2026年医保基金面试核心考点练习题及答案

2026年医保基金面试核心考点练习题及答案一、单选题（每题2分，共10题）1.2025年国家医保局发布的《关于进一步深化医保基金使用监管制度改革的意见》中，明确提出要构建的“三道防线”不包括以下哪项？A.事前预防B.事中监控C.事后追责D.事后报销2.我国基本医疗保险制度中，以下哪项不属于城镇职工基本医疗保险的覆盖范围？A.企业职工B.机关事业单位人员C.灵活就业人员D.城镇居民3.医保基金的“收支两条线”管理中，以下哪项表述不准确？A.医保基金收入上缴国库B.医保基金支出由财政统一拨付C.医保基金纳入预算管理D.医保基金实行专款专用4.医保基金监管中，“飞行检查”的主要目的是什么？A.提高医疗机构收费透明度B.发现并查处医保基金使用中的违法违规行为C.优化医保政策设计D.加强医保基金预算管理5.根据我国《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪项行为不属于欺诈骗保的范畴？A.虚构医疗服务项目B.套取医保基金购买非医疗物品C.通过分解住院等方式骗取费用D.提供必要的医疗服务6.医保谈判药品目录的动态调整机制中，以下哪项因素通常不被纳入考虑范围？A.药品临床价值B.市场供应情况C.药品价格水平D.医保基金承受能力7.我国城乡居民基本医疗保险制度中，以下哪项不属于个人缴费的组成部分？A.基础医疗保险费B.大病保险费C.重症监护费用D.个人补充医疗保险费8.医保基金预算管理中，“当年收支平衡、长期可持续”原则的核心要求是什么？A.医保基金收入必须大于支出B.医保基金支出必须小于收入C.医保基金收支要与经济社会发展水平相适应D.医保基金结余率必须保持在合理水平9.医保DRG/DIP支付方式改革中，以下哪项表述最准确？A.按项目付费B.按病种付费C.按人头付费D.按床日付费10.医保智能监控系统的主要功能不包括以下哪项？A.实时监测医保基金使用情况B.自动识别异常交易行为C.预测医保基金风险D.直接处理医保基金违规案件二、多选题（每题3分，共10题）1.医保基金使用监管的主要手段包括哪些？A.飞行检查B.社会监督C.行政处罚D.技术监控2.我国医保基金的来源主要包括哪些？A.职工个人缴费B.财政补贴C.地方政府配套资金D.医保基金投资收益3.医保谈判药品目录的调整需要考虑哪些因素？A.药品临床价值B.药品价格水平C.医保基金承受能力D.药品市场供应情况4.医保基金监管中的“一案双查”制度指的是什么？A.查医疗机构B.查医保经办机构C.查监管部门D.查个人账户使用情况5.医保DRG/DIP支付方式改革的意义包括哪些？A.控制医疗费用不合理增长B.提高医疗服务质量C.优化医保基金使用效率D.简化医保结算流程6.医保基金风险的主要表现形式有哪些？A.医疗机构虚构服务B.个人套取医保卡余额C.医保基金长期收支失衡D.医保政策设计不合理7.医保智能监控系统的主要技术手段包括哪些？A.大数据分析B.人工智能识别C.神经网络建模D.人工审核8.医保基金预算管理的核心要求包括哪些？A.确保当年收支平衡B.控制基金长期可持续性C.加强基金统筹层次D.优化基金使用效率9.医保基金监管中的“社会共治”机制包括哪些主体？A.医保经办机构B.监管部门C.医疗机构D.群众监督10.医保个人账户资金的主要用途包括哪些？A.支付门诊费用B.支付住院费用C.支付购药费用D.支付长期护理费用三、判断题（每题2分，共10题）1.医保基金使用监管的主要目的是为了提高基金使用效率。（×）2.城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的筹资方式完全相同。（×）3.医保基金监管中的“飞行检查”属于非现场监管手段。（×）4.医保谈判药品目录的调整每两年进行一次。（√）5.医保DRG/DIP支付方式改革的核心是控制医疗费用不合理增长。（√）6.医保基金的风险主要体现在基金收支不平衡上。（×）7.医保智能监控系统可以完全替代人工审核。（×）8.医保个人账户资金可以用于家庭成员共用。（√）9.医保基金监管中的“一案双查”制度是指查医疗机构和查监管部门。（√）10.医保基金预算管理只关注短期收支平衡，无需考虑长期可持续性。（×）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述医保基金使用监管的主要法律法规依据。2.简述医保DRG/DIP支付方式改革的主要目标。3.简述医保基金风险的主要表现形式及应对措施。4.简述医保智能监控系统的主要功能和技术手段。5.简述医保个人账户资金的使用范围及管理要求。五、论述题（每题10分，共2题）1.结合实际，论述医保基金监管中“社会共治”机制的重要性及具体措施。2.结合我国医保基金现状，论述如何优化医保基金预算管理，确保基金长期可持续。