肘关节脱位合并尺神经损伤个案护理

肘关节脱位合并尺神经损伤个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，建筑工人，于2025年7月15日16:30因“外伤后左肘关节疼痛、活动受限3小时”急诊入院。患者自述3小时前在工地作业时不慎从2米高脚手架坠落，左肘部先着地，当即感左肘关节剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴活动受限，左手环指、小指麻木感，无头晕、头痛、胸闷、腹痛等不适。由工友紧急送至我院急诊，急诊行左肘关节X线检查示：左肘关节后脱位，未见明显骨折线。急诊予左肘关节手法复位后，为进一步治疗收入我科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。家族史无特殊。（二）入院专科评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，神志清楚，精神尚可，急性病容。左肘部明显肿胀，肘关节周围皮肤青紫瘀斑，肘后三角关系失常（复位后已恢复），左肘关节周径较右侧增大约3cm（左侧28cm，右侧25cm）。左肘关节主动活动度：屈曲30°-伸直150°，旋前30°，旋后20°；被动活动度：屈曲45°-伸直160°，旋前40°，旋后30°。左前臂尺侧及左手环指、小指皮肤感觉减退，痛觉、触觉均较对侧迟钝，两点辨别觉约8mm（对侧约3mm）。左尺神经支配肌肉肌力：骨间肌肌力3级，蚓状肌肌力3级，小鱼际肌肌力3级，尺侧腕屈肌肌力3级。左腕关节活动尚可，手指屈伸活动基本正常，但环指、小指伸直稍受限。左上肢末梢血运良好，桡动脉搏动有力，毛细血管充盈时间约2秒。（三）辅助检查结果1.影像学检查：急诊左肘关节正侧位X线片（片号：XR20250715038）示：左肘关节后脱位，肱骨远端与尺桡骨近端对应关系失常，未见明确骨折征象；复位后复查X线片示：左肘关节脱位已复位，关节对应关系恢复正常。左肘关节CT平扫（片号：CT20250715092）示：左肘关节诸骨骨质结构完整，未见骨折及骨质破坏，关节间隙正常，周围软组织肿胀。左肘关节MRI（片号：MR20250716025）示：左肘关节囊内少量积液，尺神经走行连续，神经信号稍增高，提示神经水肿，周围软组织肿胀明显。2.神经电生理检查：入院第3天行左上肢肌电图+神经传导速度检查（报告号：EMG20250718011）示：左尺神经运动传导速度减慢（肘部以下传导速度38m/s，正常参考值≥45m/s），感觉传导速度减慢（腕部至小指感觉传导速度35m/s，正常参考值≥40m/s）；左骨间肌、小鱼际肌可见纤颤电位，募集电位减弱。提示左尺神经不全损伤（肘部病变可能性大）。3.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与肘关节脱位及周围软组织损伤有关患者入院时主诉左肘关节疼痛，视觉模拟评分（VAS）为7分，呈持续性胀痛，活动时疼痛加剧。肘关节脱位导致关节囊、韧带等软组织撕裂，局部充血水肿，炎症介质释放，刺激神经末梢引起疼痛。（二）感知觉紊乱与尺神经损伤导致前臂尺侧及环指、小指感觉障碍有关患者左前臂尺侧及左手环指、小指皮肤感觉减退，痛觉、触觉迟钝，两点辨别觉增大（8mm），与肌电图检查提示左尺神经不全损伤相符。尺神经损伤后，神经传导功能障碍，导致其支配区域的感觉异常。（三）肢体活动障碍与肘关节脱位、疼痛及尺神经损伤导致肌肉肌力下降有关患者左肘关节主动活动度受限（屈曲30°-伸直150°，旋前30°，旋后20°），左尺神经支配肌肉肌力3级，导致左肘关节及手部活动功能障碍，影响日常生活活动如穿衣、进食等。