病例版考试辅导病例术后患者复苏室突发严重低血压一例

示教病例患者，女，78岁，因半年前，出现活动后晕厥，伴胸痛、心悸，晕厥2～3分钟可自行清醒，疑似有四肢抽搐，无口吐白沫，无双眼间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，院外诊治，考虑“晕厥、冠心病、心力衰竭”,予以治疗，具体不详，患者症状反复，前后晕厥7—8体格检查：动于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm,无震颤，心界叩诊心界不大，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查：B型钠尿肽前体680.00pg/ml;血糖8.65mmol/1;糖化血红蛋白A1c6.8%血常规：血红蛋白50g/L,红细胞压积18.1%。大便隐血试验阳性(+),多药物暴露史。患者虽无皮疹、气道痉挛等过敏表现，但仍需张力气胸术前行锁骨下深静脉穿刺置管患者机械通气气道压正常，但需排除血气胸可立即加快输液，静脉推注20ug肾上腺素，2mg甲氧明，13:16静脉泵注去甲肾上腺素，肾上腺素，根据血压调速，血压上升至PH:7.1,乳酸：5.6mmol/L,BE:-18,床旁超声提示右腹部巨大血肿，盆腔大量积液(图1、图2),剑突下心脏超声提示：心脏搏动钠注射液150ml纠酸，13:47复查血气分析提示血红蛋白42g/L,血糖17.7mmol/L,皮下注射12u普通胰岛素，氯化钾lg静脉滴注，葡萄糖酸钙注射液1g,13:50开始输注红细胞悬液，外科医生决定行开腹探查术，于13:55送入手术室。离室血压：102/73mmhg,心率85次/分氧饱和度100%。患者非计划二次手术情况及术后转归：术中腹腔积血500ml,腹腔血凝块1000g,术中输液2000ml,红细胞4u,血浆400ml,尿量400ml.术毕带管送入ICU,术后第二天转回图1右腹部巨大血肿图2盆腔大量积液小结：该病例通过“床旁超声快速评估/血红蛋白动态监测→紧病理生理机制征常见病因举例治疗原则要点心排血量(CO)降低，外周血管阻力(SVR)升高，中心动脉楔压(PAWP)创伤出血、胃肠道出吐腹泻致体液丢失、烧(晶体液、胶体液或不均CO可正常或升高，SVR显著降低，MAP下降，PAWP可能正应、神经源性休克(如高位脊髓损伤)、中毒使用缩血管药物(如血压，抗感染治疗(如等心源性休克CO降低，SVR升高，心肌炎、严重瓣膜病力药物、机械辅助装置如IABP、ECMO),纠正诱因充盈或射血心脏压塞、张力性气动脉夹层、左心流出道解除梗阻(如心包穿或取栓术、手术干预)图2.剑突下切面：显示心肌病伴心脏扩大。LA,左心房；LV,关键评估内容：(一)心包积液/填塞超声表现：心包腔无回声暗区(图3),右心室舒张期受压塌陷(图4)提示填塞。注意：急性少量积液也可致命，慢性积液可无症状。图4.剑突下切面：心脏压塞。心包积液；(二)左室收缩功能：目测分级：收缩力良好(心室壁在收缩期明显回缩)收缩力差(心内膜壁从舒张期到收缩期位置变化微小)中等收缩力(室壁运动变化百分比介于前两者之间)。(三)右室应变：病因：急性肺栓塞(最常见)、肺动脉高压。表现：右室≥左室(图5),室间隔向左偏移，右房漂浮血图5.胸骨旁长轴切面：右心室应变Rightventricle:右心室；LeftVentricle:左心室图6.心尖切面观：右心房内漂浮血栓。第二步：储罐评估(容量状态)管内容量，并排查可能发生血管内容量受损的区域(图7)。通过无创方式观察下腔静脉(IVC)可初步评估血管内容量。该切面可快速尾侧追踪2—3厘米。切换短轴切面可辅助评估下腔静脉，椭圆形断面显示可避免圆柱效应导致的测量低估。患者吸气时，胸腔负压使腹一胸血流增加，下腔静脉会产生特征性塌陷(图8)。令患者用力吸气或做嗅吸动作可增强这种呼吸变异度。应用M型多普勒监测下腔静脉，可图像化记录呼吸周期中血管径的动态变化(图9)。下腔静脉超声检查(IVCexam),创伤重点超声评估(FASTviews)包括右上腹、左上腹及耻骨上区域；肺部检查涵盖气胸与肺水肿。A)IVCLongAxis:下腔静脉长轴；B)FAST/RUQ(AddPleuralView)FAST床旁快速超声/腹部右上项限/增加了胸膜视图；C)FAST/LUQ(AddPleuraView)FAST床旁快速超声/腹部左上项限/增加了胸膜视图；D)FAST/PelvisFAST床旁快速超声/盆腔视图；E)PulmonaryEdema气胸/肺水肿。图8.下腔静脉(Snifftest)深吸气/嗅探测试：低心脏充盈IVC:下腔静脉Snifftest:深吸气/嗅探试验，是一种简单的临床测试方法，通常通过让患者进行深吸气或“嗅探”动作来观察某些生理变化(如下腔静脉的塌陷性)。