2026年医保基金审核支付实务试题集含答案

2026年医保基金审核支付实务试题集含答案一、单选题（每题2分，共20题）1.某地医保局在审核某医疗机构提交的住院费用结算时发现，患者张某住院期间使用了非医保目录内的药品“阿托品”，但该药品在《医保药品目录》乙类目录中。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该药品的结算方式是（）。A.按全额结算B.按乙类目录价格结算，患者自付比例按规定计算C.不予结算D.由医疗机构自行决定是否结算2.某社区卫生服务中心提交的门诊统筹费用结算中，患者李某报销后自付金额超出其个人账户余额。根据当地医保政策，处理方式应为（）。A.医疗机构垫付超出部分B.患者自行承担超出部分C.由个人账户自动划扣超出部分D.由统筹基金补足个人账户余额3.某三甲医院提交的异地就医备案申请材料中，患者王某提供的居住地证明为当地派出所开具的居住证明，有效期已满3个月。根据《异地就医管理办法》，该证明的效力为（）。A.有效，但需补充更新后的证明B.无效，需重新提交有效期内的证明C.部分有效，可暂时受理但需尽快补充D.视同有效，但备案有效期缩短4.某医疗机构在医保结算中发现，患者张某住院期间多次办理门诊特殊病备案，每次备案间隔时间均不足30天。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为的性质为（）。A.一般违规，不予处罚B.轻微违规，罚款1000元C.重大违规，暂停医保结算资格D.欺诈行为，追回全部费用并处罚5.某药店提交的门诊统筹购药结算中，患者王某购买了非医保目录内的中成药“六味地黄丸”，但该药品属于医保关联药品。根据《医保药品目录使用管理》，该药品的结算方式为（）。A.按全额结算B.按非医保目录价格结算，患者自付比例提高20%C.按关联药品目录价格结算，患者自付比例按乙类计算D.不予结算6.某医院提交的住院费用结算中，患者李某使用了医保目录内的药品“盐酸氨溴索片”，但实际使用的规格为5mg，而目录标准为10mg。根据《医保药品目录使用管理》，该药品的结算方式为（）。A.按目录规格折算后结算B.按实际规格结算，但需注明非标准用法C.不予结算D.由医疗机构自行决定是否结算7.某地医保局在审核某医疗机构提交的异地就医结算单据时发现，患者王某的住院费用中存在重复收费项目。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该机构的处理方式为（）。A.按实际费用结算，但需退还重复部分B.按目录价格结算，不予退还C.暂停医保结算资格，待查实后处理D.由患者自行协商解决8.某社区卫生服务中心提交的门诊慢性病结算中，患者张某申报的“高血压”符合报销条件，但实际服药记录显示其使用的是非医保目录内的降压药。根据《医保慢性病管理》，该申报的处理方式为（）。A.按慢性病报销比例结算B.按自费药价格结算，报销比例降低50%C.不予报销D.由个人账户支付50%，统筹基金支付50%9.某医院提交的住院费用结算中，患者李某使用的医疗设备为国产CT机，但结算单据中标注为进口设备。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为的性质为（）。A.一般违规，不予处罚B.轻微违规，罚款500元C.重大违规，追回全部费用并处罚D.欺诈行为，暂停医保结算资格10.某药店提交的门诊统筹购药结算中，患者王某购买了医保目录内的“阿司匹林肠溶片”，但实际使用的规格为100mg，而目录标准为300mg。根据《医保药品目录使用管理》，该药品的结算方式为（）。A.按目录规格折算后结算B.按实际规格结算，但需注明非标准用法C.不予结算D.由医疗机构自行决定是否结算二、多选题（每题3分，共10题）1.根据《医保基金使用监督管理条例》，医保基金审核支付过程中需重点关注哪些行为？（）A.重复收费B.使用非医保目录药品C.异地就医虚假备案D.慢性病超标准申报E.个人账户套现2.某医疗机构提交的住院费用结算中，患者张某使用了医保目录内的“头孢克肟胶囊”，但实际使用的规格为0.25g，而目录标准为0.5g。根据《医保药品目录使用管理》，该药品的结算方式可能包括哪些？（）A.按目录规格折算后结算B.