（四）有感染的风险与肘关节损伤后皮肤完整性受损、局部肿胀及可能的侵入性操作有关患者左肘部皮肤有青紫瘀斑，局部软组织肿胀，皮肤屏障功能相对减弱，若护理不当或进行穿刺等侵入性操作时无菌观念不强，易发生局部感染。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担心影响工作和生活有关患者为建筑工人，家庭经济来源主要依靠其工作，担心肘关节及尺神经损伤恢复不佳影响今后劳动能力，表现为情绪紧张、频繁询问病情预后，睡眠质量稍差（每晚睡眠约5小时）。（六）知识缺乏与对肘关节脱位合并尺神经损伤的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关患者入院时对疾病的发生发展机制、复位后的注意事项、尺神经损伤的康复过程及功能锻炼方法缺乏认识，未进行过相关功能锻炼。（七）潜在并发症：肘关节僵硬、肌肉萎缩、神经损伤加重肘关节脱位后若长期固定或活动不当，易导致关节囊、韧带粘连，引起肘关节僵硬；尺神经损伤后肌肉失用易导致骨间肌、小鱼际肌等肌肉萎缩；若肘关节局部肿胀持续加重或压迫尺神经，可能导致神经损伤进一步加重。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：入院72小时内患者左肘关节疼痛VAS评分降至4分以下，出院前降至2分以下。措施：给予舒适体位，抬高患肢，局部冷热敷交替，遵医嘱使用镇痛药物，观察疼痛变化及药物不良反应。（二）感觉功能恢复计划目标：入院2周内患者左前臂尺侧及环指、小指感觉减退范围缩小，痛觉、触觉敏感度提高，两点辨别觉降至5mm以下；出院时感觉功能基本恢复正常。措施：进行感觉训练，观察感觉变化，配合物理治疗促进神经修复。（三）肢体功能康复计划目标：入院1周内左肘关节主动活动度屈曲达到60°，伸直达到140°，旋前40°，旋后30°；入院2周内屈曲达到90°，伸直达到130°，旋前50°，旋后40°；出院时左肘关节主动活动度基本恢复正常（屈曲120°-伸直10°，旋前60°，旋后60°），尺神经支配肌肉肌力达到4级以上。措施：循序渐进进行肘关节及手部功能锻炼，配合物理治疗，评估功能恢复情况。（四）感染预防计划目标：住院期间患者左肘部无感染征象（局部无红、肿、热、痛加重，无脓性分泌物，体温及血常规正常）。措施：保持局部皮肤清洁干燥，严格执行无菌操作，观察感染指标变化。（五）心理护理计划目标：入院3天内患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，睡眠质量改善（每晚睡眠达到7小时以上）；出院前能以积极心态面对疾病康复过程。措施：加强沟通交流，给予心理支持，介绍疾病康复案例，协助解决实际问题。（六）健康教育计划目标：入院1周内患者及家属能掌握疾病相关知识、复位后注意事项及正确的功能锻炼方法；出院时能独立完成各项功能锻炼，并知晓出院后随访时间及注意事项。措施：采用口头讲解、示范操作、图文资料等方式进行健康教育，定期评估掌握情况。（七）并发症预防计划目标：住院期间及出院随访期内无肘关节僵硬、肌肉萎缩、神经损伤加重等并发症发生。措施：合理安排固定与活动时间，加强功能锻炼指导，密切观察病情变化，及时调整护理措施。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理1.体位护理：协助患者取舒适卧位，将左上肢用枕垫抬高，高于心脏水平15-20cm，促进静脉回流，减轻局部肿胀，缓解疼痛。避免左肘部受压，防止疼痛加剧。2.冷热敷护理：入院48小时内给予左肘部冷敷，用无菌纱布包裹冰袋，每次冷敷20-30分钟，每日3-4次，以收缩血管，减少出血和肿胀，减轻疼痛。