肘关节僵硬功能锻炼个案护理

肘关节僵硬功能锻炼个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，45岁，建筑工人，于202X年X月X日因“左肘关节外伤术后3个月，活动受限加重1个月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术史（除本次肘关节手术外）。入院时生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。（二）现病史与病情发展患者3个月前在工地作业时不慎从1.5米高处坠落，左肘部先着地，当即出现左肘关节剧烈疼痛、肿胀，活动完全受限，急诊送至当地医院，行X线检查提示“左肱骨髁上骨折”，当日行“左肱骨髁上骨折切开复位内固定术”，术后给予肘关节屈曲90°石膏固定4周。固定期间患者未进行任何关节活动锻炼，仅偶尔进行手指屈伸动作。4周后拆除石膏，发现左肘关节活动明显受限，屈肘、伸肘均无法达到正常角度，自行在家尝试简单屈伸锻炼，但因疼痛明显未坚持规律训练。1个月前患者自觉肘关节僵硬加重，屈肘时肘部牵拉感明显，无法完成穿衣、梳头等日常动作，影响正常生活与工作，为求进一步康复治疗收入我院康复科。（三）入院评估症状与体征评估患者主诉左肘关节疼痛，尤其在尝试屈肘、伸肘时疼痛加剧，视觉模拟疼痛评分（NRS）为6分，夜间偶因翻身时肘部受压痛醒；左肘关节周围皮肤无红肿、破溃，肘关节间隙及肱骨内外髁处有轻度压痛，无皮下积液；肘关节周围肌肉（肱二头肌、肱三头肌）轻度萎缩，患侧上臂周径较健侧短1.5cm（测量部位：肘上10cm处，健侧28cm，患侧26.5cm）。关节活动度评估采用中立位0°法测量左肘关节活动度，结果如下：主动活动度：屈肘45°（健侧135°），伸肘-30°（即屈曲挛缩30°，健侧0°），前臂旋前30°（健侧80°），前臂旋后25°（健侧85°）；被动活动度：屈肘65°，伸肘-20°，前臂旋前45°，前臂旋后40°，提示存在明显关节粘连与肌肉挛缩。肌力评估采用肌力分级法（0-5级）评估肘关节周围肌肉肌力：肱二头肌（屈肘肌群）肌力3级（可抗重力完成屈肘动作，但不能抗阻力），肱三头肌（伸肘肌群）肌力2+级（可在去除重力体位完成伸肘动作，抗重力时无法完成全范围活动），旋前圆肌、旋前方肌（旋前肌群）肌力3级，旋后肌（旋后肌群）肌力2+级，肌力减退明显。影像学与实验室检查入院后完善相关检查：X线片提示“左肱骨髁上骨折术后，骨折线模糊，内固定物位置良好，肘关节间隙无明显狭窄，未见明显骨赘形成”；MRI检查提示“左肘关节囊增厚（厚度约4mm，正常约1-2mm），关节腔内少量积液（深度约3mm），肱二头肌肌腱、尺侧副韧带未见明显撕裂信号，肘关节周围软组织轻度水肿”；血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标均在正常范围，排除感染性关节炎可能。日常生活能力与心理状态评估日常生活能力采用Barthel指数评分，患者因肘关节活动受限，穿衣（需他人协助整理袖口）、洗漱（无法自主梳头、擦脸）、进食（端碗时肘部无法稳定支撑）等项目得分较低，总评分65分，属于中度依赖；心理状态采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分58分，提示存在轻度焦虑，患者自述“担心以后无法再做建筑工作，家里经济来源会受影响”，睡眠质量较差，每日睡眠时间约5小时。二、护理问题与诊断（一）躯体活动障碍与左肘关节粘连、肌肉挛缩及肌力减退有关。