医院感染控制方案

医院感染控制方案为了全面落实卫计委《医院感染管理办法》，加强医院感染的监控力度，规范医疗行为，提高医院医疗质量，结合本院实际情况，制定本方案。指导思想：以国务院、卫计委和江苏省卫生行政部门的各项法律、法规为指导，对本院的医院感染管理工作进行全面的监督、监测和控制并逐步过渡到自我约束的运行状态。工作任务：实施以科室医院感染管理为重点医院感染控制机制，建立三级质量监控网络，逐步完善医院感染的控制措施、医院感染管理质量控制指标及自查、自检、自控、自评制度，在全院医院感染控制意识提高的基础上，使本院的医院感染率控制在规定标准以内，降低医院感染漏报率，减少抗菌药物的滥用，控制化学消毒剂的滥用，为患者营造一个温馨的没有污染的绿色医疗环境。具体措施：1.健全组织，明确职责根据《医院感染管理办法》要求，结合本院实际情况，进一步健全感染管理委员会，负责对医院感染管理工作的决策、组织、协调。医院感染管理科负责医院感染管理的日常工作，在医院感染管理委员会的领导下，组成以临床科室医院感染管理小组为重的医院感染管理三级监控网络。按照卫生行政部门的要求，院感科负责定期审核、分析、发布信息，保证信息真实、准确、完整。2.进行人员培训，提高全员医院感染监控意识对各级各类人员按规范要求进行分期分批培训。新上岗人员及进修、实习生培训时间不少于3学时，主要学习内容包括：职业道德规范、医院感染管理有关的法律法规、规章制度、预防控制医院感染的意义、洗手指征及方法、无菌操作、标准预防。其他管理与医务人员每年培训时间不少于6学时，主要学习内容包括：医院感染的诊断标准、医院感染病原学特点、预防医院感染的基本理论与方法、抗菌药物的合理使用、医疗废物的合理处置、消毒药械的正确使用和防护等。工勤人员每年培训时间不少于3学时，主要学习内容包括：消毒药械的合理使用、医疗废物的分类、运送、暂存及防护等。临床医院感染管理专职人员每年培训时间不少于16学时，主要培训内容包括：医院感染管理的相关法律法规、规章制度、医院感染管理的新进展、国际动态及最新研究成果。感染管理科负责对全院人员的培训工作，并组织考核。3.预防为主，降低医院感染发病率根据标准预防的要求，采取各种预防措施。（1）在直接接触患者的过程中，采用正确的洗手、戴手套、无菌技术、隔离措施等方法，减少病原菌在患者间的传播。（2）保持环境卫生清洁，空气清新流通，控制医院感染的环境危险因素。（3）合理使用预防性抗菌药物，保护患者，通过提高抗菌药物的合理使用，减少侵入性操作从而减少内源性感染的危险。（4）监测医院感染，识别和及时发现处理医院感染暴发。（5）加强职业防护，预防工作人员医院感染。4.加强对灭菌和隔离工作的指导和监督（1）接触皮肤、粘膜的物品按用途达到不同水平的消毒要求，接触无菌组织或有破损的皮肤、粘膜的物品要达到灭菌要求。（2）用后医疗用品的处理程序：应先去污染，彻底清洗干净，再消毒灭菌。其中特殊感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。（3）不使用自然挥发的甲醛薰箱进行消毒或灭菌。（4）连续使用的呼吸机湿化罐、早产儿暖箱的湿化器等每周消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应每日换用灭菌水。（5）洗手设备、手的清洁与消毒（包括外科手消毒）符合有关规定要求。采用洗手液洗手，必要时用速干手消毒剂消毒双手。逐步提高手卫生依从性，洗手方法正确率≥95%.（6）地面以清洁为主，有污染时立即消毒。（7）空气消毒主要采用通风和紫外线消毒。（8）医院感染管理人员参与医疗用房的建筑审核。（9）一次性使用无菌医疗用品、消毒药械禁止科室或个人自购，由设备科、药剂科集中采购，各种证件齐全，并在有效期限内，储存符合要求。感染管理科对一次性使用无菌医疗用品、消毒药械进行管理，对新进消毒剂和消毒设备进行监测，有全程监管的记录。（10）医疗废物按《医疗废物管理制度》进行处置。5.合理使用抗菌药物（1）健全抗菌药物合理应用管理制度和考核方案，并将其纳入医疗质量管理内容。科主任不定期组织对抗菌药物合理应用的检查。（2）定期对抗菌药物使用情况进行调查分析，对抗菌药物的合理应用进行和咨询。力争将抗菌药物使用率住院患者控制在40%以下。门急诊患者抗菌药物处方比例＜10%。治疗使用抗菌药物患者微生物送检率＞30%，尽量提高血培养送检样本比例。（3）护士根据抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，并认真观察用药后反应。6.加强对重点科室的医院感染管理（1）对手术室、口腔科、消毒供应中心、内镜中心等医院感染管理重点科室，根据医院感染管理的有关要求进一步完善布局，适应需要。（2）各项工作按《医院感染管理办法》要求进行。（3）感染管理科对重点科室的医院感染控制工作进行指导检查。医院感染病例监测：（1）监控医生、护士主动发现医院感染病例，并于24小时内填表报告，降低医院感染漏报率≤10%。（2）每月对监测资料进行分析，并与以前的结果进行比较，并及时向临床各科室进行反馈，医院感染总发生率≤10%。（3）及时识别和发现医院感染暴发，执行信息核查机制，采取有效的干预控制措施。消毒灭菌效果监测：（1）各重点科室对所采取的消毒灭菌措施按要进行监测并记录。医疗器械消毒灭菌合格率100%。（2）感染管理科对全院的消毒灭菌效果进行