这种方法无需复杂的设备，操作简便，广泛应用于临床实践中。(一)下腔静脉(IVC)评估(图10):切面：剑突下长轴/短轴(避免圆柱效应)。深吸气时塌陷>50%→低血容量；塌陷<50%→高中心静脉压。图10.下腔静脉吸气测试：高心脏充盈压。(二)FAST检查(腹腔/胸腔积液):右上腹(肝肾隐窝)左上腹(脾肾间隙)盆腔(膀胱后)阳性表现：无回声游离液体(图11),>100ml可检出。图11.右上腹/肝肾间隙视图：游离液体(三)扩展评估(E-FAST):胸腔积液：膈肌上方无回声区，肺受压"肝样变"(图12)。血胸：混合回声(新鲜出血+血凝块)。图12.左上象限：胸腔积液。PleuralEffusion:胸腔积液；Diaphragm:膈肌；Lung:肺；Superior:头侧；Inferior:尾侧既有无回声的新鲜出血区，又存在回声较强的血凝块；(四)气胸评估：呈现闪烁或微光样表现(图13)气胸征象:肺滑动征消失(脏层/壁层胸膜无相对运动)。"条码征"(M型：平行线，无"沙滩一波浪"模式)(图14)。彗尾伪影缺失,确诊点:发现"肺点"(气胸与正常肺交界区)。Parietal/Visceral图13.长轴视图：正常肺部。图13.长轴视图：正常肺部。CometTail:彗星尾；PleuraPaMotionLung:滑动的肺；NoMotionLung:未滑动的肺；WBeachorSeashoreSign沙滩或海滨波浪标志；BarcodeorStratosphereSign:条形码或平流层标志(五)肺水肿(心源性休克相关):表现：弥漫性B线(图15),自胸膜发出延伸至深场("肺火箭征"),提示间质水肿。若在重点超声检查中发现B线合并心脏收缩功能减低及下腔静脉淤血，临床医生应考虑肺水肿的存在并启动相应治疗。图15.肺部超声：伴有B线的水肿表现。第三步：管道评估(血管系统)目的:排查主动脉病变及深静脉血栓(DVT)。“管道破裂”:主动脉瘤与夹层RUSH检查的下一步是检查“管道系统”,首先观察循环系统的动脉侧，然后检查静脉侧(图16)。血管性灾难事件——如腹主动脉瘤(AAA)破裂和主动脉夹层——是A)SuprasternalAorta(一)主动脉瘤/夹层:切面：剑突至脐上横向扫查腹主动脉(紧邻脊柱左侧)。破裂征：腹膜后血肿(FAST阴性但低血压)。图17.短轴视图：大型腹主动脉瘤。(二)深静脉血栓(DVT):检查方法：下肢静脉加压超声(股静脉/腘静脉)。阳性标准:静脉不可压闭(图18),腔内实性回声。注意：近端DVT是肺栓塞的主要来源。图18.伴有新鲜血栓的股静脉深静脉血栓形成。FemoralVeinWit总结1.整合生理与解剖评估：通过"泵-罐-管道"框架，10分钟内完2.指导精准干预：如心脏压塞→立即穿刺；大块肺栓塞→溶栓/4.提示操作需灵活调整顺序(如可疑梗阻性休克优先查"泵"和"管道"),并结合临床背景综合判断。5.RUSH方案通过标准化的三步超声流程，将复杂休克病理转化为可视化的血流动力学指标，为危重症患者提供快速、精准的床旁决策支持。练习思考题例题4:抗休克的处理原则包括()A.消除病因B.扩张血容量C.纠正酸碱失衡D.增强心肌功能E.持续应用皮质激素例题5:肾上腺素治疗过敏性休克的机制是()A.激动α1受体，支气管黏膜血管收缩B.激动β2受体，支气管平滑肌舒张C.激动α1受体，收缩皮肤、黏膜、内脏血管、升高血压D.抑制组胺等过敏性介质的释放E.兴奋中枢，使呼吸加深加快练习思考题一、单选题1.RUSH方案中用于评估休克患者“泵”功能的核心内容不包括以下哪项?A.心包积液是否存在B.左心室收缩功能C.右心室与左心室大小比例D.下腔静脉直径及呼吸变异度2.在RUSH方案中，下腔静脉(IVC)吸气塌陷度>50%通常提示：A.容量过负荷B.正常容量状态C.容量不足D.右心衰竭B.腹腔游离液体C.主动脉夹层D.深静脉血栓4.分布性休克的典超声表现为：A.IVC扩张伴高动力心脏B.IVC塌陷伴高动力心脏C.IVC扩张伴低动力心脏D.IVC正常伴右心增大二、多选题1.关于RUSH方案的三个组成部分，以下哪些说法是正确的?B.“罐”用于评估有效循环血容量C.“管道”用于评估大血管病变D.三部分必须严格按照顺序执行2.超声评估术后低血压患者容量状态时，以下哪些指标提示容量不足?A.IVC直径<2cm且吸气塌陷>50%B.颈内静脉扩张伴搏动增强C.FAST检查见腹腔积液D.肺部出现弥漫性B线3.心源性休克的超声表现可能包括：A.左心室收缩功能下降B.IVC扩张伴呼吸变异减少C.心包积液伴右心塌陷D.心脏扩大4.FAST检查可用于评估以下哪些部位的游离液体?A.肝肾间隙B.脾周间隙C.盆腔D.心包腔5.关于休克类型的鉴别，以下哪些组合是正确的?A.心源性休克——左心室收缩功能下降+IVC扩张B.低血容量性休克——IVC塌陷+心脏高