证据：患者左肘关节主动屈肘45°、伸肘-30°，无法完成梳头等日常动作；Barthel指数评分65分，中度依赖他人协助；肌力评估显示肱二头肌3级、肱三头肌2+级，无法满足正常活动需求。（二）急性疼痛与肘关节活动时牵拉粘连组织、肌肉痉挛有关。证据：患者主诉左肘关节活动时疼痛明显，NRS评分6分；夜间因肘部受压痛醒，影响睡眠；被动活动肘关节时患者出现皱眉、肢体躲闪等疼痛反应。（三）焦虑与担心肘关节功能恢复不佳、影响工作与家庭经济有关。证据：SAS评分58分，存在轻度焦虑；患者多次向医护人员询问“能不能恢复正常”“以后还能干活吗”；睡眠质量下降，每日睡眠时间不足6小时。（四）知识缺乏与对肘关节僵硬的病因、功能锻炼的重要性及正确方法不了解有关。证据：患者术后未遵医嘱进行早期功能锻炼，认为“不动能减少疼痛、促进骨折愈合”；入院时无法正确完成屈肘、旋前旋后等基础锻炼动作；对锻炼后疼痛的应对方法、锻炼强度的调整标准不清楚。（五）肌肉萎缩风险与肘关节长期制动、肌肉失用有关。证据：患者左肘关节周围肌肉（肱二头肌、肱三头肌）轻度萎缩，患侧上臂周径较健侧短1.5cm；肌力减退明显，伸肘肌群肌力仅2+级，长期失用可能导致萎缩加重。三、护理计划与目标（一）总体目标通过为期8周的功能锻炼与护理干预，缓解患者肘关节疼痛，改善关节活动度与肌肉力量，减少肌肉萎缩，缓解焦虑情绪，帮助患者掌握正确锻炼方法，最终恢复日常生活能力，达到重返工作岗位的条件。（二）短期目标（入院1-2周）疼痛控制：左肘关节疼痛NRS评分降至3分以下，夜间无因疼痛醒觉，患者可耐受轻度功能锻炼。关节活动度改善：左肘关节主动屈肘达60°、伸肘达-15°，前臂旋前达45°、旋后达40°；被动屈肘达80°、伸肘达-10°。肌力提升：肱二头肌肌力提升至3+级，肱三头肌肌力提升至3级，可抗重力完成全范围屈肘、伸肘动作。心理与认知：患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪缓解；掌握3-4种基础功能锻炼动作的正确方法，了解锻炼后疼痛的正常反应与应对措施。日常生活能力：Barthel指数评分提升至80分以上，可独立完成穿衣、洗漱、进食等日常动作，无需他人协助。（三）长期目标（入院3-8周）疼痛控制：左肘关节疼痛NRS评分稳定在1-2分，仅在高强度锻炼后出现轻微酸胀感，休息后可自行缓解。关节活动度恢复：左肘关节主动屈肘达100°以上、伸肘达0°（中立位），前臂旋前达70°、旋后达75°，接近健侧水平；被动活动度与主动活动度基本一致，无明显粘连牵拉感。肌力与肌肉形态：肱二头肌、肱三头肌肌力均提升至4级，可抗中等阻力完成屈肘、伸肘动作；患侧上臂周径与健侧差距缩小至0.5cm以内，肌肉萎缩明显改善。心理与自我管理：患者SAS评分降至40分以下，无焦虑情绪；熟练掌握所有功能锻炼动作，可根据自身情况调整锻炼强度，能独立制定居家锻炼计划。社会功能恢复：Barthel指数评分达95分以上，可完成提重物（5kg以内）、搬运轻度物品等工作相关动作，经评估后可重返建筑工作岗位（初期从事轻度辅助工作）。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理干预（贯穿整个护理周期）药物干预遵医嘱给予非甾体类抗炎药缓解疼痛，具体方案：塞来昔布胶囊200mg口服，每日1次，饭后服用，避免胃肠道刺激；用药期间密切观察患者有无腹痛、恶心、皮疹等不良反应，每周监测肝肾功能指标（谷丙转氨酶、肌酐等），均在正常范围。疼痛NRS评分降至3分以下后，逐渐减少药量，第3周改为100mg口服，每日1次，第4周停药，避免长期用药副作用。