乳腺癌HER2检测指南（2025版）

乳腺癌HER2检测指南（2025版）乳腺癌作为全球女性发病率最高的恶性肿瘤，其分子分型指导下的精准治疗已成为临床共识。人表皮生长因子受体2（HER2）作为重要的分子标志物，其状态检测直接影响治疗方案选择及预后评估。随着检测技术的进步与临床研究的深入，2025版乳腺癌HER2检测指南在继承以往规范的基础上，结合最新循证医学证据与技术进展，对检测流程、方法学标准、质量控制及临床应用等关键环节进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、可操作的实践指导。一、检测前规范：从标本采集到预处理的全流程质控准确的HER2检测结果依赖于从标本采集到实验室处理的全链条规范操作。首先，标本类型需根据临床需求选择，包括手术切除标本、空心针穿刺活检标本（CNB）及细胞学标本（如细针穿刺细胞学，FNA）。对于新辅助治疗前的基线检测，优先推荐手术切除标本或CNB标本；若仅能获取FNA标本，需确保细胞量充足（至少200个肿瘤细胞）且保存状态良好。标本固定是影响检测结果的关键环节。所有标本应在离体30分钟内浸入10%中性缓冲福尔马林（NBF）固定，固定液体积需为标本体积的10倍以上。固定时间需严格控制：手术切除标本固定6-72小时（最佳12-48小时），CNB标本固定6-48小时（最佳12-24小时），FNA标本（细胞块）固定4-24小时（最佳6-12小时）。固定不足（<6小时）可能导致抗原表位未充分交联，引发IHC假阴性；固定过度（>72小时）则可能造成抗原过度交联或降解，影响IHC和FISH结果的准确性。标本处理阶段，病理医师需在固定后24小时内完成取材，避免长时间放置导致组织自溶。对于手术标本，应选取肿瘤细胞丰富区域（肿瘤占比≥50%），避开坏死、出血及纤维化区域；CNB标本需确保每根芯针包含至少5mm的肿瘤组织；FNA细胞块需通过HE染色确认肿瘤细胞数量（≥200个）及分布均匀性。组织切片厚度推荐4-5μm，过薄（<3μm）可能导致FISH信号丢失，过厚（>6μm）则影响IHC染色均匀性。切片需在60℃烤片30-60分钟，避免脱片同时防止抗原破坏。二、检测方法学：IHC与FISH的核心地位及新兴技术的补充应用目前，免疫组织化学（IHC）与荧光原位杂交（FISH）仍是HER2检测的金标准组合，2025版指南进一步明确了两者的适用场景与判读标准。（一）IHC检测规范IHC通过检测HER2蛋白表达水平评估其状态，推荐使用经过验证的单克隆抗体（如4B5、SP3）。检测流程包括脱蜡、水化、抗原修复、一抗孵育、二抗显色及复染。抗原修复是关键步骤，需采用高温高压法（pH6.0柠檬酸盐缓冲液，121℃5分钟）或微波修复（pH9.0EDTA缓冲液，95℃20分钟），修复不足或过度均会导致结果偏差。一抗孵育时间需严格按试剂说明书执行（通常30-60分钟），避免过短（信号弱）或过长（非特异性染色）。IHC结果判读需在光学显微镜下完成，聚焦于浸润性癌细胞的细胞膜染色强度及阳性细胞比例。判读标准如下：-IHC0：无染色或≤10%的肿瘤细胞呈现微弱/不完整的膜染色；-IHC1+：>10%的肿瘤细胞呈现微弱/不完整的膜染色；-IHC2+：>10%的肿瘤细胞呈现弱到中等强度的完整膜染色，或≤10%的肿瘤细胞呈现强完整膜染色；-IHC3+：>10%的肿瘤细胞呈现强且完整的膜染色（环绕细胞膜的连续环状染色）。（二）FISH检测规范FISH通过检测HER2基因拷贝数（HER2/CEP17比值或HER2绝对拷贝数）确认IHC2+病例的状态，同时可作为IHC0/1+病例的补充检测（如临床高度怀疑HER2阳性时）。检测流程包括脱蜡、胃蛋白酶消化、变性、杂交、洗涤及复染。胃蛋白酶消化时间需根据组织固定时间调整（固定6-24小时消化5-10分钟，固定24-48小时消化10-15分钟），消化不足导致探针无法穿透，消化过度则破坏细胞核结构。杂交需在严格控温的杂交仪中进行（37℃16-20小时），避免温度波动影响杂交效率。FISH结果判读需在荧光显微镜下计数至少20个非重叠、无重叠的浸润性癌细胞核的HER2信号（红色）与CEP17信号（绿色）。