按实际规格结算，但需注明非标准用法C.不予结算D.由医疗机构自行决定是否结算3.某地医保局在审核某医院提交的异地就医结算单据时发现，患者王某的住院费用中存在以下问题，哪些属于违规行为？（）A.住院天数超过实际治疗时间B.使用了非医保目录内的药品C.重复收费D.个人账户支付比例超过规定上限E.医疗设备使用记录不完整4.某社区卫生服务中心提交的门诊慢性病结算中，患者李某申报的“糖尿病”符合报销条件，但实际用药记录显示其使用的是非医保目录内的胰岛素。根据《医保慢性病管理》，该申报的处理方式可能包括哪些？（）A.按慢性病报销比例结算B.按自费药价格结算，报销比例降低50%C.不予报销D.由个人账户支付50%，统筹基金支付50%5.某医院提交的住院费用结算中，患者王某使用的医疗设备为国产MRI机，但结算单据中标注为进口设备。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该行为的处理方式可能包括哪些？（）A.追回全部费用并处罚B.暂停医保结算资格C.按国产设备价格结算D.由医疗机构自行整改后继续结算6.某药店提交的门诊统筹购药结算中，患者张某购买了医保目录内的“布洛芬片”，但实际使用的规格为200mg，而目录标准为300mg。根据《医保药品目录使用管理》，该药品的结算方式可能包括哪些？（）A.按目录规格折算后结算B.按实际规格结算，但需注明非标准用法C.不予结算D.由医疗机构自行决定是否结算7.根据《异地就医管理办法》，哪些材料可作为异地就医备案的居住地证明？（）A.当地派出所开具的居住证明B.房产证C.居民身份证D.当地社保局开具的社保卡绑定证明E.银行流水8.某医疗机构提交的住院费用结算中，患者李某使用的药品为医保目录内的“甲硝唑片”，但实际使用的规格为200mg，而目录标准为400mg。根据《医保药品目录使用管理》，该药品的结算方式可能包括哪些？（）A.按目录规格折算后结算B.按实际规格结算，但需注明非标准用法C.不予结算D.由医疗机构自行决定是否结算9.某地医保局在审核某医院提交的门诊统筹费用结算时发现，患者王某报销后自付金额超出其个人账户余额。根据当地医保政策，处理方式可能包括哪些？（）A.医疗机构垫付超出部分B.患者自行承担超出部分C.由个人账户自动划扣超出部分D.由统筹基金补足个人账户余额10.根据《医保基金使用监督管理条例》，医保基金审核支付过程中需重点关注哪些药品使用问题？（）A.使用非医保目录药品B.使用目录外药品超标准C.重复使用同一药品D.使用过期药品E.使用药品剂量不合规三、判断题（每题2分，共10题）1.根据《医保药品目录使用管理》，医保目录内的药品可以随意更改规格使用，无需额外审批。（）2.某患者因慢性病需要长期使用非医保目录内的药品，经医生证明后可全额报销。（）3.异地就医备案后，患者可在任何一家医疗机构享受医保待遇，无需额外备案。（）4.医保基金审核支付过程中，医疗机构可自行决定药品使用是否合规。（）5.某患者因特殊情况需要使用医保目录外药品，经医保局批准后可按比例报销。（）6.医保基金审核支付过程中，个人账户资金可全部用于支付门诊费用。（）7.异地就医结算时，患者需自行垫付全部费用，待返回当地后报销。（）8.医保基金审核支付过程中，医疗机构可重复收费同一项目。（）9.慢性病患者需定期提交用药记录，否则不予报销。（）10.医保基金审核支付过程中，药品使用规格与目录不符可不处罚。（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述医保基金审核支付过程中需重点关注哪些药品使用问题。2.简述异地就医备案的流程及所需材料。3.简述慢性病申报的审核标准及常见问题。4.简述医保基金审核支付过程中对医疗设备的审核要点。5.简述医保基金审核支付过程中对个人账户资金的监管要求。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.某患者张某在本地医院住院治疗，提交的结算单据中包含以下项目：-医保目录内药品“阿司匹林肠溶片”（规格300mg），使用1盒（30片）；-非医保目录药品“维生素C片”（规格0.1g），使用1盒（100片）；-医疗设备“国产CT机”，单次检查费用2000元。