闭合欠佳，CDFI探及轻度反流信号（反流束面积1.2cm²，正常<1.0cm²）；左心房内径34mm（正常参考值27-38mm），左心室舒张末期内径52mm（正常参考值35-56mm），左心室收缩末期内径33mm（正常参考值23-35mm），左心室射血分数（LVEF）62%（正常参考值≥50%）；右心房内径35mm（正常参考值27-38mm），右心室舒张末期内径32mm（正常参考值25-35mm）；室间隔厚度10mm（正常参考值8-11mm），左心室后壁厚度10mm（正常参考值8-11mm）；二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣形态及活动正常，CDFI未探及明显反流信号；各房室腔大小正常，室壁运动协调，未见节段性运动异常。结论：主动脉右冠窦瘤（未破裂），主动脉瓣轻度反流，心功能大致正常。胸部X线片（2025年X月X日，我院门诊）：双肺野清晰，肺纹理走行自然，无增粗、紊乱及渗出性病变；心影大小、形态正常（心胸比0.48，正常参考值<0.5）；双膈面光滑，肋膈角锐利，纵隔无增宽。结论：心肺膈未见明显异常。实验室检查（2025年X月X日，我院门诊）：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62%（正常50%-70%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白135g/L（正常115-150g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），无感染及贫血征象。生化全项：谷丙转氨酶28U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常13-35U/L），总胆红素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.8-7.8mmol/L），肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿酸320μmol/L（正常155-357μmol/L），空腹血糖5.4mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），总胆固醇4.8mmol/L（正常2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L（正常>1.04mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇2.9mmol/L（正常<3.4mmol/L），肝肾功能、血糖、血脂均在正常范围。心肌酶谱：肌酸激酶85U/L（正常40-200U/L），肌酸激酶同工酶12U/L（正常0-24U/L），肌钙蛋白I0.01ng/mL（正常<0.04ng/mL），无心肌损伤证据。电解质：钾3.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（正常137-147mmol/L），氯102mmol/L（正常99-110mmol/L），钙2.3mmol/L（正常2.1-2.6mmol/L），电解质平衡，无低钾、低钠等异常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与主动脉窦瘤致主动脉瓣轻度反流，肺循环轻微淤血有关。证据：患者活动后胸闷、气短，未吸氧时血氧饱和度94%（低于正常），夜间平卧需垫高上半身缓解憋气症状，呼吸频率20次/分（稍快于正常静息范围）。（二）活动无耐力与心功能储备下降（主动脉瓣反流导致心脏负荷轻度增加）有关。证据：患者发病初期快走500米即出现胸闷、气短，病情加重后快走200米即发作，休息后症状缓解；查体无明显心力衰竭体征，但活动耐量较发病前显著下降。（三）焦虑与对主动脉窦瘤疾病认知不足、担心瘤体破裂风险及治疗预后有关。