判读标准如下：-阳性：HER2/CEP17比值≥2.0，且HER2拷贝数≥4.0信号/细胞（若比值≥2.0但HER2拷贝数<4.0，需计数50个细胞确认）；或HER2拷贝数≥6.0信号/细胞（无论比值如何）；-阴性：HER2/CEP17比值<2.0且HER2拷贝数<4.0信号/细胞；-不确定：HER2/CEP17比值1.8-2.2且HER2拷贝数4.0-6.0信号/细胞（需重复检测或结合其他方法）。（三）新兴技术的补充应用近年来，显色原位杂交（CISH/SISH）因无需荧光显微镜、结果可长期保存等优势，可作为FISH的替代方法，其判读标准与FISH一致（HER2/CEP17比值≥2.0或HER2拷贝数≥6.0）。下一代测序（NGS）通过检测HER2扩增（如HER2拷贝数变异，CNV）可辅助评估，但需注意其仅反映基因水平，不能替代蛋白表达的IHC检测。人工智能（AI）辅助判读技术已进入临床验证阶段，通过图像识别算法可提高IHC阳性细胞比例及染色强度判读的一致性，尤其在疑难病例中可作为病理医师的辅助工具。三、质量控制：从实验室到人员的全方位保障质量控制是确保检测结果准确性与可重复性的核心。实验室需通过ISO15189认可或同等资质，建立完善的SOP文件（包括标本接收、处理、检测、判读及报告流程）。检测前需确认标本信息（患者姓名、病理号、标本类型）与申请单一致，拒绝接收固定不当、标识错误或肿瘤细胞不足的标本。室内质控需贯穿检测全程：每批IHC检测需设置阳性对照（已知IHC3+的乳腺癌组织）和阴性对照（已知IHC0的乳腺癌组织或正常乳腺组织）；FISH检测需设置阳性对照（已知HER2扩增的细胞系或组织）和阴性对照（已知HER2非扩增的组织）。每月进行重复性测试（同一切片重复检测3次，结果一致性需≥95%），每季度进行不同检测人员间的比对（结果一致性需≥90%）。室间质评方面，实验室需每年参加至少2次国家级或国际认可的质评项目（如国家病理质控中心、CAP认证项目），质评结果需全部符合预期。设备与试剂管理需严格：荧光显微镜需每6个月校准一次（激发光强度、滤光片清洁度）；IHC/FISH试剂需按说明书保存（2-8℃或-20℃），避免反复冻融；过期试剂严禁使用。检测人员需具备病理诊断资质，IHC判读医师需经过至少3个月的专项培训（累计判读≥200例HER2IHC切片），FISH判读医师需经过6个月培训（累计判读≥500例FISH切片），考核合格后方可独立操作。四、结果报告与临床应用：从判读到治疗的精准衔接检测报告需包含以下关键信息：标本类型、固定时间、检测方法（IHC/FISH/CISH等）、IHC评分（0/1+/2+/3+）、FISH结果（HER2/CEP17比值、HER2拷贝数）、检测结论（HER2阳性/阴性/不确定）及备注（如标本局限性、判读难点）。报告需在标本接收后5个工作日内发出（急诊标本3个工作日），确保临床及时制定治疗方案。HER2阳性定义为IHC3+或FISH阳性（包括IHC2+且FISH阳性），此类患者需接受抗HER2靶向治疗（如曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗、恩美曲妥珠单抗、德曲妥珠单抗等）。HER2阴性定义为IHC0/1+或IHC2+且FISH阴性，治疗以化疗、内分泌治疗（激素受体阳性者）或免疫治疗（PD-L1阳性者）为主。对于IHC2+且FISH不确定的病例，需重复检测（更换试剂或方法）或结合临床情况决策。新辅助治疗前的基线检测需在治疗开始前完成，若治疗后手术标本检测HER2状态与基线不一致（如基线阳性治疗后阴性），需结合原发灶与转移灶检测结果综合判断（转移灶需重新检测）。对于复发转移患者，推荐重新检测转移灶HER2状态（尤其是无病间期>2年或原发灶检测为IHC2+的患者），因约15-30%的病例会发生HER2状态转换。五、特殊场景处理：小标本、细胞学及新辅助治疗后的检测要点对于CNB等小标本，需确保肿瘤细胞占比≥50%（至少100个肿瘤细胞），若细胞量不足（<50个），建议重新取材。FNA细胞块检测时，需通过HE染色确认细胞团结构（避免单个散在细胞），IHC染色需同时标记CK（确认上皮来源）和p63/Calponin（排除肌上皮细胞），减少非肿瘤细胞干扰。新辅助治疗后标本的检测需特别注意：肿瘤退缩区域可能仅存少量散在癌细胞，需全面取材（每1cm肿瘤床取1块