物理因子治疗（1）急性期（入院1-3天）：采用冷敷疗法，使用医用冰袋（外包毛巾，避免直接接触皮肤）敷于左肘关节周围，每次15-20分钟，每日3次（锻炼后30分钟内必做），温度控制在10-15℃，通过降低局部温度减轻炎症反应与肌肉痉挛，缓解疼痛。（2）亚急性期（入院4-14天）：改为温热敷疗法，采用恒温热敷包（温度40-45℃）敷于肘关节前侧、后侧软组织，每次20分钟，每日2次，促进局部血液循环，改善组织供氧，缓解粘连组织牵拉痛。（3）恢复期（入院15-60天）：联合超声波治疗，采用低频超声波仪（频率1MHz，强度0.8-1.0W/cm²），探头涂抹耦合剂后作用于肘关节间隙及周围肌肉，每次15分钟，每日1次，每周5次，通过机械振动作用松解粘连组织，减轻疼痛，促进组织修复。锻炼中的疼痛控制锻炼前30分钟进行温热敷或超声波治疗，使肌肉放松、粘连组织软化，减少锻炼时疼痛；锻炼过程中严格遵循“无痛或微痛”原则，以患者NRS评分≤3分为标准，若锻炼中疼痛超过3分，立即暂停动作，调整幅度后再尝试；锻炼后及时进行冷敷（急性期）或放松按摩（亚急性期后），按摩时用拇指轻柔按压肱二头肌、肱三头肌肌腹，每次5-10分钟，缓解肌肉疲劳性疼痛。（二）功能锻炼干预（分阶段实施）第一阶段：基础功能激活期（入院1-7天）目标：缓解肌肉痉挛，激活肘关节周围肌肉，初步改善关节活动度，为后续锻炼奠定基础。被动关节活动训练由康复护士操作，动作轻柔缓慢，避免暴力牵拉。（1）被动屈肘训练：患者取坐位，上臂紧贴躯干，护士一手固定患侧上臂（肘上5cm处），另一手握患侧腕部，缓慢屈肘至患者出现轻微酸胀感（NRS2-3分）时停留5-10秒，再缓慢伸直，每次5-8个动作，每日1次。（2）被动伸肘训练：患者取仰卧位，患侧上臂外展30°，护士一手固定上臂，另一手握腕部，缓慢伸肘至轻微酸胀感时停留5秒，再缓慢屈曲，每次5个动作，每日1次。（3）被动前臂旋转训练：患者取坐位，肘关节屈曲90°，前臂中立位，护士一手固定前臂近端，另一手握腕部，缓慢旋前至最大角度（停留3秒），再旋后至最大角度（停留3秒），每次8个动作，每日1次。主动辅助关节活动训练借助弹力带或健侧手辅助，增强患侧肌肉主动收缩能力。（1）弹力带辅助屈肘训练：患者坐位，上臂紧贴躯干，弹力带一端固定于前方桌面（高度与肩平齐），另一端套在患侧腕部，缓慢屈肘拉拽弹力带，至最大角度停留3秒，缓慢复位，每组10-12次，每日2组，弹力带阻力从10磅开始（根据患者耐受度调整）。（2）健侧手辅助伸肘训练：患者坐位，患侧上臂外展，健侧手托住患侧肘部，缓慢协助患侧伸肘，至轻微酸胀感时停留3秒，再缓慢屈曲，每组8-10次，每日2组。肌肉等长收缩训练在关节不活动的情况下收缩肌肉，增强肌力，预防肌肉萎缩。（1）肱二头肌等长收缩：患者取坐位，肘关节屈曲30°，上臂紧贴躯干，用力收缩肱二头肌（感觉肌肉紧绷），停留5秒后放松，每组15次，每日3组。（2）肱三头肌等长收缩：患者取仰卧位，肘关节伸直，上臂贴于床面，用力收缩肱三头肌，停留5秒后放松，每组15次，每日3组。第二阶段：关节活动度提升期（入院8-28天）目标：进一步改善肘关节主动活动度，提升肌肉肌力，减少肌肉萎缩。主动关节活动训练（1）主动屈肘训练：患者坐位，上臂紧贴躯干，无需辅助，缓慢屈肘至最大角度（停留3-5秒），再缓慢伸直，每组15-20次，每日3组；若屈肘时出现耸肩代偿，护士需用手轻按患侧肩部，纠正动作。（2）主动伸肘训练：患者取站立位，患侧上臂自然下垂，缓慢伸肘至最大角度（停留3秒），再缓慢屈曲，每组12-15次，每日3组；为避免肘关节过伸损伤，伸肘至中立位（0°）即可，不追求过伸。