2026年友邦医疗险考试题及实战解答

2026年友邦医疗险考试题及实战解答一、单选题（共10题，每题2分，共20分）1.友邦医疗险产品中，以下哪项不属于“安心守护”系列产品的核心保障范围？A.高额住院医疗费用报销B.特定高额癌症治疗费用补偿C.日常门诊及牙科费用报销D.外部专家会诊费用补贴2.根据友邦中国2026年医疗险产品条款，以下哪项情形不属于“免赔额”的范畴？A.未经事先同意的紧急就医产生的费用B.医保范围内的自付费用C.因意外事故导致的住院医疗费用D.超出年度免赔额的部分需客户自行承担3.友邦医疗险“健康增值服务”中，以下哪项服务属于“就医绿通”的范畴？A.住院期间的护工服务安排B.术后康复指导C.医生推荐的外部专家预约D.慢性病管理长期随访4.友邦中国医疗险产品中，以下哪项属于“多次理赔”的除外责任？A.因同一次意外事故导致的多次住院B.因同一疾病复发产生的多次住院C.因不同疾病分别住院产生的理赔D.因手术并发症导致的二次住院5.根据友邦2026年产品手册，以下哪项不属于“智能理赔”系统的功能范畴？A.自动识别理赔单据中的关键信息B.实时追踪理赔进度C.提供理赔预授权服务D.理赔金额的最终审核决策6.友邦医疗险“境外就医”保障中，以下哪项费用不属于“全球直付”的范畴？A.欧洲特定医院的住院费用B.美国知名专科诊所的会诊费用C.日本特定诊所的牙科治疗费用D.境外紧急救援服务产生的交通费用7.根据友邦2026年条款，以下哪项情形不属于“既往症”的排除范围？A.2020年已确诊的甲状腺结节B.2021年因感冒住院的记录C.2022年因骨折手术产生的疤痕D.2023年已治愈的肺炎后遗症8.友邦医疗险“健康问卷”的核保标准中，以下哪项属于“标准体”核保的范畴？A.糖尿病患者空腹血糖8.5mmol/LB.高血压患者血压持续140/90mmHgC.体重指数（BMI）28的轻中度肥胖D.颈椎病轻度异常（无神经压迫症状）9.友邦“高端医疗险”的“私立医院选择权”中，以下哪项不属于“特需部/国际部”的范畴？A.国内三甲医院的特需病房B.国际医疗中心（如和睦家）C.部分外资医院的VIP楼层D.公立医院的基本医保床位10.根据友邦2026年理赔时效规定，以下哪项情形可能导致理赔处理延期？A.客户提交完整的理赔材料B.需要第三方机构进行伤残鉴定C.住院费用分项明细未提供D.医保报销部分需要等待审核二、多选题（共5题，每题3分，共15分）1.友邦医疗险“增值服务”中，以下哪些属于“健康管理服务”的范畴？A.定期健康体检安排B.疾病预防知识手册C.心理咨询服务预约D.慢性病线上管理平台2.根据友邦2026年条款，以下哪些情形属于“合理且必要的医疗费用”？A.因病情需要使用的进口药品B.医保目录外的特效治疗费用C.未经医生建议的过度检查费用D.患者自选的私立医院床位费用3.友邦医疗险“境外就医”保障中，以下哪些国家/地区属于“全球直付合作网络”的范畴？A.欧盟成员国（德国、法国等）B.北美地区（美国、加拿大）C.东亚地区（日本、韩国）D.部分非洲医疗中心（如南非约翰内斯堡）4.根据友邦2026年核保政策，以下哪些情形可能触发“加费”或“除外责任”？A.短期内多次提交理赔申请B.已知的高危职业（如高空作业）C.长期吸烟但无其他健康问题D.家族遗传病史（如高血压）5.友邦医疗险“智能理赔”系统的优势包括哪些？A.减少人工审核工作量B.提高理赔效率C.支持多币种结算D.提供智能理赔预判三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.友邦医疗险的“免赔额”可以由客户自行选择调整。（×）2.医保范围内的自费药品费用均不予报销。（×）3.友邦“高端医疗险”客户可享受全球范围内所有医院的直付服务。（×）4.理赔申请人需提供完整的病历资料及费用明细。（√）5.既往症是指客户在投保前已确诊或治疗的疾病。（√）6.友邦医疗险的“健康增值服务”仅限境内使用。（×）7.境外就医的直付比例通常低于境内就医。（√）8.