中医科工作制度岗位职责及诊疗规范

中医科工作制度岗位职责及诊疗规范中医科作为医疗机构中体现中医药特色优势的重要临床科室，承担着中医预防、治疗、康复及健康指导的核心职能。为规范科室运行，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，结合《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》《中医病历书写基本规范》等法律法规及行业标准，制定以下工作制度、岗位职责及诊疗规范体系。一、工作制度（一）科室运行管理制度1.晨会与交接班制度：每日开诊前30分钟召开晨会，由值班医师汇报前一日患者收治、病情变化及特殊事件，科主任或主治医师总结前日工作，部署当日重点任务（如疑难病例讨论、教学查房安排）。值班人员需严格执行交接班流程，交接内容包括在院患者病情、检查报告未回情况、待执行医嘱及特殊注意事项，交接双方签字确认，确保诊疗连续性。2.病例讨论制度：对入院3日未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的患者，需组织科内病例讨论；危重症、疑难重症或死亡病例需在24小时内（死亡病例在1周内）召开全院或多学科讨论。讨论需记录参与人员、病情分析、诊断依据、治疗方案调整及后续观察要点，记录经主持人审核后归入病历。3.值班与应急制度：实行24小时值班制，值班医师需具备独立处理常见急症能力，遇疑难或危重症患者立即向上级医师汇报，必要时联系急诊科、ICU等科室会诊。值班期间需坚守岗位，做好急诊患者接诊、留观患者巡查（每2小时至少1次）及急救设备检查（如针灸急救包、中药注射剂过敏抢救箱），确保应急物资齐全有效。（二）患者服务与权益保障制度1.首诊负责制度：首位接诊医师对患者全程负责，详细询问病史（涵盖中医四诊信息及西医相关症状），完成体格检查及必要辅助检查，制定初步诊疗方案。如需转诊其他科室或上级医院，需向患者充分说明理由并提供书面转诊意见，不得推诿患者。2.医患沟通制度：接诊时主动自我介绍，使用通俗易懂语言解释病情（如“您的舌苔薄白、脉浮紧，结合怕冷无汗的症状，属于风寒感冒”），说明中医治疗方案（如中药内服配合艾灸）的预期疗效、可能风险（如中药煎服注意事项、针灸晕针反应）及费用情况。对手术、有创操作（如小针刀）或高风险治疗（如中药注射剂），需签署知情同意书，重点标注禁忌症（如孕妇禁用活血类中药）及紧急处理措施。3.隐私保护制度：诊疗过程中涉及患者个人信息（姓名、住址、联系方式）、病情隐私（如妇科、男科疾病）需严格保密，电子病历设置访问权限，纸质病历存放于带锁文件柜。禁止在公共区域谈论患者病情，教学查房需经患者同意并遮盖身份信息。（三）医疗质量与安全管理制度1.病历书写规范：中医病历需完整记录四诊信息（望诊包括面色、舌苔；闻诊包括语音、气味；问诊涵盖主症、诱因、饮食睡眠、二便；切诊包括脉诊及腹诊），辨证分析需体现中医理论（如“肝胃不和证，因情绪不畅致肝气犯胃，故见胁痛、脘胀”），理法方药逻辑一致（如治则“疏肝和胃”，选方“柴胡疏肝散”，加减“胁痛明显加川楝子、元胡”）。西医诊断需符合ICD-10编码规范，避免主观臆断。2.处方管理规范：中药处方需注明患者姓名、年龄、性别、科别、日期，中药饮片名称需使用规范名称（如“炙甘草”而非“蜜甘草”），剂量标注单位（如“10g”），特殊煎法（先煎、后下、烊化）单独注明。西药处方需遵循《处方管理办法》，严格掌握适应症（如中药注射剂仅用于辨证属“热毒壅盛”的感染性疾病），禁止超剂量、超疗程使用。处方需经药师双人审核（核对配伍禁忌、剂量合理性），审核通过后方可调配。3.危急值报告制度：对检查中发现的危急值（如中药注射剂过敏导致血压＜90/60mmHg、针灸意外刺伤内脏导致血红蛋白＜70g/L），检查科室需10分钟内电话通知经治医师，医师需在5分钟内确认并采取干预措施（如立即停用可疑药物、抗过敏治疗、联系外科会诊），同时在病历中记录处理过程及患者转归。（四）设备与药品管理制度1.中医诊疗设备管理：针灸针、刮痧板、拔罐器等复用器械需一人一用一消毒，使用后立即浸泡于含氯消毒液（浓度500mg/L）30分钟，清洗干燥后高压蒸汽灭菌（121℃，30分钟），灭菌后标注失效日期（不超过7天）。电子设备（如艾灸仪、低频脉冲治疗仪）需每日检查电源、功能状态，每季度由专业人员维护，确保安全性能符合标准。2.中药药事管理：中药饮片入库前需验收质量（如黄芪需断面纤维性、显放射状纹理；半夏需质坚实、断面洁白），核对数量及合格证，不合格品不得入库。