中毒性心肌炎急性期个案护理

中毒性心肌炎急性期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，农民，因“误服含铅偏方后胸闷、气短3天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者文化程度为小学，无烟酒嗜好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术及输血史。家族中无心脏病或遗传性疾病史，患者日常从事农田劳动，身体状况良好，此次因“关节疼痛”自行听信偏方，口服含铅粉末（具体成分不详）1周后出现不适。（二）现病史患者1周前因关节疼痛，自行服用邻居推荐的“祖传偏方”（含铅粉末，每日1次，每次约5g，温水送服），服药第4天出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解，未予重视；3天前上述症状加重，平地行走100米即出现明显气短，伴乏力、食欲减退，夜间可平卧，但偶有憋醒；1天前患者晨起后胸闷、气短明显加剧，伴轻微胸痛（位于心前区，呈压榨样，持续约5分钟，休息后缓解），无恶心、呕吐、头晕、心慌，无发热、咳嗽、咳痰，遂由家属送至我院急诊。急诊查心电图示“窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平”，心肌酶示“肌酸激酶（CK）860U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）52U/L，乳酸脱氢酶（LDH）320U/L，肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/mL”，血铅浓度3.2μmol/L（正常参考值<1.9μmol/L），以“中毒性心肌炎（急性期）、铅中毒”收入心内科病房。（三）身体评估入院时体格检查：体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压98/65mmHg，血氧饱和度（SpO2）93%（自然空气下）。患者神志清楚，精神萎靡，营养中等，呈急性病容，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，巩膜无黄染，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，心音低钝，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（入院当天）：窦性心动过速（心率112次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，提示心肌缺血改变。心肌损伤标志物（入院当天）：肌酸激酶（CK）860U/L（正常参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）52U/L（正常参考值0-25U/L），乳酸脱氢酶（LDH）320U/L（正常参考值120-250U/L），肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），提示心肌细胞受损。血铅浓度（入院当天）：3.2μmol/L（正常参考值<1.9μmol/L），确诊铅中毒。心功能指标（入院当天）：B型脑钠肽（BNP）850pg/mL（正常参考值<100pg/mL），提示心功能不全（NYHA心功能分级Ⅱ级）。血常规（入院当天）：白细胞计数（WBC）9.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例（N）72%（正常参考值50%-70%），血红蛋白（Hb）125g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数（PLT）230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示轻度炎症反应。肝肾功能（入院当天）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）110U/L（正常参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）88μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.8-8.2mmol/L），提示轻度肝损伤。胸部CT（入院当天）：双肺下叶少量渗出影，考虑肺循环淤血；心影轻度增大，符合心肌炎改变。电解质（入院当天）：血钾3.9mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L），均在正常范围。二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与心肌细胞受铅毒损伤导致心肌收缩力下降、心功能不全有关。依据：患者胸闷、气短明显，活动后加重；脉搏112次/分（窦性心动过速），血压98/65mmHg（偏低），血氧饱和度93%；BNP850pg/mL（显著升高）；胸部CT示心影轻度增大，双肺下叶渗出影（肺淤血）。（二）气体交换受损与肺循环淤血导致肺通气/血流比例失调、肺顺应性下降有关。依据：患者呼吸24次/分（呼吸急促），口唇轻度发绀；双肺底可闻及少量湿性啰音；血氧饱和度93%（自然空气下）；胸部CT示双肺下叶少量渗出影。