证据：患者入院时反复询问“瘤子会不会突然破”“是否需要开刀”，夜间睡眠易醒（每日醒2次），表情略显紧张，主动寻求护士关注疾病相关信息。（四）知识缺乏：与未接受过主动脉窦瘤相关健康宣教有关证据：患者不知晓主动脉窦瘤的病因（如先天性窦壁发育不良、高血压的影响），对当前“保守治疗+定期随访”的方案不理解，不清楚服用缬沙坦胶囊除降压外的心脏保护作用，也未掌握日常活动、饮食的禁忌事项。（五）潜在并发症：主动脉窦瘤破裂、心力衰竭、心律失常证据：心脏超声提示主动脉窦瘤囊壁薄（仅1-2mm），存在破裂风险；主动脉瓣轻度反流长期存在可能逐渐加重心脏负荷，诱发心力衰竭；心脏结构异常（窦瘤突入右心室流出道）可能干扰心脏电活动，增加心律失常（如室性早搏、房颤）发生概率。三、护理计划与目标（一）气体交换受损护理计划与目标护理计划：①监测呼吸功能：每4小时测量呼吸频率、节律、深度，监测血氧饱和度，记录24小时出入量，评估胸闷、气短症状变化；②改善通气环境：给予鼻导管吸氧（根据血氧调整流量），指导患者取半坐卧位或舒适卧位，减少肺部淤血；③预防肺部感染：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，定时协助翻身拍背，保持呼吸道通畅。护理目标：入院3天内患者胸闷、气短症状缓解，夜间平卧无需垫高上半身，呼吸频率恢复至12-18次/分，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧或不吸氧状态）。（二）活动无耐力护理计划与目标护理计划：①分级活动指导：依据纽约心功能分级（患者心功能Ⅱ级），制定从床上活动到床边行走的渐进式活动计划，避免过度劳累；②活动监测：每次活动前测量脉搏、血压，活动中观察患者面色、表情，询问有无胸闷、气短等不适，及时调整活动强度；③营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，少量多餐，避免过饱增加心脏负担。护理目标：入院1周内患者可耐受每日3次、每次15-20分钟的床边行走，活动中无胸闷、气短发作，活动后心率波动不超过基础心率的20%（基础心率88次/分，波动不超过17次/分）。（三）焦虑护理计划与目标护理计划：①心理疏导：每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧，用通俗语言解答疑问，避免使用“破裂”“风险高”等易加重焦虑的词汇；②疾病科普：讲解疾病知识（如未破裂窦瘤的稳定性、随访的重要性），分享同病种保守治疗成功案例；③家庭支持：鼓励家属（如患者丈夫）每日陪伴，参与护理过程，给予情感安慰。护理目标：入院5天内患者焦虑情绪缓解，夜间睡眠易醒次数减少至≤1次，能主动配合治疗护理，不再反复询问瘤体破裂风险，可与护士交流非疾病相关话题（如家庭、农活）。（四）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①分阶段宣教：入院时讲解疾病基础（病因、当前病情），治疗期间讲解用药（缬沙坦的作用、副作用）、护理要点，出院前讲解复查计划（时间、项目）及自我管理（症状监测、活动饮食）；②多形式宣教：结合口头讲解、图文手册（《主动脉窦瘤居家护理指南》）、短视频（1-2分钟用药/活动指导）；③效果反馈：每日通过提问（如“缬沙坦怎么吃”“出现什么症状要就医”）评估掌握情况，及时补充未理解内容。护理目标：出院前患者能准确说出3项疾病相关知识（如病因、治疗方案、复查时间），正确描述缬沙坦的用法（80mgqd，晨起空腹）及2项副作用（头晕、干咳），掌握3项自我管理要点（控制血压、避免剧烈运动、监测胸闷/胸痛）。（五）潜在并发症护理计划与目标护理计划：①主动脉窦瘤破裂预防与监测：密切观察有无突发剧烈胸痛（胸骨后/心前区）、呼吸困难、血压下降、面色苍白等症状，每2小时测量血压，记录疼痛性质；②心力衰竭预防：控制每日液体入量（1500-2000ml），输液滴速≤30滴/分，监测电解质（尤其是血钾），指导低盐饮食（<5g/d）；③心律失常监测：入院前3天持续心电监护，观察心率、心律变化，后期每日听诊心率3次，记录心律是否齐整。