储存遵循“分类存放”原则（毒性中药如制川乌单独专柜、双人双锁；贵细中药如人参、阿胶专库存放），定期检查防虫（放置樟脑丸）、防潮（湿度控制45%-75%）、防霉变（温度≤25℃）情况。中药煎药室需严格执行煎药流程：浸泡（冷水浸泡30分钟，水量超过药面2-3cm）、武火煮沸后文火煎煮（解表药20分钟，补益药40分钟）、过滤（双层纱布），每剂药煎取200-300ml，标注患者姓名、取药时间，冷藏保存不超过48小时。（五）继续教育与培训制度1.业务学习制度：每周组织1次科内业务学习（内容涵盖中医经典解读、新诊疗技术培训、病例讨论），每月邀请院外专家开展1次专题讲座（如“经方临床应用”“中医治未病实践”）。低年资医师（从事中医工作＜5年）需完成每年≥120学时的继续教育，重点学习《中医诊断学》《方剂学》及基本操作（如毫针进针、推拿手法）；高年资医师需参与科研或带教，每年发表1篇以上核心期刊论文或主持1项院级以上课题。2.教学带教制度：承担院校实习生、规培生带教任务时，需制定个性化带教计划（如第1月学习四诊技能，第2月学习病历书写，第3月学习针灸操作），每日安排1小时跟诊带教，每周进行1次操作考核（如艾灸定位准确性、推拿手法力度控制）。带教老师需具备主治医师以上职称，定期接受教学能力培训（如PBL教学法、OSCE考核设计），确保教学质量。（六）感染防控与疫情防控制度1.日常感染防控：诊疗区域（诊室、治疗室）每日通风3次（每次30分钟），紫外线消毒2次（每次60分钟），物体表面（诊疗床、治疗车）用500mg/L含氯消毒液擦拭，污染时及时消毒。医务人员接触患者前后需手卫生（流动水洗手或速干手消毒剂），进行有创操作（如穴位注射）时戴无菌手套、口罩。2.疫情防控要求：设置独立的预检分诊点，配备体温枪、健康码核验设备，对就诊患者询问“14天内旅居史、接触史”，体温≥37.3℃或有流行病学史者引导至发热门诊。治疗室实行“一患一消毒”（患者离开后立即更换床单、消毒诊疗床），中药代煎服务需标注“疫情期间煎药专用”，配送时使用密封袋，避免交叉污染。二、岗位职责（一）中医科主任全面负责科室行政管理与业务建设，制定科室发展规划（如3年内创建市级重点中医专科）及年度工作计划。组织落实医疗质量控制（每月抽查20份病历，合格率需≥95%）、安全管理（每季度检查急救设备）及感染防控（每月检查消毒记录）。主持科内疑难病例讨论、教学查房及学术活动，指导低年资医师成长。协调与其他科室的协作（如与康复科联合开展中风后遗症中医康复），参与医院药事管理委员会，审核中药采购计划及特殊中药使用申请。（二）主任医师/副主任医师负责疑难重症患者诊疗，每周至少2次教学查房（重点讲解辨证思路、经方应用），审查修改下级医师病历（重点核对四诊信息完整性、理法方药一致性）。指导危重症抢救（如中药中毒、过敏性休克），制定中西医结合治疗方案（如脓毒症患者在西医抗感染基础上加用清瘟败毒饮）。承担科研任务（主持或参与省级以上课题），发表高质量学术论文，培养主治医师及以上人员。（三）主治医师负责普通患者诊疗，完成新入院患者首次病程记录（需在8小时内完成，包含四诊摘要、辨证分析、诊疗计划），每日查房2次（上午全面查房，下午重点查看病情变化患者），及时调整治疗方案（如患者服药后大便稀溏，调整中药去大黄、加炒白术）。参与科内病例讨论、值班及急诊接诊，带教实习生、规培生（示范四诊操作、指导针灸取穴）。负责本科室医疗文书归档（每月整理出院病历，确保归档率100%），协助主任完成质量控制指标统计（如中药治疗率≥80%）。（四）住院医师执行上级医师医嘱，详细采集病史（至少询问10项以上四诊信息），规范书写病历（入院记录需在24小时内完成，包含舌象、脉象描述）。参与值班及急诊处理（如夜间接诊急性腰扭伤患者，予针灸配合推拿治疗），观察患者病情变化（每4小时记录生命体征，特殊患者每小时记录），发现异常及时汇报上级医师。完成基础操作（如静脉采血、穴位注射），在上级医师指导下学习复杂操作（如小针刀、穴位埋线）。（五）护士负责治疗室管理（整理针灸针、拔罐器，检查消毒标识），协助医师完成治疗（如艾灸时调整距离避免烫伤，推拿时协助患者摆体位）。执行护理医嘱（如中药熏洗时调节水温至40-45℃，观察皮肤反应），观察患者治疗反应（如针灸后询问是否有酸麻胀感，中药服用后是否出现恶心呕吐），发现异常立即报告医师。开展健康宣教（如指导慢性胃病患者“饮食忌生冷，可常食小米粥”），整理护理记录（记录治疗时间、患者反应及宣教内容）。