问题：根据当地医保政策，以上项目的结算方式及患者自付比例如何？（假设张某的医保报销比例为80%，个人账户支付比例为10%）2.某患者李某因慢性病需要长期使用非医保目录内的胰岛素，经医生证明后办理了慢性病备案。但在审核过程中发现，李某实际使用的胰岛素规格与备案规格不符，且报销比例明显低于规定标准。问题：分析该案例中存在的问题，并提出改进建议。答案与解析一、单选题1.B解析：根据《医保药品目录使用管理》，乙类目录药品需按标准价格结算，患者需按规定比例自付。2.C解析：根据《门诊统筹管理办法》，超出个人账户余额部分可由统筹基金自动划扣。3.B解析：根据《异地就医管理办法》，居住证明有效期不足30天需重新提交。4.D解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，多次备案可能构成欺诈行为。5.C解析：根据《医保药品目录使用管理》，关联药品按目录价格结算，患者自付比例按乙类计算。6.A解析：根据《医保药品目录使用管理》，药品规格需按目录标准折算后结算。7.A解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，重复收费部分需按实际费用结算并退还。8.C解析：根据《慢性病管理》，使用非医保目录药品不予报销。9.C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，使用进口设备标注国产属于重大违规。10.B解析：根据《医保药品目录使用管理》，药品规格不符需注明非标准用法后结算。二、多选题1.A、B、C、D、E解析：以上均为医保基金审核支付过程中需重点关注的行为。2.A、B解析：药品规格不符可按目录标准折算或注明非标准用法后结算。3.A、B、C、E解析：住院天数超标、使用非医保目录药品、重复收费及设备记录不完整均属违规。4.A、B解析：慢性病使用非医保目录药品可按自费药结算，报销比例降低。5.A、B解析：使用进口设备标注国产属于欺诈行为，需追回费用并处罚。6.A、B解析：药品规格不符可按目录标准折算或注明非标准用法后结算。7.A、B、D解析：居住证明、房产证及社保卡绑定证明均可作为备案材料。8.A、B解析：药品规格不符可按目录标准折算或注明非标准用法后结算。9.B、C解析：超出部分可由患者自行承担或由统筹基金划扣。10.A、B、C解析：使用非医保目录药品、超标准使用及重复使用均需重点关注。三、判断题1.×解析：药品规格需按目录标准使用，随意更改需额外审批。2.×解析：非医保目录药品不予报销，需自费。3.×解析：异地就医需提前备案，并非无需额外手续。4.×解析：药品使用合规性由医保局审核，医疗机构无权自行决定。5.×解析：非医保目录药品需自费，备案不改变报销规则。6.×解析：个人账户资金可用于门诊和住院，但需按规定使用。7.×解析：异地就医可实时结算，无需自行垫付。8.×解析：重复收费属于违规行为，需按实际费用结算并退还。9.√解析：慢性病患者需定期提交用药记录，否则不予报销。10.×解析：药品规格不符属违规行为，需按相关规定处理。四、简答题1.医保基金审核支付过程中需重点关注以下药品使用问题：-使用非医保目录药品；-药品规格与目录不符；-重复使用同一药品；-药品剂量不合规；-使用过期或不当药品。2.异地就医备案流程及所需材料：-流程：患者向参保地医保局提交备案申请，提供居住地证明、病历等材料，医保局审核后备案。-所需材料：居住地证明（如派出所开具的居住证明）、病历、诊断证明等。3.慢性病申报审核标准及常见问题：-审核标准：需提供病历、诊断证明、用药记录等材料，符合慢性病目录标准。-常见问题：使用非医保目录药品、用药记录不完整、申报材料不合规等。4.医保基金审核支付过程中对医疗设备的审核要点：-设备是否为医保目录内设备；-设备使用记录是否完整；-设备收费标准是否合规；-是否存在重复收费或虚假使用行为。5.医保基金审核支付过程中对个人账户资金的监管要求：-个人账户资金仅限门诊使用；-报销金额不得超过个人账户余额；-个人账户资金不得套现或违规使用。五、案例分析题1.结算方式及自付比例：-阿司匹林肠溶片（300mg）：医保报销80%，患者自付20%；-维生素C片（0.1g）：全部自费；-国产CT机：按医保目录价格结