护理目标：住院期间患者无主动脉窦瘤破裂、心力衰竭（无下肢水肿、呼吸困难加重）、心律失常（无早搏、房颤）发生，各项生命体征稳定在正常范围。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损干预措施病情监测：入院当日起，责任护士每4小时为患者测量呼吸（如8:00呼吸20次/分、12:0019次/分、16:0018次/分），用指脉氧仪监测血氧饱和度（8:00未吸氧时94%，吸氧2L/min30分钟后升至96%），记录24小时出入量（入院第1天入量1800ml，出量1600ml，负平衡200ml，无液体潴留）。每日评估胸闷、气短发作频率：入院第1天活动后发作2次，第2天发作1次，第3天未发作。氧疗护理：入院第1天给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，告知患者吸氧目的（改善肺循环供氧）及注意事项（不可自行拔管或调流量），观察吸氧后症状变化：吸氧1小时后患者诉胸闷缓解，血氧饱和度维持在96%-97%。第2天患者未吸氧时血氧饱和度95%，遵医嘱停用氧疗，继续监测无不适；第3天夜间平卧时无憋气，无需垫高上半身，呼吸频率稳定在16-18次/分。体位与呼吸道护理：入院时指导患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），讲解该体位可减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。每日早晚协助患者翻身拍背（手法：手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻拍背部），指导有效咳嗽方法（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次，将痰排出）。住院期间患者无咳嗽、咳痰，肺部听诊始终清晰，无肺部感染迹象。（二）活动无耐力干预措施分级活动指导：入院第1天，考虑患者活动耐量差，指导床上四肢屈伸运动（如握拳、抬腿），每次10分钟，每日3次（9:00、14:00、19:00），活动后心率88-90次/分，无不适；第2天，协助患者床边坐起（背靠床头），每次5分钟，逐渐延长至10分钟，每日3次，坐起时监测血压125-130/75-80mmHg，稳定无头晕；第3天，指导患者床边站立，每次5分钟，每日3次，站立时护士在旁保护，防止跌倒；第4天，开始床边行走，每次10分钟（速度约30步/分钟），每日3次，行走路线为病房内往返（约10米）；第6天，行走时间延长至15-20分钟，每日3次，患者可自主完成，无胸闷、气短发作。活动监测与调整：每次活动前测量脉搏、血压（如第3天14:00活动前脉搏86次/分、血压128/78mmHg），活动中观察面色（无苍白、发绀）、表情（无痛苦），每5分钟询问一次感受。第3天16:00床边站立时，患者诉轻微头晕，立即协助坐下休息，测量血压122/75mmHg、脉搏92次/分，休息5分钟后头晕缓解；当日调整站立时间为每次3分钟，次日再逐渐增加，避免因活动强度不当诱发不适。营养支持：与营养科沟通，为患者制定个性化饮食方案：每日主食500g（粗细搭配，如小米粥、全麦面包），优质蛋白质60g（鸡蛋1个/天、牛奶250ml/天、瘦肉50g/天，分3餐摄入），蔬菜500g（如菠菜、西兰花，富含维生素），水果200g（如苹果、香蕉，避免高糖），每日5餐（7:00早餐、10:00加餐、12:00午餐、15:00加餐、18:00晚餐），每餐七八分饱（避免过饱增加心脏负担）。住院期间患者食欲良好，无腹胀、消化不良，体重维持在62kg，无明显波动。（三）焦虑干预措施心理沟通：责任护士每日16:00-16:30与患者一对一沟通，首先倾听其担忧：入院第1天患者主要担心“瘤子破了会不会死人”，护士回应：“您的窦瘤目前没有破，囊壁虽然薄，但只要控制好血压、不做剧烈运动，破裂的风险很低；医生会定期用超声观察瘤子大小，即使有变化也能及时处理，很多患者像您这样保守治疗，多年都很稳定。”