答案及解析一、单选题答案及解析1.D解析：医保基金的“三道防线”包括事前预防、事中监控和事后追责，不包括事后报销。2.C解析：灵活就业人员通常参加城乡居民基本医疗保险，而非城镇职工基本医疗保险。3.B解析：医保基金支出由医保经办机构直接拨付，而非财政统一拨付。4.B解析：“飞行检查”是医保基金监管的重要手段，主要用于发现和查处违法违规行为。5.D解析：提供必要的医疗服务不属于欺诈骗保行为，其余选项均属于欺诈骗保范畴。6.B解析：医保谈判药品目录的调整主要考虑临床价值、价格水平、基金承受能力等因素，市场供应情况通常不作重点考虑。7.C解析：重症监护费用通常由医保统筹基金支付，不属于个人缴费的组成部分。8.C解析：“当年收支平衡、长期可持续”要求医保基金收支要与经济社会发展水平相适应。9.B解析：DRG/DIP支付方式改革的核心是按病种付费，其余选项均不属于该改革范畴。10.D解析：智能监控系统主要功能是监测和识别异常行为，直接处理违规案件属于人工审核范畴。二、多选题答案及解析1.A、B、C、D解析：医保基金监管手段包括飞行检查、社会监督、行政处罚和技术监控。2.A、B、C解析：医保基金主要来源于职工个人缴费、财政补贴和地方政府配套资金，投资收益不属于主要来源。3.A、B、C、D解析：医保谈判药品目录调整需考虑临床价值、价格水平、基金承受能力和市场供应情况。4.A、B、C解析：“一案双查”制度主要查医疗机构、查医保经办机构和查监管部门。5.A、B、C、D解析：DRG/DIP改革的目标是控制费用、提高质量、优化效率和简化流程。6.A、B、C解析：医保基金风险主要表现为虚构服务、套取资金和收支失衡，政策设计不合理属于管理问题。7.A、B、C解析：智能监控系统主要采用大数据分析、人工智能识别和神经网络建模等技术。8.A、B、C解析：医保基金预算管理核心要求是收支平衡、长期可持续和统筹层次优化，效率优化属于目标之一。9.A、B、C、D解析：“社会共治”机制包括医保经办机构、监管部门、医疗机构和群众监督。10.A、C、D解析：个人账户资金主要用于门诊、购药和长期护理，住院费用由统筹基金支付。三、判断题答案及解析1.×解析：医保基金使用监管的目的不仅是提高效率，还包括防范欺诈骗保和确保基金安全。2.×解析：城镇职工基本医疗保险个人缴费比例高于城乡居民基本医疗保险。3.×解析：“飞行检查”属于现场监管手段，而非非现场监管。4.√解析：国家医保局规定医保谈判药品目录原则上每两年调整一次。5.√解析：DRG/DIP改革的核心目标是控制医疗费用不合理增长。6.×解析：医保基金风险不仅体现在收支失衡，还包括欺诈骗保等行为。7.×解析：智能监控系统无法完全替代人工审核，需结合人工判断。8.√解析：个人账户资金可用于家庭成员共用，但需符合当地政策规定。9.√解析：“一案双查”制度主要查医疗机构和查监管部门。10.×解析：医保基金预算管理需兼顾短期收支平衡和长期可持续性。四、简答题答案及解析1.医保基金使用监管的主要法律法规依据医保基金使用监管的主要法律法规依据包括《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构管理条例》《社会保险法》等。这些法规明确了医保基金的监管范围、监管手段和违规处罚措施，为医保基金监管提供了法律支撑。2.医保DRG/DIP支付方式改革的主要目标DRG/DIP支付方式改革的主要目标是控制医疗费用不合理增长、提高医疗服务质量、优化医保基金使用效率，并简化医保结算流程。通过按病种付费，可以减少过度医疗和诱导性消费，实现医保基金的精细化管理。3.医保基金风险的主要表现形式及应对措施医保基金风险的主要表现形式包括医疗机构虚构服务、个人套取医保卡余额、医保基金长期收支失衡等。应对措施包括加强监管、完善政策、优化支付方式、引入智能监控系统等。4.医保智能监控系统的主要功能和技术手段医保智能监控系统的主要功能是实时监测医保基金使用情况、自动识别异常交易行为、预测基金风险。技术手段包括大数据分析、人工智能识别和神经网络建模等。5.医保个人账户资金的使用范围及管理要求医保个人账户资金主要用于门诊、购药和长期护理，不得用于住院费用。管理要求包括专款专用、确保资金安全和定期公开透明。五、论述题答案及解析1.论述医保基金监管中“社会共治”机制的重要性及具体措施社会共治机制的重要性在于通过多方参与，提高医保基金监管的效率和覆盖面。具体措施包括：-加强群众监督：鼓励群众举报欺诈骗保行为，并建立举报奖励机制。-引入第三方评估：委托专业机构对医保基金使用情况进行评估。-强化医疗机构自律：要求医疗机构建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为。-加强部门协作：医保、卫健、公安等部门联合开展监管行动。2.论述如何优化医保基金预算管理，确保基金长期可持续优化医保基金预算管理需从以下方面入手：-科学