(2025年)内部培训国家临床执业医师考试实践技能题库有完整答案

(2025年)内部培训国家临床执业医师考试实践技能题库有完整答案一、第一考站：病史采集与病例分析（一）病史采集题目：男性，50岁，反复上腹痛3年，加重伴呕血2小时。要求：根据主诉，围绕患者现病史及相关病史进行询问。答案要点：1.现病史（1）诱因：发病前是否有饮食不当（如饮酒、辛辣食物）、情绪波动、劳累等；（2）腹痛特点：起病缓急，疼痛性质（隐痛/胀痛/烧灼痛）、部位（中上腹/偏左/偏右）、持续时间、缓解方式（抑酸药/进食后是否缓解），加重与体位的关系；（3）呕血情况：呕血次数、量（如“呕出约200ml鲜红色血液”）、颜色（鲜红/暗红/咖啡渣样）、是否混有胃内容物，呕血前有无恶心、上腹部不适；（4）伴随症状：有无黑便（注意询问排便情况，是否柏油样便）、头晕、心悸、乏力（评估失血程度），有无反酸、烧心、嗳气（提示胃食管反流或溃疡），有无发热、黄疸（排除肝胆疾病）；（5）诊疗经过：是否曾就诊，做过何种检查（胃镜、幽门螺杆菌检测）、用药情况（如PPI、胃黏膜保护剂）及效果；（6）一般情况：发病以来饮食、睡眠、体重变化（长期腹痛是否影响营养摄入）。2.相关病史（1）既往史：有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎病史，有无血液系统疾病（如血小板减少）、凝血功能障碍；（2）个人史：吸烟饮酒史（年限、量），是否长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）；（3）家族史：有无胃癌、消化性溃疡家族史。（二）病例分析题目：女性，35岁，发热伴咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛2天。病历患者5天前受凉后出现发热（体温最高39.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰；近2天咳嗽加重，咳黄色脓痰，右侧胸痛（深呼吸及咳嗽时明显），无咯血、呼吸困难。查体：T38.8℃，P96次/分，R22次/分，BP120/75mmHg；急性病容，右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿啰音；心界不大，心率96次/分，律齐；腹软，无压痛。血常规：WBC14.2×10⁹/L，N89%；胸部X线：右下肺大片致密影，边缘模糊。要求：请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案要点：1.初步诊断：右下肺肺炎（细菌性肺炎，社区获得性）。2.诊断依据：（1）病史：青年女性，急性起病，受凉后发热、咳嗽、咳脓痰，胸痛（与呼吸相关）；（2）体征：右下肺语颤增强、叩浊、支气管呼吸音及湿啰音（肺实变体征）；（3）实验室检查：白细胞及中性粒细胞比例升高（细菌感染证据）；（4）影像学：右下肺大片致密影（符合大叶性肺炎表现）。3.鉴别诊断：（1）肺结核：多有低热、盗汗、乏力，痰中带血，X线多位于上叶尖后段或下叶背段，密度不均，可有空洞；（2）肺癌：多见于中老年，有长期吸烟史，咳嗽呈刺激性，可伴痰中带血，X线可见块影、分叶、毛刺，抗感染治疗无效；（3）胸腔积液：胸痛可随积液增多减轻，患侧叩诊实音，语颤减弱，呼吸音减低，X线可见外高内低弧形影；（4）肺脓肿：高热、咳大量脓臭痰，X线可见空洞及液平。4.进一步检查：（1）痰病原学检查（痰培养+药敏、痰涂片革兰染色）；（2）C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）（评估感染严重程度）；（3）动脉血气分析（了解氧合及酸碱平衡）；（4）必要时胸部CT（明确病变细节，排除其他疾病）；（5）肝肾功能、电解质（监测药物副作用及内环境）。5.治疗原则：（1）一般治疗：休息、多饮水，营养支持；（2）抗感染治疗：经验性选用覆盖肺炎链球菌的药物（如β-内酰胺类+大环内酯类，或呼吸喹诺酮类），根据痰培养结果调整；（3）对症治疗：退热（物理降温或非甾体抗炎药）、祛痰（氨溴索）、止痛（必要时口服布洛芬）；（4）病情监测：观察体温、症状变化，复查血常规及胸片。二、第二考站：体格检查与基本操作（一）体格检查题目：请演示肺部听诊的操作步骤及注意事项。答案要点：1.