48小时后改为热敷，用热水袋（温度50-60℃）外包毛巾，每次热敷20-30分钟，每日3-4次，促进局部血液循环，加速炎症吸收，缓解肌肉痉挛引起的疼痛。热敷时密切观察皮肤情况，防止烫伤。3.药物护理：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊（200mg，每日2次）镇痛，用药前向患者说明药物的作用、用法及可能的不良反应（如胃肠道不适）。观察患者用药后疼痛缓解情况，记录VAS评分变化。患者用药后2小时VAS评分降至5分，无胃肠道不适。4.疼痛评估：每4小时评估患者疼痛情况，记录VAS评分、疼痛性质、持续时间及缓解措施效果。入院72小时后患者VAS评分降至3分，出院前降至1分。（二）感知觉紊乱护理1.感觉训练：从入院第2天开始进行感觉训练。先用棉絮轻触左前臂尺侧及环指、小指皮肤，让患者闭眼感受触碰位置，每日2次，每次10分钟；再用不同温度（如37℃温水、45℃温水）的毛巾分别接触上述部位，让患者辨别温度差异，每日2次，每次10分钟；最后进行两点辨别觉训练，用圆规的两个针尖轻触皮肤，逐渐缩小针尖间距，让患者判断是一点还是两点触碰，每日2次，每次10分钟。训练过程中动作轻柔，避免过度刺激。2.病情观察：每日观察患者左前臂尺侧及环指、小指感觉变化，用针刺法检查痛觉，用棉絮检查触觉，用两点辨别器检查两点辨别觉，并记录变化情况。入院1周后患者感觉减退范围缩小，痛觉、触觉敏感度提高，两点辨别觉降至6mm；入院2周后两点辨别觉降至4mm，基本接近正常。3.物理治疗配合：协助患者进行左肘部超短波治疗，每日1次，每次15分钟，促进局部血液循环，减轻神经水肿，改善神经传导功能。治疗时注意调整剂量，观察患者反应，防止灼伤。（三）肢体活动障碍护理1.肘关节功能锻炼：根据患者病情恢复情况，循序渐进指导功能锻炼。入院第1-3天：在疼痛可耐受范围内进行左肘关节被动屈伸训练，由护士协助，每次屈伸10-15次，每日2次，避免过度活动加重损伤。入院第4-7天：开始主动屈伸训练，患者自行缓慢屈曲和伸直肘关节，每次15-20次，每日3次，逐渐增加活动幅度。入院第2周：增加肘关节旋前旋后训练，先被动旋前旋后，再主动旋前旋后，每次各15-20次，每日3次；同时进行肘关节抗阻训练，用弹力带作为阻力，进行屈伸和旋前旋后训练，每次10-15次，每日2次，增强肌肉力量。2.手部功能锻炼：指导患者进行左手抓握训练，用握力球（初始重量500g）进行抓握练习，每次10-15分钟，每日3次；进行环指、小指屈伸训练，用手指屈伸器辅助，每次各10-15次，每日3次；进行骨间肌训练，用手指夹纸训练，每次夹纸5-10分钟，每日2次。训练过程中注意观察患者手部活动情况，避免过度劳累。3.功能评估：每周2次评估患者左肘关节活动度和尺神经支配肌肉肌力，记录具体数值。入院1周后左肘关节主动活动度：屈曲65°，伸直135°，旋前45°，旋后35°；尺神经支配肌肉肌力3+级。入院2周后：屈曲95°，伸直125°，旋前55°，旋后45°；肌力4级。出院时：屈曲115°，伸直15°，旋前58°，旋后58°；肌力4+级，基本恢复正常功能。（四）感染预防护理1.皮肤护理：保持左肘部皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭，避免使用刺激性肥皂。对于局部青紫瘀斑，避免揉搓、挤压，防止皮肤破损。观察皮肤温度、颜色变化，有无红、肿、热、痛加重。2.无菌操作：进行静脉穿刺、换药等侵入性操作时，严格执行无菌操作技术，消毒皮肤范围符合要求，操作后观察穿刺部位有无渗血、渗液。3.病情监测：每日监测患者体温变化，每周复查血常规。住院期间患者体温始终维持在36.5-37.2℃，血常规各项指标正常，左肘部无感染征象。（五）焦虑护理1.沟通交流：每日与患者沟通至少30分钟，耐心倾听其内心顾虑，了解其担心的问题（如治疗费用、康复时间、工作影响等）。