中医临床病历书写规范汇编

中医临床病历书写规范汇编中医病历作为中医临床诊疗活动的核心记录载体，既承载医患沟通的关键信息，也是中医理论传承、临床科研及医疗质量追溯的重要依据。规范、严谨的病历书写，不仅关乎医疗行为的合法性与规范性，更直接影响中医辨证论治思维的呈现与疗效评估。本汇编立足中医临床实践特点，结合现代医疗质量管理要求，从病历书写的基本原则、不同类型病历的规范要求、中医特色内容的记录要点及质量控制等方面展开阐述，旨在为中医临床工作者提供兼具实用性与指导性的书写指引。一、病历书写的基本原则（一）真实性与准确性原则病历内容需如实反映患者病情、医师诊疗行为及医患沟通过程，四诊信息（望、闻、问、切）的采集应客观细致，避免主观臆断或夸大/隐瞒病情。辨证结论与理法方药的对应关系需逻辑严谨，如“肝郁脾虚证”的诊断需有情绪抑郁、食少便溏、舌淡苔白、脉弦细等相应证候依据支撑，方药配伍亦需紧扣病机，体现“疏肝健脾”的治法方向。（二）及时性与完整性原则门诊病历应在患者就诊结束时完成书写，住院病历的入院记录需于患者入院24小时内完成（危重症患者应在6小时内完成首次病程记录）。病历内容需涵盖患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、四诊资料、辨证分析、诊断（含中医病名、证候诊断及西医诊断）、治法、方药（或其他治疗措施）、医嘱及复诊计划等，确保诊疗过程全链条记录。（三）中医特色体现原则病历书写需突出中医辨证论治的核心特点：重视舌象、脉象、神色、气味等中医独特诊查信息的详细描述（如舌色“淡红”“绛紫”，苔质“厚腻”“剥脱”，脉象“弦滑”“细涩”等）；证候诊断需遵循《中医病证诊断疗效标准》等权威规范，病名与证候的组合应准确对应（如“胃脘痛（肝胃不和证）”）；理法方药需形成完整的诊疗逻辑链，治法需明确针对证候病机，方药的君臣佐使、剂量、煎服法（如“水煎服，每日一剂，早晚分服”）等细节需清晰记录。二、不同类型中医病历的书写规范（一）中医门诊病历1.基本格式门诊病历首页需注明就诊日期（如“2024年秋分后三日”或公历日期）、科别（如“内科·脾胃病”）、患者姓名、性别、年龄、职业、过敏史（如“否认药物、食物过敏史”或“对青霉素类过敏”）。2.主诉以患者最主要的症状或体征为核心，结合持续时间表述，如“胃脘胀满疼痛伴嗳气3日”“反复咳嗽咯痰2月，加重1周”，需简洁明了、指向明确。3.现病史按时间顺序记录症状的发生、发展、演变过程，包括诱因（如“因饮食生冷后发作”）、症状特点（如疼痛的部位、性质、程度、缓解/加重因素）、伴随症状、既往诊疗经过（如“曾自服‘藿香正气水’，症状稍减未愈”）。4.四诊摘要望诊：神色（如“神清，面色萎黄”）、舌象（如“舌质淡，苔白腻”）、形体（如“形体偏瘦”）；闻诊：声音（如“语声低微”）、气味（如“口气酸腐”）；问诊：除现病史外，需询问饮食、睡眠、二便（如“纳差，寐欠安，大便溏薄，日2-3行”）；切诊：脉象（如“脉滑数”）、肌肤触诊（如“脘腹按之胀满，无明显压痛”）。5.辨证分析结合四诊资料，分析病因病机（如“饮食不节，损伤脾胃，运化失常，湿浊内生，阻滞气机”），明确病位（如“病位在脾胃”）、病性（如“属本虚标实，脾虚湿盛”）。6.诊断中医病名诊断（如“胃脘痛”）、中医证候诊断（如“脾胃虚弱，湿浊内阻证”），必要时补充西医诊断（如“慢性胃炎”）。7.治法与方药治法需紧扣证候，如“健脾和胃，化湿理气”；方药需注明方名（或自拟方）、药物组成、剂量（如“香砂六君子汤加减：党参15g，炒白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，木香9g，砂仁6g（后下），法半夏9g，陈皮9g，炒莱菔子12g”），并标注煎服法（如“水煎400ml，分早晚温服，连服5剂”）。