医保报销后的自付部分，若超过免赔额，可由医疗险补充报销。（√）9.友邦“智能理赔”系统可自动处理所有理赔争议。（×）10.客户可通过友邦APP实时查询理赔进度。（√）四、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述友邦医疗险“安心守护”系列产品的核心保障特点。答案要点：-高额住院医疗费用报销，覆盖社保内外费用-特定高额疾病（如癌症）治疗费用补偿-免赔额可自选，支持多次理赔-境外就医直付支持，全球合作网络覆盖2.友邦医疗险“健康增值服务”包括哪些具体内容？答案要点：-住院期间专家预约服务-术后康复指导与心理支持-慢性病管理长期随访-健康管理APP使用权限3.友邦“高端医疗险”的“私立医院选择权”具体体现在哪些方面？答案要点：-支持全球多家私立医院及国际部就医-特需部/国际部床位优先安排-医保外治疗费用100%报销-紧急情况快速转诊服务4.友邦医疗险理赔时效如何保障？答案要点：-完整材料提交后5个工作日内完成审核-特殊案件（如伤残鉴定）需额外时间-线上理赔进度实时查询-理赔争议快速通道五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.案例背景：客户张先生投保友邦“安心守护”医疗险，2026年5月因急性胰腺炎住院治疗，花费总金额30万元，其中医保报销12万元，自付8万元，免赔额1万元。问题：根据条款，张先生的理赔情况如何？需提供哪些材料？答案要点：-报销金额：医保外费用（30-12=18万）-免赔额（1万）=17万-材料要求：住院病历、费用清单、医保结算单、诊断证明等-境外就医：若需直付需提前申请，直付比例按条款规定2.案例背景：客户李女士投保友邦“高端医疗险”，2026年8月因骨折前往美国某合作医院治疗，花费25万美元，其中15万美元由医院直接结算，剩余10万美元需客户垫付。问题：李女士的理赔流程及注意事项有哪些？答案要点：-理赔流程：1.提交理赔申请及材料（发票、病历、直付单等）2.客户垫付部分需提供银行流水证明3.理赔审核通过后报销剩余10万美元-注意事项：-境外就医需提前备案-直付医院需确认合作状态-美元结算需关注汇率变动答案与解析一、单选题答案与解析1.C（牙科费用通常属于专项附加险范畴，非“安心守护”核心保障）2.A（未经事先同意的紧急就医可能触发免赔额，但需符合合理医疗标准）3.C（就医绿通指优先预约顶级专家，A、B、D属于其他增值服务）4.B（同一疾病复发多次住院需符合新发医疗需求，非理赔除外情形）5.D（系统支持审核决策，但最终决定权仍在人工）6.D（境外紧急救援服务属于独立险种，非直付范畴）7.A（甲状腺结节需明确未确诊或未治疗，否则属既往症）8.D（轻度颈椎病若无症状属标准体，其他均可能触发核保升级）9.D（公立医院基本医保床位非特需部或国际部）10.C（缺少分项明细会导致审核重复核验，延长处理时间）二、多选题答案与解析1.A、B、D（C属心理服务，非健康管理范畴）2.A、B、D（C属于过度医疗，需提供必要性证明）3.A、B、C（D南非非直付合作网络重点区域）4.A、B、D（C若无其他并发症不触发核保）5.A、B、C（D属于理赔争议处理，非系统功能）三、判断题答案与解析1.×（免赔额需在投保时确定，不可调整）2.×（部分特殊药品如抗癌药若符合条件仍可报销）3.×（仅限合作网络医院，非所有医院）4.√（病历需完整覆盖治疗过程）5.√（定义与医学诊断标准一致）6.×（部分境外服务如急救可延伸）7.√（私立医院床位费用通常高于公立）8.√（需符合条款报销比例）9.×（争议仍需人工介入）10.√（APP内置理赔进度查询功能）四、简答题答案与解析1.答案要点涵盖产品核心保障范围，如高额报销、特定疾病补偿、免赔额自选等，需结合条款细节。2.答案需突出健康管理服务的长期性，如慢性病随访、心理支持等，体现增值服务差异化。3.答案需强调私立医院选择权的灵活性，如床位优先、医保外费用报销等，体现高端产品特性。4.答案需包含时效保障机制，如线上