（3）前臂旋转训练：患者取坐位，肘关节屈曲90°，前臂中立位，缓慢旋前至最大角度（停留3秒），再旋后至最大角度（停留3秒），每组15次，每日3组；可在手中握一毛巾卷，增加训练稳定性。抗阻训练逐步增加阻力，增强肌肉力量。（1）哑铃抗阻屈肘训练：患者坐位，上臂紧贴躯干，患侧手持1kg哑铃（从0.5kg开始，每周增加0.25kg，最大不超过2kg），缓慢屈肘至肩部下方，停留3秒后缓慢伸直，每组12次，每日2组。（2）弹力带抗阻伸肘训练：患者取站立位，弹力带一端固定于身后腰部高度，另一端套在患侧腕部，上臂紧贴躯干，缓慢伸肘拉拽弹力带，停留3秒后复位，每组12次，每日2组，弹力带阻力逐渐增至15磅。（3）前臂抗阻旋转训练：患者取坐位，肘关节屈曲90°，弹力带一端固定于侧面桌腿，另一端套在患侧前臂远端（腕部近端），缓慢旋前、旋后，每组15次，每日2组，阻力逐渐增加。软组织牵伸训练松解肌肉与筋膜挛缩，改善关节活动度。（1）肱二头肌牵伸：患者取站立位，患侧上臂外展90°，前臂旋后，健侧手握住患侧肘部，缓慢向健侧牵拉，至肱二头肌有紧绷感时停留20-30秒，每日3次，每次2组。（2）肱三头肌牵伸：患者取坐位，患侧上臂上举，前臂屈曲，健侧手握住患侧前臂远端，缓慢向头部方向牵拉，至肱三头肌有紧绷感时停留20-30秒，每日3次，每次2组。第三阶段：功能恢复期（入院29-60天）目标：整合关节活动度与肌力，恢复日常生活能力与工作相关功能。日常生活能力训练（1）穿衣训练：先练习穿宽松衬衫，患侧手臂先伸入衣袖，健侧手协助拉拽至肩部，再穿健侧手臂，最后整理衣领与袖口；每日练习2次，每次10分钟，逐步过渡到穿紧身衣物。（2）洗漱训练：练习用患侧手梳头（从额头梳至后枕部）、擦脸（从面部内侧向外擦拭），初期可使用手柄较长的梳子与毛巾，降低难度；每日早晚各练习1次，每次5分钟。（3）进食训练：练习用患侧手端碗、持筷，端碗时肘部保持微屈（30-45°），避免过度伸展；每日三餐时使用患侧手进食，逐步减少健侧手协助。工作相关功能训练模拟患者建筑工作场景，进行针对性训练。（1）提物训练：从提2kg沙袋开始，双手提物（患侧为主，健侧辅助）行走10米，每日2次，每周增加0.5kg，逐步增至5kg，训练手臂力量与平衡能力。（2）搬运训练：将3-5kg的砖块（模拟建筑材料）从地面搬运至80cm高的平台，再从平台搬回地面，每组10次，每日2组，训练肘关节屈伸与上肢协调能力。（3）握持工具训练：使用扳手、螺丝刀等工具（患侧手握住工具，健侧手辅助稳定），模拟拧螺丝、拆卸零件动作，每组8次，每日1次，训练前臂旋转与手部精细动作。居家锻炼指导制定详细居家锻炼计划，确保出院后持续康复：（1）每日锻炼内容：主动屈肘、伸肘各20次，前臂旋转15次，哑铃抗阻训练（2kg）12次，日常生活能力训练（穿衣、洗漱、进食）各1次。（2）注意事项：锻炼后若出现轻微酸胀感，可进行温热敷（40℃）15分钟；若疼痛NRS＞3分，暂停高强度训练，仅进行基础活动；避免长时间保持肘关节屈曲或伸展位，工作时每1小时活动肘关节5分钟。（三）心理护理干预焦虑缓解（1）认知干预：入院第1天与患者进行深度沟通，讲解肘关节僵硬的病因（术后制动时间过长导致粘连）、治疗方案（功能锻炼为核心，配合物理治疗）与预后（80%以上患者经规范锻炼后可恢复正常功能），展示同类患者康复案例（文字+图片），纠正患者“锻炼无用”“会加重损伤”的错误认知。（2）情绪疏导：每日与患者交流15-20分钟，倾听其对康复进度的担忧与工作需求，给予情感支持；指导患者采用“深呼吸放松法”（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒），每日3次，每次5分钟，缓解焦虑情绪。