医嘱或处方制度与规范

PAGE医嘱或处方制度与规范一、总则（一）目的为加强医嘱或处方管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有开具医嘱或处方的医务人员，包括医师、药师等相关人员。（三）基本原则1.合法性原则：医嘱或处方的开具、审核、调配、执行等环节必须符合国家法律法规及医疗卫生行业的相关标准和规范。2.准确性原则：医嘱或处方内容应准确无误，包括患者基本信息、药品名称、剂型、规格、用法用量、诊断等，避免因信息错误导致医疗差错。3.安全性原则：确保患者用药安全，严格掌握药物适应证、禁忌证、不良反应等，避免不合理用药，防范药物不良事件的发生。4.时效性原则：医嘱或处方应及时开具、审核、调配和执行，确保患者得到及时有效的治疗。二、医嘱管理（一）医嘱开具1.医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照诊疗规范和药品说明书开具医嘱。2.医嘱内容应清晰、完整，包括日期、时间、床号、姓名、住院号、诊断、药品名称、剂型、规格、用法用量、频次、起止时间等。3.医嘱应使用规范的医学术语和中文名称，不得使用自编代码或缩写。4.医师开具医嘱时，应认真核对患者信息，避免张冠李戴。同时，应严格掌握药物的适应证、禁忌证、用法用量及配伍禁忌等，确保用药安全。（二）医嘱审核1.护士在接收医师下达的医嘱后，应及时进行审核。审核内容包括医嘱的准确性、完整性、合理性及与患者病情的相符性等。2.如发现医嘱存在疑问或错误，护士应及时与医师沟通，核实无误后方可执行。对于不合理医嘱，护士有权拒绝执行，并向上级报告。3.药师应定期对医嘱进行审核，重点审核药物的使用合理性，包括药物选择、剂量、疗程、药物相互作用等。对于存在用药不适宜情况的医嘱，药师应及时与医师沟通，提出调整建议。（三）医嘱执行1.护士应严格按照医嘱执行各项治疗护理措施，不得擅自更改或延误执行。2.执行医嘱时，护士应认真核对患者信息、医嘱内容，确保执行准确无误。同时，应做好执行记录，包括执行时间、执行者签名等。3.对于需长期执行的医嘱，护士应在医嘱单上注明执行时间，并按时执行；对于临时医嘱，应在规定时间内及时执行。4.如因特殊情况需要暂停或停止医嘱，医师应及时下达相应的医嘱，并向护士说明原因。护士应在医嘱单上做好记录，并停止相关治疗护理措施。（四）医嘱变更与取消1.医师如需变更医嘱，应在原医嘱的基础上重新开具变更后的医嘱，并注明变更时间和原因。2.如需取消医嘱，医师应使用红笔在原医嘱上注明“取消”字样，并签名及注明取消时间。护士应在执行单上注明“已取消”字样，并停止执行相关医嘱。3.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应向医师复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医师应及时补记医嘱，并在6小时内据实补记。三、处方管理（一）处方开具1.医师应按照《处方管理办法》的规定，为患者开具处方。处方内容应包括患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。2.处方正文应包括药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等。药品名称应使用通用名，不得使用商品名、曾用名或自编缩写。3.医师开具处方时，应根据患者病情、诊断及治疗需要，合理选择药物，严格掌握药物的适应证、禁忌证、用法用量及配伍禁忌等，确保用药安全、有效、经济。4.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方，应严格遵守相关法律法规的规定，使用专用处方，并在处方右上角分别标注“麻”“精一”“精二”“毒”“放”字样。（二）处方审核1.药师在收到处方后，应认真进行审核。审核内容包括处方的合法性、规范性、适宜性等。2.合法性审核：检查处方是否由注册的执业医师或执业助理医师开具，处方的内容是否符合《处方管理办法》的规定。3.规范性审核：审核处方格式是否符合要求，包括前记、正文、后记是否完整，字迹是否清晰，医师签名是否规范等。4.适宜性审核：审核处方用药与诊断是否相符，是否存在超适应证用药、无适应证用药等情况。审核药物剂型、剂量、用法是否合理，是否存在剂量过大或过小、用法不当等问题。审核药物配伍是否合理，是否存在药物相互作用、配伍禁忌等情况。审核患者年龄、性别、过敏史等情况是否与用药相符，是否存在用药禁忌。（三）处方调配1.药师经审核无误的处方，应及时进行调配。调配时应认真核对处方内容，确保调配准确无误。2.调配药品时，应按照药品说明书或处方要求进行操作，注意药品的有效期、质量等。同时，应将药品摆放整齐，便于核对和发放。3.药师调配完处方后，应在处方上签名或加盖专用签章，并将调配好的药品交给患者或其家属。（四）处方核对与发药1.调配后的处方应由另一名药师进行核对。核对内容包括处方与调配的药品、规格、剂量、用法、用量、数量等是否一致，药品质量是否合格等。2.核对无误后，药师应向患者或其家属详细交代药品的用法用量、注意事项等，并解答患者的疑问。3.发药时，应将药品发放给患者本人，并做好发药记录，包括患者姓名、药品名称、数量、发药时间、发药人签名等。（五）处方保存1.普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年。2.医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。3.麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。4.处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。四、监督与管理（一）内部监督1.医疗机构应建立健全医嘱或处方管理制度，加强对医嘱或处方开具、审核、调配、执行等环节的监督检查。2.定期组织对医务人员进行医嘱或处方管理相关法律法规、规范和技能的培训，提高医务人员的业务水平和法律意识。3.设立专门的质量控制部门或人员，对医嘱或处方质量进行定期检查和评估，发现问题及时督促整改。（二）外部监管1.医疗机构应接受卫生行政部门、药品监督管理部门等相关部门的监督检查，积极配合做好各项工作。2.对于违反医嘱或处方制度与规范的行为，应按照相关法律法规的规定进行严肃处理，并及时整改，确保医疗安全。五、培训与教育（一）培训计划1.医疗机构应制定医嘱或处方管理培训计划，并纳入医务人员继续教育体系。2.培训计划应根据不同岗位、不同层次医务人员的需求，确定培训内容和培训方式，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.法律法规培训：包括《中华人民共和国药品管理法》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规。2.专业知识培训：医学基础知识，如解剖学、生理学、病理学等。药物知识，包括药物的作用机制、适应证、禁忌证、不良反应、用法用量、药物相互作用等。诊疗规范，如各专科疾病的诊断标准、治疗原则等。3.技能培训：医嘱或处方开具技能，包括如何准确书写医嘱或处方内容，如何合理选择药物等。审核技能，如如何识别不合理医嘱或处方，如何提出合理的调整建议等。沟通技能，如与患者、医师、药师等进行有效沟通的技巧。（三）培训方式1.集中授课：定期组织医务人员参加集中培训，邀请专家进行讲座，系统讲解医嘱或处方管理的相关知识和技能。2.案例分析：选取典型的医嘱或处方案例进行分析讨论，引导医务人员从中吸取经验教训，提高风险意识和防范能力。3.在线学习：