病例书写规范及管理制度

PAGE病例书写规范及管理制度一、总则（一）目的为加强病例书写管理，提高病例书写质量，保障医疗质量与安全，特制定本规范及管理制度。（二）适用范围本规范及管理制度适用于本公司/组织内所有涉及病例书写的医疗人员，包括医生、护士及其他相关医疗工作人员。（三）基本原则1.真实性原则：病例内容应客观、真实、准确地反映患者的病情及诊疗过程。2.完整性原则：病例应包含患者基本信息、诊疗经过、检查检验结果、诊断、治疗方案及预后等完整内容。3.规范性原则：严格按照国家相关法律法规、行业标准及本公司/组织制定的规范进行病例书写。4.及时性原则：病例应在规定时间内完成书写，确保医疗信息的及时传递与共享。二、病例书写基本要求（一）书写人员资质1.具备相应医疗专业知识和技能，经过专业培训并取得执业资格证书的医疗人员方可书写病例。2.实习医生、试用期医生书写的病例，应当经过上级医生审核、修改并签名确认。（二）书写工具与载体1.病例书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病例应当符合病历保存的要求。2.书写病例应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（三）书写格式与内容1.病例首页应按照规定格式填写患者基本信息、住院信息、诊断信息等，确保准确无误。2.病程记录应包括患者病情变化、诊疗措施、上级医生查房意见等，记录应详细、准确、及时。3.医嘱单应清晰记录患者的医嘱内容，包括药物治疗、检查检验、护理措施等，医嘱应准确、规范，并有医生签名。4.手术记录应详细记录手术过程、手术所见、手术方式、术中处理等情况，由手术医生书写并签名。5.护理记录应客观、真实地记录患者的护理情况，包括生命体征、病情观察、护理措施及效果等，由执行护理操作的护士书写并签名。（四）书写规范与注意事项1.病例书写应字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病例。如有修改，应在修改处签名并注明修改日期。2.病例内容应使用医学术语，表述准确、规范，避免使用模糊、歧义或不规范的词汇。3.引用的检查检验结果应注明检查日期、检查机构，并加盖检查检验科室专用章。4.病例书写应按照规定的时间顺序进行，不得提前或滞后记录。三、病例书写流程（一）入院病例书写1.患者入院后，管床医生应在规定时间内完成入院记录的书写。入院记录应包括患者一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科检查、辅助检查、初步诊断等内容。2.上级医生应在接到入院记录后及时进行审核，提出修改意见，并签名确认。（二）病程记录书写1.管床医生应根据患者病情变化及时书写病程记录，一般每天至少记录一次。病情变化较大时，应随时记录。2.病程记录应包括患者病情变化情况、诊疗措施调整情况、上级医生查房意见、会诊意见、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术后病程记录等内容。3.手术患者的病程记录应在术后连续书写三天，每天至少记录一次，特殊情况应随时记录。（三）医嘱开具与执行1.医生应根据患者病情开具医嘱，医嘱内容应准确、规范，包括药物名称、剂量、用法、用药时间、检查检验项目等。2.护士应及时执行医嘱，并在医嘱执行单上签名确认。对有疑问的医嘱，护士应及时与医生沟通，不得擅自更改医嘱。3.医生应定期对医嘱进行核对，及时调整不合理的医嘱。（四）病例归档与保管1.病例书写完成后，应按照规定的顺序进行整理、装订，及时归档。2.病例档案应妥善保管，防止丢失、损坏。病例的保存期限应按照国家相关法律法规及本公司/组织规定执行。四、病例质量控制（一）质量控制组织成立病例质量控制小组，由医疗管理部门负责人担任组长，成员包括各临床科室主任、医疗质量管理专家等。质量控制小组负责制定病例质量控制标准、组织病例质量检查、分析病例质量问题并提出改进措施。（二）质量控制标准1.病例书写应符合国家相关法律法规、行业标准及本公司/组织制定的病例书写规范。