（六）中药师负责中药饮片调剂（按“四查十对”核对：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），特殊中药需单独包装并标注煎法（如“石膏先煎30分钟”“砂仁后下5分钟”）。复核中药质量（检查饮片是否虫蛀、霉变，称量误差≤±5%），指导患者煎药（如“头煎加水500ml，二煎加水300ml”）及服药（如“饭后1小时温服，每日2次”）。参与中药药事管理（定期盘点库存，提出采购建议；监测中药不良反应，如发现患者服用后皮疹，立即上报并暂停使用该批次药品）。（七）针灸推拿治疗师严格执行无菌操作（针灸前用75%酒精消毒穴位，使用一次性无菌针具；推拿前修剪指甲、清洁双手），根据患者病情选择手法（如治疗落枕用滚法放松肌肉，再用扳法调整关节；治疗小儿泄泻用推脾经、摩腹法）。操作中密切观察患者反应（如针灸时询问“是否有酸胀感”，推拿时询问“力度是否合适”），出现晕针（面色苍白、冷汗）立即停止操作，让患者平卧、饮温水；出现皮肤破损（如刮痧过度）立即消毒并包扎。治疗后记录操作部位、手法、时间及患者反馈，与医师沟通调整方案（如患者推拿后疼痛加重，考虑调整手法力度或改用针灸）。三、诊疗规范（一）辨证论治基本规范1.四诊信息采集：望诊需全面观察神（精神状态）、色（面色、舌苔）、形（体型、姿态）、态（动作、表情）；闻诊需注意语言（清晰/低微）、咳嗽（声音重浊/清脆）、气味（口中异味、排泄物气味）；问诊遵循“十问歌”（一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因），重点询问中医特色症状（如“是否怕风？遇冷是否关节痛加重？”）；切诊包括脉诊（寸关尺三部九候，记录脉率、脉位、脉力）及腹诊（触摸腹部软硬、压痛部位）。2.辨证分析：以八纲辨证（阴阳、表里、寒热、虚实）为总纲，结合脏腑辨证（如“肺气虚证”见咳嗽无力、自汗、脉弱）、六经辨证（如“太阳伤寒证”见恶寒发热、无汗、脉浮紧）或卫气营血辨证（如“气分证”见高热、大汗、口渴、脉洪大），避免孤立辨证（如仅见“舌红苔黄”即断为“热证”，需结合脉数、发热等症状综合判断）。3.理法方药统一：治则需针对证型（如“肝阳上亢证”治以“平肝潜阳”），选方需符合治则（如天麻钩藤饮），药物加减需针对兼症（如兼见失眠加酸枣仁、夜交藤），剂量调整需考虑患者体质（如老年患者用活血药剂量减半）。（二）中医特色疗法操作规范1.中药内服疗法：根据证型选择剂型（汤剂用于急重症，丸剂用于慢性病），煎服方法需符合药物特性（如解表药武火快煎，补益药文火慢煎）。指导患者服药时间（如清热药饭后服，驱虫药空腹服）、温度（寒证用热服，热证用温服）及禁忌（如服人参时忌萝卜，服含甘草方时忌大戟）。2.针灸疗法：取穴需准确（如合谷穴在手背第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧中点），进针手法根据证型选择（实证用提插捻转泻法，虚证用补法）。深度需结合部位（如胸背部直刺0.3-0.5寸防气胸，四肢部直刺1-1.5寸），留针时间15-30分钟，期间行针1-2次。禁忌证包括：皮肤感染、溃疡部位禁针；孕妇腹部、腰骶部及合谷、三阴交禁针；凝血功能障碍者慎针。3.推拿疗法：手法需“持久、有力、均匀、柔和”（如滚法频率120-160次/分钟，力度以患者耐受为度），根据部位选择手法（如头面部用一指禅推法，腰背部用滚法）。禁忌证包括：骨折、脱位部位；皮肤破损、出血倾向者；急性炎症（如蜂窝织炎）部位。4.拔罐疗法：选择大小合适的罐具（如背部用大罐，肩部用中罐），留罐时间5-15分钟（老年、儿童缩短至5-10分钟），起罐时用拇指按压罐边皮肤，避免暴力拉扯。禁忌证包括：大血管分布区（如颈部）、皮肤过敏部位、孕妇腹部及腰骶部。5.刮痧疗法：使用刮痧板（边缘圆润）蘸刮痧油，沿经络走行单向刮拭（如背部膀胱经从上至下），力度由轻到重，以皮肤出现红色或紫色痧点为度。禁忌证包括：严重心脑血管疾病、出血倾向、皮肤溃疡者。（三）特殊人群诊疗规范1.儿童患者：四诊以望、闻、问（家长代诉）为主，切诊取“一指定三关”（用食指同时按寸关尺）。治疗以推拿、贴敷等无创疗法为主（如小儿感冒用推三关、清肺经；泄泻用摩腹、推七节骨），中药剂量按年龄折算（1岁以下1/4成人量，1-6岁1/3，7-14岁1/2），避免使用毒性中药（如川乌、马钱子）。2.孕妇患者：禁用峻下、滑利、祛瘀、破气类中药（如大黄、桃仁、三棱），