操作前准备：（1）环境温暖，患者取坐位或卧位，充分暴露胸背部；（2）检查者手温适宜，听诊器胸件（膜型）置于掌心预热。2.操作步骤：（1）顺序：由肺尖开始，自上而下，左右对比，前胸部（锁骨中线、腋前线）、侧胸部（腋中线、腋后线）、背部（肩胛间区、肩胛下区）依次听诊；（2）每个部位听诊1-2个呼吸周期，注意双侧对称部位对比；（3）重点听诊：-肺尖：锁骨上窝内1cm，左右对比；-肩胛间区：第3、4胸椎水平，沿脊柱两侧；-肺底：腋中线第7、8肋间，腋后线第8、9肋间；（4）嘱患者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽后听诊（鉴别干性啰音与肺泡呼吸音）。3.注意事项：（1）避免听诊器胸件接触衣物、皮肤摩擦产生干扰音；（2）区分正常呼吸音（肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音）与异常呼吸音（如肺泡呼吸音减弱、支气管呼吸音增强）；（3）识别附加音：湿啰音（细湿啰音提示肺泡内渗出，如肺炎；粗湿啰音提示大气道分泌物，如肺水肿）、干啰音（哮鸣音提示气道痉挛，如哮喘；鼾音提示大气道狭窄）。（二）基本操作题目：患者男性，65岁，突发意识丧失、大动脉搏动消失，需行心肺复苏（CPR）。请演示单人心肺复苏的操作步骤。答案要点：1.评估环境：确认现场安全（如无触电、塌方风险）。2.判断意识与呼吸：（1）轻拍患者双肩，在双侧耳边大声呼唤“先生/同志，你怎么了？”；（2）观察胸廓有无起伏（5-10秒），同时触摸颈动脉（甲状软骨旁开2-3cm，胸锁乳突肌内侧），判断有无搏动；（3）若无意识且无正常呼吸（或仅有叹息样呼吸），立即启动急救（拨打120并取AED）。3.胸外按压：（1）体位：患者仰卧于硬板床或地面，去枕，头、颈、躯干平直；（2）按压部位：胸骨下半部（两乳头连线中点）；（3）手法：一手掌根置于按压部位，另一手重叠其上，手指交叉翘起不接触胸壁；双肘关节伸直，利用上半身重量垂直下压；（4）频率：100-120次/分；深度：成人5-6cm；按压与放松时间相等，放松时手掌不离开胸壁；（5）按压30次（约18秒）。4.开放气道：（1）清除口腔异物（如义齿、呕吐物）；（2）采用仰头-抬颏法（一手小鱼际置于前额下压，另一手示指、中指抬下颏），使下颌角与耳垂连线垂直于地面（气道完全开放）。5.人工呼吸：（1）用口面罩或呼吸膜覆盖患者口鼻，捏住患者鼻翼；（2）缓慢吹气（1秒以上），观察胸廓抬起；（3）每30次按压后给予2次人工呼吸（按压-通气比30:2）。6.持续循环：（1）5个周期（约2分钟）后快速评估脉搏与呼吸；（2）若仍无循环体征，继续CPR，直至AED到达或专业救援人员接手；（3）有AED时，立即开机，按提示贴电极片（右上胸锁骨下、左下胸心尖部），分析心律，需除颤时确保无人接触患者后放电，随后继续CPR。7.注意事项：（1）按压位置准确，避免肋骨骨折（尤其是老年人）；（2）人工呼吸时避免过度通气（胸廓抬起即可，避免胃胀气）；（3）转运或换施救者时，按压中断时间不超过10秒；（4）儿童CPR按压深度为胸廓前后径的1/3（约5cm），婴儿为4cm，按压-通气比同成人（30:2，单人施救）。三、第三考站：辅助检查判读（一）心电图判读题目：患者男性，68岁，突发胸痛2小时。心电图显示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置，QRS波群时限0.10秒。答案：急性前壁心肌梗死（ST段抬高型）。解析要点：1.ST段抬高：V1-V4对应前壁，弓背向上抬高是急性心肌梗死特征性改变；2.T波倒置：提示心肌缺血进展；3.结合临床症状（突发胸痛），符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现。（二）X线判读题目：儿童，4岁，发热、咳嗽3天，X线显示右肺中野可见散在斑片状模糊阴影，密度不均，边缘不清。答案：支气管肺炎（小叶性肺炎）。解析要点：1.好发人群：儿童、老年人；2.影像学特征：散在斑片状阴影（累及小叶），多位于肺野中内带，密度不均（渗出与正常肺组织混杂）；3.结合发热、咳嗽症状，符合支气管肺炎诊断。（三）实验室检查判读题目：患者女性，28岁，乏力、面色苍白1月。血常规：Hb75g/L，MCV72fl，MCH22pg，MCHC280g/L，RDW18%；血清铁5μmol/L（正常8.95-28.64μmol/L），总铁结