（3）睡眠改善：评估患者睡眠情况，若因疼痛或焦虑失眠，遵医嘱短期使用佐匹克隆片3mg口服（每晚1次，连续使用不超过7天）；调整病房环境，保持安静、光线柔和，睡前避免使用手机等电子设备，帮助患者建立规律睡眠习惯，第2周后患者每日睡眠时间增至7小时以上。康复信心建立（1）进度反馈：每周一、四评估患者关节活动度、肌力、疼痛评分，将结果以图表形式展示（如主动屈肘角度从45°增至60°），让患者直观看到进步，增强信心。（2）正向激励：当患者完成阶段性目标（如主动屈肘达80°）时，给予口头表扬，并赠送小礼品（如康复锻炼手册、护肘）；鼓励患者与其他康复患者交流，分享锻炼经验，相互激励。（四）健康宣教干预知识普及（1）书面材料：发放《肘关节僵硬康复指南》手册，内容包括病因、锻炼方法（图文结合）、疼痛应对、饮食注意事项（如增加蛋白质摄入，促进肌肉修复），护士每日针对手册内容进行10分钟讲解，确保患者理解。（2）视频教学：制作功能锻炼动作视频（时长5分钟），包含每个动作的要领、错误示范与纠正方法，患者可在病房电视或手机上反复观看，护士每日检查患者动作掌握情况，及时纠正错误（如屈肘时耸肩、伸肘时过度用力）。出院指导（1）居家锻炼计划：制定个性化居家锻炼表，明确每日锻炼项目、次数与时间，让患者家属协助监督；告知患者每周电话随访1次，反馈锻炼情况与身体感受，护士根据反馈调整计划。（2）复查与应急处理：告知患者出院后2周、1个月、3个月返院复查，复查项目包括关节活动度、肌力评估、X线检查；若出现肘关节剧烈疼痛、肿胀、活动度突然下降等情况，需立即就医，排除关节损伤或感染。五、护理反思与改进（一）护理效果评价经过8周的护理干预，患者各项指标均达到预期目标：疼痛：左肘关节NRS评分从6分降至1分，仅在提5kg重物后出现轻微酸胀感，休息30分钟后缓解，夜间无疼痛醒觉。关节活动度：主动屈肘达105°（健侧135°），伸肘达0°（中立位），前臂旋前70°、旋后75°，接近健侧水平；被动活动度与主动活动度一致，无粘连牵拉感。肌力与肌肉形态：肱二头肌、肱三头肌肌力均提升至4级，可抗2kg阻力完成屈肘、伸肘动作；患侧上臂周径27.8cm，与健侧（28cm）差距缩小至0.2cm，肌肉萎缩基本改善。心理与日常生活：SAS评分降至38分，无焦虑情绪；Barthel指数评分达98分，可独立完成穿衣、洗漱、进食，能提5kg重物、搬运轻度建筑材料；患者熟练掌握居家锻炼方法，可自主调整锻炼强度。社会功能：出院1个月后随访，患者已重返建筑岗位，从事轻度辅助工作（如搬运小型材料、整理工具），无明显不适，工作能力逐步恢复。（二）护理过程中的优点分阶段锻炼方案科学合理：根据患者恢复阶段（急性期-亚急性期-恢复期）制定差异化锻炼计划，急性期以被动、辅助活动为主，避免加重损伤；恢复期结合日常生活与工作场景，确保康复效果贴合患者实际需求，提升实用性。多维度干预协同作用：疼痛管理采用“药物+物理治疗+锻炼调整”综合方案，快速缓解疼痛，为锻炼创造条件；心理护理与健康宣教同步推进，改善患者依从性，确保锻炼规律进行，各干预措施相互配合，提升整体护理效果。个性化与精准化护理：根据患者年龄、职业（建筑工人）、病情严重程度制定个性化计划，如工作相关功能训练模拟建筑场景；通过每日评估、每周调整，精准把控锻炼强度与进度，避免过度锻炼或锻炼不足。（三）护理过程中的不足健康宣教形式单一：初期主要采用“手册+口头讲解”形式，患者（初中文化）对部分专业术语（如“等长收缩”“软组织牵伸”）理解困难，导致前3天锻炼动