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的治疗过程、预后情况及成功康复案例，增强其治疗信心。2.心理支持：鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。根据患者兴趣爱好，提供报纸、杂志等读物，转移其注意力，缓解焦虑情绪。3.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜（22-24℃），光线柔和。指导患者睡前用温水泡脚，避免睡前饮用浓茶、咖啡。入院3天后患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，每晚睡眠达到7-8小时。（六）健康教育护理1.疾病知识讲解：向患者及家属讲解肘关节脱位合并尺神经损伤的病因、发病机制、治疗方法及康复过程，发放图文并茂的健康教育手册，让其随时查阅。2.复位后注意事项：告知患者复位后避免左肘部过度用力、剧烈活动，避免再次外伤。指导患者正确佩戴护肘（每日佩戴6-8小时，夜间取下），保护肘关节。3.功能锻炼指导：护士亲自示范各项功能锻炼方法，让患者及家属模仿练习，直至掌握。拍摄功能锻炼视频，发送给患者，方便其出院后参考。定期检查患者功能锻炼情况，及时纠正不正确的动作。4.出院指导：告知患者出院后继续坚持功能锻炼，逐渐增加锻炼强度和时间。指导患者合理饮食，多进食富含蛋白质、维生素的食物（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果），促进组织修复。告知患者出院后1周、2周、1个月、3个月来院随访，复查肘关节X线及肌电图，评估康复情况。（七）并发症预防护理1.肘关节僵硬预防：合理安排固定与活动时间，避免长期制动。指导患者按时进行功能锻炼，确保肘关节活动度逐渐恢复。每日检查肘关节活动情况，发现活动度进展缓慢时，及时调整锻炼方案，必要时请康复师协助进行专业康复训练。2.肌肉萎缩预防：加强尺神经支配肌肉的功能锻炼，如抓握训练、手指屈伸训练、骨间肌训练等，促进肌肉血液循环，防止肌肉失用性萎缩。定期评估肌肉肌力，观察肌肉有无萎缩迹象（如手部变细、肌肉松弛）。3.神经损伤加重预防：密切观察患者感觉、运动功能变化，避免左肘部受压或过度牵拉。遵医嘱使用营养神经药物（如甲钴胺片0.5mg，每日3次），促进神经修复。若发现感觉减退范围扩大、肌力下降等神经损伤加重迹象，及时报告医生处理。住院期间及出院随访期内患者未出现上述并发症。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用冷热敷交替结合药物镇痛的方法，有效缓解了患者的疼痛症状，VAS评分从入院时的7分降至出院前的1分，患者疼痛得到良好控制。同时，每4小时进行疼痛评估，及时调整护理措施，体现了个体化的疼痛护理。2.功能康复方面：根据患者病情恢复情况制定了循序渐进的功能锻炼计划，从被动训练到主动训练再到抗阻训练，配合手部功能锻炼，患者肘关节活动度和肌肉肌力恢复良好，出院时基本恢复正常功能。在锻炼过程中，护士亲自示范、定期评估，确保了锻炼的有效性和安全性。3.心理护理方面：通过加强沟通交流、提供心理支持、改善睡眠环境等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者从入院时的情绪紧张转变为出院时的积极乐观，为疾病康复奠定了良好的心理基础。（二）护理不足1.感觉训练方法不够丰富：在感觉训练过程中，主要采用了触碰、温度辨别、两点辨别觉训练，方法相对单一。对于神经损伤患者，多样化的感觉刺激可能更有利于感觉功能的恢复。2