8.医嘱与复诊生活调摄建议（如“忌食生冷油腻，规律饮食”）、复诊时间（如“5日后复诊，观察症状变化”）；若有针灸、推拿等外治措施，需记录具体穴位、手法及疗程（如“针刺中脘、内关、足三里，平补平泻，留针20分钟，隔日1次，共3次”）。（二）中医住院病历1.入院记录一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址、入院时间、记录时间、发病节气（如“霜降”）等。主诉：同门诊要求，需突出住院诊疗的核心诉求（如“反复水肿伴蛋白尿1年，加重伴胸闷喘促3日”）。现病史：需更详细记录病情演变，包括既往住院/重要检查结果（如“2023年查尿蛋白（+++），诊断为‘肾病综合征’，曾服激素治疗，病情反复”）、本次发病的诱因、症状进展（如“水肿由双下肢渐及全身，伴胸闷不能平卧，小便量少”）。既往史、个人史、家族史：需全面梳理，如既往“高血压病史5年，血压最高160/100mmHg，规律服用‘氨氯地平’”，家族史“父亲有糖尿病史”。四诊摘要：需更细致，如望诊“颜面及四肢浮肿，按之凹陷不起，面色㿠白”，舌诊“舌体胖大，边有齿痕，苔白滑”，脉诊“脉沉细无力”，问诊“畏寒肢冷，腰膝酸软，纳呆，便溏”。辨证分析：需结合西医诊断（如“肾病综合征”），从中医角度剖析病机（如“脾肾阳气亏虚，水湿泛滥，凌心射肺”），明确标本缓急（如“标为水湿壅盛，本为脾肾两虚”）。诊断：中医病名（如“水肿”）、证候（如“脾肾阳虚，水湿凌心证”）、西医诊断（如“肾病综合征，心力衰竭”）。治法与治疗计划：治法分标本（如“急则治标，利水消肿；缓则治本，温阳健脾益肾”），治疗措施包括内治（方药，如“真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减”）、外治（如“中药保留灌肠（生大黄、牡蛎、蒲公英），每日1次”）、西医对症治疗（如“呋塞米利尿，西地兰强心”），需注明剂量、疗程及观察要点。2.病程记录首次病程记录：需在入院8小时内完成，内容包括病例特点（四诊摘要、西医检查结果）、中医辨证分析（病机、证候）、诊断依据（中医、西医）、鉴别诊断（如与“鼓胀”鉴别，从病因、病位、症状特点区分）、诊疗计划（中医治法、方药，西医检查、治疗）。日常病程记录：每3日至少记录1次，危重症每日记录。需体现病情变化（如“服药3剂后，水肿减轻，小便量增至800ml/日，但仍感胸闷，舌淡苔白，脉沉细”）、辨证调整（如“水湿渐退，仍见心阳不足，上方加桂枝9g温通心阳”）、医患沟通（如“向患者及家属告知病情及中药不良反应观察要点”）。上级医师查房记录：需记录上级医师的辨证思路（如“张主任查房指出，患者水肿虽减，但畏寒明显，舌淡胖，脉沉迟，属阳虚未复，宜加重温阳之力，改附子为制附子15g（先煎），加淫羊藿12g”）、诊疗方案调整及依据。3.出院记录总结入院时病情、诊疗经过（中医治法、方药调整过程，西医治疗措施）、出院时病情（症状、体征、实验室指标变化，如“水肿消退，尿蛋白（+），舌淡红，苔薄白，脉细”）、出院诊断（中医、西医）、出院医嘱（中药处方、煎服法、复诊时间，如“带药7剂，每日一剂，水煎温服；1月后复诊，复查尿常规”，生活调摄建议如“避免劳累，低盐优质蛋白饮食”）。三、中医特色内容的记录要点（一）舌诊与脉诊的规范描述舌诊需记录舌色（淡红、红、绛、紫、淡白）、舌形（胖大、瘦小、裂纹、齿痕）、舌态（痿软、强硬、歪斜）、苔质（厚薄、润燥、腐腻、剥脱）、苔色（白、黄、灰黑），如“舌质淡紫，舌体胖大边有齿痕，苔白腻水滑”。