基层诊疗指南合集

基层诊疗指南合集基层医疗机构作为居民健康的"守门人"，承担着常见病、多发病诊疗及慢性病管理的核心职责。结合基层诊疗实际场景，从常见急症处置、慢性病规范管理、感染性疾病精准识别、儿童及老年特殊人群照护四个维度，梳理可操作性强的诊疗要点，助力基层医务人员提升服务质效。一、常见急症的基层快速处置基层急症以胸痛、腹痛、呼吸困难、外伤出血最为常见，需遵循"快速评估-风险分层-紧急干预-及时转诊"的处置流程。胸痛患者：首先测量血压、心率、血氧饱和度（SpO₂），记录疼痛特征（部位、性质、持续时间、放射范围）及伴随症状（出汗、恶心、呼吸困难）。若疼痛位于胸骨后或心前区，呈压榨性或烧灼感，持续超过20分钟不缓解，伴大汗、恶心，需高度警惕急性冠脉综合征（ACS）。立即给予阿司匹林300mg（无禁忌证时）、硝酸甘油0.5mg舌下含服（血压≥90/60mmHg），同时联系上级医院。若患者突发剧烈撕裂样胸痛，向背部放射，血压双侧差异＞20mmHg，需警惕主动脉夹层，严格制动、控制血压（目标收缩压100-120mmHg），快速转诊。若胸痛与呼吸相关，伴单侧呼吸音减弱，SpO₂＜90%，考虑气胸可能，需立即行胸片检查（基层有条件时），小量气胸（肺压缩＜20%）可密切观察，中大量气胸需胸腔穿刺抽气后转诊。腹痛患者：重点询问疼痛起始时间、性质（绞痛/钝痛/锐痛）、加重或缓解因素（如体位变化、进食）、伴随症状（呕吐、腹泻、发热）。右下腹固定压痛伴反跳痛、肌紧张，麦氏点压痛阳性，提示急性阑尾炎，需查血常规（白细胞及中性粒细胞升高），体温＞38.5℃或出现腹膜炎体征（板状腹）时立即转诊。育龄期女性下腹痛需追问月经史，突发撕裂样疼痛伴肛门坠胀感、血压下降，需排除宫外孕，急查尿妊娠试验并转诊妇科。持续性上腹痛向腰背部放射，伴呕吐、血淀粉酶升高，警惕急性胰腺炎，需禁饮食、胃肠减压，监测血尿淀粉酶及电解质。呼吸困难患者：观察呼吸频率（成人＞24次/分、儿童＞40次/分）、三凹征、辅助呼吸肌参与情况。慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者，SpO₂＜90%时给予低流量吸氧（1-2L/min），沙丁胺醇+异丙托溴铵雾化吸入，监测血气（基层有条件时）。急性左心衰患者取坐位、双腿下垂，呋塞米20-40mg静推（无禁忌），吗啡2-5mg皮下注射（呼吸抑制者慎用），同时联系转诊。哮喘急性发作患者，使用沙丁胺醇定量气雾剂（4-8喷/次，每20分钟重复），若1小时无缓解或PEF＜50%预计值，需转诊。外伤出血患者：表浅伤口直接压迫止血（压迫时间≥5分钟），渗血可用无菌纱布覆盖；动脉出血（喷射状、鲜红色）需近心端加压包扎，肢体出血可使用止血带（记录时间，每1小时放松1-2分钟）。头皮裂伤出血汹涌时，可按压颞浅动脉；颈部损伤避免压迫气管。出血量大（＞500ml）或出现面色苍白、脉搏细速（＞120次/分）、血压下降时，立即建立静脉通道（生理盐水快速补液），同时转诊。二、慢性病的全周期规范管理基层是高血压、糖尿病等慢性病管理的主阵地，需落实"筛查-诊断-分层-干预-随访"闭环管理。高血压管理：采用诊室血压（非同日3次测量≥140/90mmHg）结合家庭血压（≥135/85mmHg）诊断。根据危险因素（年龄、吸烟、肥胖、家族史）、靶器官损害（左室肥厚、蛋白尿）、并发症（心梗、肾衰）进行危险分层。低危患者（无危险因素）建议3个月内随访，生活方式干预（限盐＜5g/d、规律运动、体重指数＜24）；中高危患者（≥3个危险因素或合并糖尿病）立即启动药物治疗，优先选择长效制剂（如氨氯地平5mgqd、厄贝沙坦150mgqd），联合用药（如ACEI+利尿剂）需注意监测血钾及血肌酐。血压控制目标：一般患者＜140/90mmHg，糖尿病/肾病患者＜130/80mmHg，老年患者（＞65岁）＜150/90mmHg（可耐受时＜140/90mmHg）。随访时重点关注药物不良反应（如ACEI引起的干咳）、依从性（漏服率＞20%需干预）、靶器官损害进展（每年查尿常规、心电图）。糖尿病管理：以空腹血糖（≥7.0mmol/L）、随机血糖（≥11.1mmol/L）或HbA1c（≥6.5%）诊断。根据病程、并发症（视网膜病变、周围神经病变）、年龄制定个体化目标：年轻无并发症患者HbA1c＜7.0%，老年或合并症多者＜8.0%。