第3天患者询问治疗方案，护士用通俗语言解释：“现在您的心脏功能还好，反流也轻，所以先吃药控制血压、保护心脏，3个月后复查超声，要是瘤子没变大、反流没加重，就继续保守治疗，不用开刀。”疾病科普与案例分享：入院第2天，为患者及家属发放图文手册《主动脉窦瘤居家护理指南》，用漫画形式展示心脏结构、窦瘤位置及血流情况，讲解“为什么会得窦瘤”“日常要注意什么”；第4天，用手机播放同病种患者访谈视频（3例保守治疗患者，随访1-2年无并发症），患者看完后说：“原来有人和我一样，这样我就放心多了。”家庭支持：鼓励患者丈夫每日来院陪伴（患者家在本地，丈夫每日9:00-11:00、15:00-17:00陪护），告知家属多与患者聊家庭、农活等轻松话题，避免提及“破裂”“手术”等易引发焦虑的内容。第5天起，患者夜间睡眠易醒次数减少至1次，能主动与护士聊“家里的麦子快熟了”，焦虑情绪明显缓解。（四）知识缺乏干预措施分阶段健康宣教：入院当天（疾病基础）：讲解“主动脉窦瘤就像心脏上的一个‘小气球’，您这个是天生窦壁有点薄，加上高血压长期刺激慢慢鼓起来的，现在没破，所以不用急着手术”，用手比划心脏位置，让患者直观理解。治疗期间（用药与护理）：入院第3天讲解缬沙坦胶囊：“您吃的这个药不只是降血压，还能保护心脏，减少反流对心脏的伤害，每天早上空腹吃1粒，要是出现干咳、头晕，及时告诉我们，不是所有副作用都要停药。”同时指导血压监测：“每天早晚各测1次血压，记在本子上，复查时带给医生看，正常控制在120-130/70-80mmHg最好。”出院前（自我管理与复查）：入院第8天（出院前2天）讲解：“出院后不能干重活（如提超过10斤的东西、长时间弯腰），可以散步（每次20分钟）、做简单家务；饮食要少盐，少吃咸菜、腌肉；1个月、3个月、6个月来院复查心脏超声，要是出现突发胸痛、喘不上气、头晕，不管什么时候都要立即去医院。”多形式宣教与效果反馈：除口头讲解外，制作“用药卡片”（写清缬沙坦用法、剂量、副作用）交给患者，用短视频（1分钟）演示血压测量方法；每日宣教后通过提问评估效果，如入院第4天问：“缬沙坦什么时候吃？”患者回答：“早上空腹吃1粒。”入院第8天问：“出现什么情况要赶紧去医院？”患者回答：“胸口突然疼、喘不上气、头晕的时候。”确认患者已掌握核心知识。（五）潜在并发症干预措施主动脉窦瘤破裂监测：入院前3天持续心电监护，监测心率（80-90次/分）、心律（齐）及血压（120-135/75-85mmHg），每2小时记录1次；责任护士每班重点观察患者有无突发剧烈胸痛（尤其是胸骨后压榨样痛）、呼吸困难加重、面色苍白、出冷汗、血压下降（<120/70mmHg）等破裂征象。住院期间患者无上述症状，血压稳定，未出现异常波动。心力衰竭预防：严格控制液体入量，每日入量控制在1500-2000ml，输液时滴速控制在25-30滴/分（入院期间仅静脉输注维生素C注射液250ml/天，滴速25滴/分），避免快速输液增加心脏负荷。每日监测电解质，入院第3天复查血钾3.9mmol/L（正常），指导患者低盐饮食（每日盐摄入量<5g），避免食用咸菜、酱菜等腌制食品。住院期间患者无下肢水肿、呼吸困难加重、颈静脉怒张等心力衰竭表现，LVEF维持在62%。心律失常监测：心电监护期间观察心率、心律变化，未出现室性早搏、房颤等心律失常；入院第3天停用监护后，每日听诊心率3次（8:00、14:00、20:00），记录心律是否齐整，同时询问患者有无心悸、心慌症状。住院期间患者心率维持在80-90次/分，律齐，无心律失常发作。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天，出院时达到预期护理目标：①气体交换：胸闷、气短症状完全缓解，夜间平卧无憋气，呼吸频率16次/分，血氧饱和度97%（不吸氧）；②活动无耐力：可自主行走20分钟（病房外走廊往返），无不适，活动后心率95次/分（波动未超过基础心率20%）；③焦虑：夜间睡眠良好（每日睡7小时，无易醒），情绪放松，主动与护士道别；④知识掌握：能准确说出