脉诊需描述脉象特征（如“脉沉细无力，重按始得，尺部尤甚”），避免笼统表述“脉弦”，需结合力度、节律、形态（如“脉弦滑数，往来流利，应指有力”）。（二）证候诊断的标准化证候诊断需参照《中医临床诊疗术语·证候部分》等标准，避免自创不规范证候名称（如忌用“肝胃不和兼湿热证”，应拆分为“肝胃不和证，湿热蕴脾证”或结合主次标实本虚）。病名诊断需符合《中医病证分类与代码》，如“中风”“胸痹”等，避免与西医病名混淆（如“脑梗死”应对应中医“中风（中经络）”）。（三）理法方药的逻辑连贯性治法需明确针对证候病机，如“痰热壅肺证”对应“清热化痰，宣肺平喘”；方药需体现君臣佐使，如“麻杏石甘汤中，麻黄为君（宣肺平喘），石膏为臣（清热生津），杏仁为佐（降利肺气），甘草为使（调和诸药）”，剂量需根据患者体质、病情调整（如“小儿、老人剂量酌减”），煎服法需详细（如“附子先煎30分钟，薄荷后下5分钟”）。（四）中医外治法的记录针灸治疗需记录穴位（如“百会、风池、合谷”）、针法（如“毫针平补平泻”“三棱针点刺放血”）、留针时间、疗程；推拿需记录部位、手法（如“滚法施于背部膀胱经，按揉脾俞、胃俞”）、力度、时间；中药外治（如熏洗、贴敷）需记录药物组成、剂型（如“中药熏洗方：透骨草30g，伸筋草30g，乳香15g，没药15g，水煎2000ml，熏洗双膝关节，每日2次”）、疗程及皮肤反应观察。四、病历质量控制与管理（一）医院内部质控流程1.环节质控：门诊病历由接诊医师自查，住院病历由主治医师每日查房时审核，重点检查四诊资料完整性、辨证准确性、理法方药对应性；电子病历需设置模板校验（如舌诊、脉诊必填项，证候诊断规范提示）。2.终末质控：出院病历由质控科或中医科专家抽查，评分标准涵盖中医特色内容（如舌脉描述准确率、证候诊断符合率、理法方药逻辑分）、西医内容（如诊断依据充分性、治疗措施合理性），不合格病历需退回修改。（二）培训与考核1.新医师培训：入职时开展病历书写专项培训，结合典型病例（如“胃脘痛”“中风”）讲解规范要点，通过模拟书写考核后方可独立执业。2.定期复训：每年度组织病历书写专题讲座，解读最新规范（如《中医病历书写基本规范》修订内容），分析典型错误案例（如“辨证与方药不符”“舌脉记录缺失”）。（三）电子化病历的中医适配电子病历系统需优化中医术语库，支持舌诊、脉诊、证候诊断的标准化录入（如下拉菜单选择“舌质淡红”“脉细涩”），同时保留自由文本区供医师补充个性化描述（如“舌边尖红，有瘀点，苔黄腻略干”）；设置理法方药关联校验（如选择“活血化瘀”治法后，提示常用药物及配伍禁忌）。五、常见问题与改进建议（一）常见书写问题1.四诊资料不全：如仅记录“舌淡苔白，脉弦”，缺乏神色、二便等信息，导致辨证依据不足。2.辨证分析笼统：如“肝郁脾虚证”仅描述“情绪不佳，纳差”，未结合舌脉、病机演变（如“肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运”）。3.理法方药脱节：如诊断“湿热蕴脾证”，治法“清热利湿”，但方药用“归脾汤”（益气补血，健脾养心），与病机矛盾。4.中医术语不规范：如“上火”“湿气重”等口语化表述，或自创“肝阳上亢兼血瘀证”等不标准证候名。（二）改进建议1.建立“四诊-辨证-治法-方药”校验清单：医师书写时对照清单自查，确保每个环节逻辑连贯（如四诊资料是否支撑证候，证候是否对应治法，治法是否指导方药）。2.设置中医病历模板库：按病种（如“胸痹”“消渴”）建立模板，包含典型四诊描述、证候诊断、常用方药，医师