2.病例内容应完整、准确、规范，无错别字、语病、数据错误等。3.病例书写应及时、清晰，病程记录应反映患者病情变化及诊疗过程。4.医嘱开具应合理、准确，医嘱执行应及时、规范。（三）质量检查与评估1.质量控制小组定期对病例进行质量检查，检查方式包括随机抽查、重点检查等。2.质量检查应按照质量控制标准进行评分，对存在质量问题的病例进行详细记录，并反馈给相关科室及医生。3.定期对病例质量进行评估，分析病例质量存在的问题及原因，提出改进措施，并跟踪改进效果。（四）质量改进措施1.针对病例质量检查中发现的问题，相关科室及医生应及时进行整改，制定具体的改进措施，并将整改情况反馈给质量控制小组。2.质量控制小组对整改情况进行跟踪检查，对整改不力的科室及个人进行通报批评，并纳入绩效考核。五、病例管理制度（一）病例借阅制度1.本公司/组织内部人员因医疗、教学、科研等工作需要借阅病例的，应填写病例借阅申请表，经所在科室主任批准后，到病案室办理借阅手续。2.借阅病例应在规定时间内归还，不得转借他人。如因特殊情况需要延长借阅时间的，应办理续借手续。3.借阅病例应妥善保管，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病例。如发现病例有损坏或丢失情况，应及时报告病案室，并承担相应责任。（二）病例复印制度1.患者或其代理人、保险机构等因需要复印病例的，应填写病例复印申请表，提交有效身份证明及相关证明材料，经所在科室主任批准后，到病案室办理复印手续。2.病案室应按照规定为申请人复印病例，并加盖病案室专用章。复印病例应包括客观病历资料，如住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录等。3.申请人对复印的病例资料有异议的，可以在收到复印病例资料后7个工作日内，向本公司/组织医疗管理部门提出书面申请，医疗管理部门应在接到申请后10个工作日内进行核查，并将核查结果书面通知申请人。（三）病例封存与启封制度1.医患双方在医疗纠纷处理过程中，对病例需要封存的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病例可以是复印件，但应当在复印件上加盖病案室专用章。2.封存病例的保管由医疗机构负责，医疗机构应当在封存病例的封口处加盖印章，并注明封存日期。3.自病例封存之日起，在医疗纠纷处理终结前，任何单位和个人不得启封病例。医疗纠纷处理终结后，如需启封病例，应由医患双方共同在场启封。（四）病例保密制度1.所有涉及病例书写、保管、借阅、复印等工作的人员，应严格遵守病例保密制度，保护患者隐私。2.不得向无关人员泄露病例内容，不得将病例用于非医疗、教学、科研等工作目的。3.如因工作需要查阅病例的，应严格按照规定程序进行，查阅后应及时归还，并妥善保管查阅过程中涉及的病例信息。六、培训与考核（一）培训计划1.制定病例书写规范及管理制度培训计划，定期组织医疗人员进行培训。培训内容包括国家相关法律法规、行业标准、病例书写规范、管理制度等。2.培训方式可以采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练等多种形式，提高培训效果。（二）培训实施1.培训计划应明确培训时间、地点、培训师资、培训对象等内容，并提前通知相关人员。2.培训师资应具备丰富的病例书写管理经验和专业知识，能够熟练掌握培训内容，并能够解答学员提出的问题。3.培训过程中应注重互动交流，鼓励学员积极参与讨论，分享经验，提高学员的学习积极性和主动性。（三）考核方式1.建立病例书写规范及管理制度考核制度，定期对医疗人员进行考核。考核方式可以采用理论考试、病例书写质量考核、实际操作考核等多种形式。2.理论考试应涵盖病例书写规范、管理制度、法律法规等相关知识，考试成绩应作为考核的重要组成部分。3.病例书写质量考核应按照质量控制标准对医疗人员书写病例的质量进行评分，考核结果应与绩效考核挂钩。4.实际操作考核可以通过模拟病例书写、医嘱开具、病例归档等环节，考察医疗人员的实际操作能力。（四）考核结果应用1.将考核结果反馈给