医保费用结算规范制度

PAGE医保费用结算规范制度一、总则（一）目的本制度旨在规范医保费用结算行为，确保医保基金合理使用，维护参保人员、医疗机构及医保管理部门的合法权益，提高医保服务质量和效率，促进医疗保障事业健康可持续发展。（二）适用范围本制度适用于与医保管理部门签订服务协议的各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构等，以及参与医保费用结算的相关工作人员和医保参保人员。（三）基本原则1.合法合规原则严格遵守国家有关法律法规、医保政策规定以及相关行业标准，确保医保费用结算工作依法依规进行。2.公平公正原则对待所有参保人员和医疗机构一视同仁，结算标准统一、程序公正，保障各方合法权益。3.准确及时原则确保医保费用数据准确无误，及时完成结算工作，提高资金使用效率，避免因结算延误影响医疗机构正常运转和参保人员待遇享受。4.协同管理原则医保管理部门、医疗机构和其他相关部门密切配合，形成协同管理机制，共同做好医保费用结算工作。二、医保费用结算相关定义及政策依据（一）医保费用结算定义医保费用结算是指医保管理部门与医疗机构之间，就参保人员就医发生的医疗费用，按照规定的结算方式、标准和程序进行审核、计算、支付等一系列操作的过程。（二）政策依据1.《中华人民共和国社会保险法》2.《医疗保障基金使用监督管理条例》3.国家及地方关于基本医疗保险、生育保险等医保政策文件4.医保服务协议相关条款三、医保费用结算流程（一）费用申报1.医疗机构应在规定时间内，按照医保管理部门要求，通过医保信息系统或其他指定方式，向医保管理部门申报参保人员就医费用明细。申报内容应包括但不限于患者基本信息、就诊日期、诊断、治疗项目、药品名称及用量、收费标准等。2.申报数据应真实、准确、完整，与医疗机构实际收费情况和医疗服务记录一致。医疗机构应对申报数据进行严格审核，确保数据质量。（二）费用审核1.医保管理部门收到医疗机构申报数据后，按照医保政策规定和审核标准，对申报费用进行审核。审核内容包括：就医行为的合规性，如是否符合医保目录范围、诊疗规范等。费用明细的准确性，如收费项目、价格、用量等是否合理。医保报销范围及比例的计算是否正确。2.审核过程中，医保管理部门可通过数据比对、实地核查、调阅病历等方式，对申报费用进行核实。对于存在疑问的费用，医保管理部门可要求医疗机构提供相关证明材料或作出解释说明。3.医疗机构应积极配合医保管理部门的审核工作，及时提供所需资料，对审核意见进行反馈和整改。（三）费用结算1.经审核无误的医保费用，医保管理部门按照约定的结算方式和周期，与医疗机构进行费用结算。结算方式包括总额预付、按项目付费、按病种付费、按床日付费等，具体结算方式根据医保政策和实际情况确定。2.总额预付方式下，医保管理部门根据医疗机构上年度医保费用发生情况、服务量等因素，确定本年度医保费用总额预算，并按月或按季度进行预付。年度终了后，根据实际发生费用进行清算。3.按项目付费方式下，医保管理部门按照医保目录规定的项目收费标准和报销比例，对审核通过的费用进行计算支付。4.按病种付费方式下，医保管理部门根据不同病种的诊疗规范和费用标准，对符合病种付费条件的患者费用进行结算。医疗机构应按照规定的病种诊断标准和治疗方案提供服务，确保费用合理。5.按床日付费方式下，医保管理部门根据医疗机构不同等级、科室的床日收费标准，结合患者实际住院天数进行费用结算。（四）结算支付1.医保管理部门完成费用结算后，按照规定的时间和方式，将医保支付费用拨付至医疗机构指定账户。2.医疗机构应及时核对收到的医保结算款项，如有异议，应在规定时间内与医保管理部门沟通协商解决。3.对于医保报销后患者个人应承担的费用，医疗机构应按照规定向患者收取，并提供费用明细清单。四、医保费用结算相关标准（一）医保目录1.医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准，是医保费用结算的重要依据。医疗机构应严格执行医保目录规定，确保为参保人员提供的医疗服务和药品在医保报销范围内。2.医保目录实行动态调整机制，医疗机构应及时关注医保目录更新情况，按照新的目录标准进行费用结算。（二）诊疗规范1.医疗机构应遵循国家和地方制定的诊疗规范开展医疗服务，确保医疗行为合理、科学、规范。医保管理部门在费用审核过程中，将依据诊疗规范对就医行为的合规性进行判断。2.对于超出诊疗规范的医疗服务费用，医保管理部门有权不予支付或核减相应费用。（三）收费标准1.医疗机构应严格执行物价部门核定的收费标准，不得擅自提高或降低收费价格。医保费用结算时，按照规定的收费标准进行计算。2.收费标准应在医疗机构显著位置公示，接受社会监督。医保管理部门将不定期对医疗机构收费情况进行检查，发现违规收费行为将依法依规处理。五、医保费用结算监督管理（一）内部监督1.医疗机构应建立健全内部医保费用结算管理制度，加强对医保费用申报、审核、结算等环节的管理和监督。设立专门的医保管理岗位或部门，负责医保费用结算工作的组织协调和审核把关。2.医疗机构应定期对医保费用结算情况进行自查自纠，发现问题及时整改。同时，加强对医务人员的医保政策培训，提高其对医保费用结算规范的认识和执行能力。（二）外部监督1.医保管理部门应加强对医疗机构医保费用结算工作的日常监督检查，通过定期检查、不定期抽查、智能监控等方式，对医疗机构申报数据的真实性、准确性以及费用结算的合规性进行监督。2.医保管理部门可委托第三方专业机构对医疗机构医保费用结算情况进行审计和评估，确保监督工作的客观公正。对于发现的违规行为，医保管理部门将依据医保服务协议和相关法律法规进行严肃处理，包括拒付违规费用、暂停医保服务、罚款等。3.建立医保费用结算信息公开制度，医保管理部门定期向社会公布医保费用结算情况，包括医疗机构医保费用结算金额、结算方式、违规处理情况等，接受社会监督。六、医保费用结算争议处理（一）争议提出1.医疗机构或参保人员对医保费用结算结果有异议的，可在规定时间内，向医保管理部门提出争议处理申请。申请应明确争议事项、理由及相关证据材料。2.医保管理部门收到争议处理申请后，应及时进行登记，并告知申请人争议处理的程序和期限。（二）争议调查1.医保管理部门受理争议申请后，应组织相关人员对争议事项进行调查核实。调查方式包括查阅病历、费用清单、财务账目等资料，与医疗机构相关人员、参保人员进行沟通核实，必要时可进行实地走访或委托专业机构进行鉴定。2.在争议调查过程中，各方应积极配合医保管理部门工作，如实提供相关资料和信息。（三）争议处理1.医保管理部门根据调查结果，按照医保政策规定和相关标准，对争议事项进行处理。如争议事项属实，应及时纠正错误的结算结果，并按照规定重新结算医保费用。2.医保管理部门应在规定时