药物选择：新诊断2型糖尿病首选二甲双胍（500mgbid，最大2000mg/d），不耐受者换用α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖50mgtid）；血糖控制不佳时加用DPP-4抑制剂（如西格列汀100mgqd）或SGLT-2抑制剂（如达格列净10mgqd）。胰岛素起始治疗适用于HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L，初始剂量0.2U/kg/d，早餐前或睡前注射。重点防范低血糖（血糖＜3.9mmol/L），表现为心悸、出汗、手抖，意识清醒者口服15g葡萄糖（如3-4块方糖），意识障碍者静推50%葡萄糖20ml，15分钟后复测血糖。随访频率：血糖未达标者每2周1次，达标后每3个月1次，每年完成眼底照相（基层无设备时转诊）、足部检查（皮肤温度、足背动脉搏动）、尿微量白蛋白检测。三、感染性疾病的精准识别与规范治疗基层感染以呼吸道、消化道、泌尿系为主，需严格区分细菌/病毒感染，避免抗生素滥用。上呼吸道感染（URI）：70%-80%由病毒引起（鼻病毒、冠状病毒），表现为鼻塞、流涕、咽痛，无脓痰、高热（体温＜39℃）。治疗以对症为主：发热（体温＞38.5℃）用对乙酰氨基酚（0.5gq6h）或布洛芬（0.4gq6h）；鼻塞用伪麻黄碱（30mgtid）；咽痛用含片（西地碘含片1片tid）。若出现脓涕持续＞10天、高热（＞39℃）伴寒战、颌下淋巴结肿大，考虑细菌性鼻窦炎，经验性使用阿莫西林克拉维酸钾（0.625gtid，疗程10-14天）。社区获得性肺炎（CAP）：常见病原体为肺炎链球菌、支原体。典型表现为发热（＞38℃）、咳嗽、咳痰（铁锈色痰提示链球菌感染）、胸痛，肺部可闻及湿啰音。基层评估使用CURB-65评分（意识障碍、尿素＞7mmol/L、呼吸频率＞30次/分、血压＜90/60mmHg、年龄≥65岁）：评分0-1分可门诊治疗，首选阿莫西林（1gtid）或阿奇霉素（0.5gqd×3天）；评分≥2分需转诊。治疗过程中若48小时体温未下降、症状加重（呼吸频率增加、SpO₂下降），需考虑耐药菌或非典型病原体（如军团菌），调整抗生素（莫西沙星0.4gqd）。尿路感染（UTI）：女性多见，表现为尿频、尿急、尿痛，伴或不伴发热。清洁中段尿白细胞＞5/HP、亚硝酸盐阳性提示细菌感染。单纯性UTI首选呋喃妥因（0.1gtid×5天）或磷霉素氨丁三醇（3g顿服）；复杂性UTI（合并结石、糖尿病）需延长疗程（7-14天），选用左氧氟沙星（0.5gqd）。治疗后2周复查尿常规，仍有白细胞需考虑肾盂肾炎（发热＞38.5℃、腰痛），转诊行尿培养+药敏。四、儿童及老年特殊人群的照护要点儿童常见病管理：-发热：体温＜38.5℃且精神状态好，无需药物退热，物理降温（温水擦浴）；体温≥38.5℃或伴不适，用对乙酰氨基酚（10-15mg/kg）或布洛芬（5-10mg/kg）。热性惊厥（体温骤升时抽搐，持续＜15分钟）需侧卧位、保持气道通畅，避免强行按压，5分钟内未缓解或反复抽搐立即转诊。-腹泻：重点预防脱水，轻度脱水（尿量减少、口唇干燥）口服补液盐Ⅲ（50-75ml/kg，4小时内补完）；中重度脱水（眼窝凹陷、无尿）立即静脉补液（0.9%氯化钠20ml/kg快速输注）。病毒感染（轮状病毒）多为自限性（3-7天），避免使用止泻药（如洛哌丁胺）；细菌感染（黏液脓血便）需查粪常规，白细胞＞10/HP时用头孢克肟（3-6mg/kgbid）。-哮喘：急性发作期用沙丁胺醇雾化（0.15mg/kg/次，最大5mg），每20分钟1次，共3次；缓解后用布地奈德（1mgbid）维持。长期管理需教会家长使用峰流速仪，记录哮喘日记，避免过敏原（尘螨、花粉），定期评估控制水平（无日间症状、夜间憋醒、急救药物使用）。老年病照护：-多重用药管理：老年人常合并3种以上慢性病，平均用药5-8种，需定期（每3个月）评估药物必要性，遵循"少而精"原则。避免重复用药（如同时用两种ARB类降压药）、高风险药物（地西泮易致跌倒），关注药物相互作用（华法林与阿司匹林增加出血风险）。-跌倒预防：评估跌倒风险（近1年跌倒史、使用镇静药、视力障碍），针对性干预：改善环境（防滑地砖、夜间照明、床边扶手）；加强锻炼（平衡训练、肌力训练）；调整药物（减少利尿剂夜间使用）。-认知障碍识别：早期表现为近期记忆减退（