（三）焦虑与对中毒性心肌炎预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。依据：患者精神萎靡，自述“害怕治不好，担心影响家里农活”；夜间入睡困难（入院当天夜间仅入睡4小时）；家属反馈患者入院后频繁询问“什么时候能好”“会不会留后遗症”。（四）知识缺乏与缺乏中毒性心肌炎病因、治疗方法及自我护理知识有关。依据：患者因关节疼痛误服含铅偏方，不清楚偏方的毒性及危害；入院后对所用药物（如依地酸二钠钙、美托洛尔）的作用及不良反应不了解；无法说出出院后需避免的危险因素（如含铅食物）。（五）潜在并发症：心律失常、急性左心衰竭、电解质紊乱潜在并发症：心律失常。依据：心肌细胞受损易导致心肌电生理紊乱，入院心电图示窦性心动过速，存在心肌缺血改变，有发生室性早搏、室速等心律失常的风险。潜在并发症：急性左心衰竭。依据：患者目前心功能不全（NYHAⅡ级），若心肌损伤加重或液体管理不当，可能出现急性左心衰竭（如突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）。潜在并发症：电解质紊乱。依据：治疗中需使用利尿剂（如呋塞米），可能导致血钾、血钠降低；患者食欲减退，摄入量不足，进一步增加电解质紊乱风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）患者生命体征稳定：心率控制在60-100次/分，呼吸18-22次/分，血压维持在90-130/60-80mmHg，血氧饱和度≥95%。患者胸闷、气短症状缓解：平地行走200米无明显气短，双肺底湿性啰音减少或消失，口唇发绀改善。患者焦虑情绪减轻：能主动与医护人员沟通，夜间入睡时间≥6小时，自述“担心程度减轻”。患者掌握基础疾病知识：能说出中毒性心肌炎的病因（如本次误服含铅偏方）及当前3种主要用药的名称（如依地酸二钠钙、辅酶Q10）。无并发症发生：心电监护无恶性心律失常，无急性左心衰竭表现，电解质维持在正常范围。（二）长期目标（入院2-4周，出院时）患者心功能恢复：NYHA心功能分级降至Ⅰ级，BNP≤100pg/mL，心肌酶（CK、CK-MB、cTnI）恢复正常。患者铅中毒治愈：血铅浓度降至<1.9μmol/L，肝酶（ALT、AST）恢复正常。患者掌握自我护理技能：能准确说出所有用药的用法、不良反应及应对措施；能列出5种含铅高的食物（如松花蛋、爆米花）并表示会避免食用；能描述出院后活动量调整方法（如避免剧烈运动）。患者心理状态平稳：自述“对预后有信心”，无焦虑、抑郁情绪，能接受出院后的康复计划。患者生活能力恢复：出院时能自理日常生活（如穿衣、洗漱、进食），可进行轻度活动（如散步30分钟）无不适。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持护理生命体征动态监测：入院初期（前3天）每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压，每1小时监测血氧饱和度，详细记录于护理记录单；3天后若生命体征稳定，改为每1小时测量1次，每2小时监测血氧饱和度。入院当天14:00，患者脉搏115次/分，呼吸25次/分，血压96/62mmHg，血氧饱和度93%，立即报告主管医生，遵医嘱给予鼻导管吸氧（氧流量3L/min），并调整卧位为半坐卧位（床头抬高30°），30分钟后复测：脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压100/65mmHg，血氧饱和度96%，症状有所改善。每日记录24小时出入量，严格控制液体入量（每日≤1500mL），避免加重心脏负担，入院第1天患者入量1200mL，出量1000mL（尿量800mL，汗液及其他200mL），出入量基本平衡。心电监护与心律失常预防：持续心电监护（入院前7天），设置心率报警范围（60-100次/分），密切观察心率、心律变化，每4小时记录1次心电图，对比分析心肌缺血改善情况。入院当天16:00，心电监护示偶发室性早搏（每分钟3-5次），立即通知医生，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉推注（推注时间>5分钟），后续以1mg/min速度静脉泵入维持；1小时后复查心电图，室性早搏消失，继续维持泵入24小时后，遵医嘱逐渐减量（每6小时减少0.2mg/min），48小时后停用利多卡因，期间未再出现心律失常。实验室指标追踪：每日清晨空腹采集静脉血，复查心肌酶（CK、CK-MB、cTnI）、BNP，评估心肌损伤及心功能恢复情况；每2天复查血铅浓度、肝肾功能（ALT、AST、Scr）、电解质（血钾、血钠、血氯），监测铅中毒纠正及肝肾功能改善情况。入院第2天复查结果：CK620U/L，CK-MB38U/L，cTnI1.2ng/mL，BNP680pg/mL，较入院时明显下降；血铅浓度2.8μmol/L，ALT75U/L，AST95U/L，血钾3.8mmol/L，指标均有改善。根据结果及时调整护理重点，如血铅浓度下降后，适当减少驱铅药物不良反应的观察频率；肝酶下降后，增加患者食欲评估。症状变化观察：每2小时评估患者胸闷、气短、胸痛症状，记录发作频率、持续时间及缓解方式。入院第1天，患者胸闷发作3次，每次持续5-10分钟，休息后缓解；入院第3天，胸闷发作1次，持续3分钟，活动后气短较前减轻（平地行走300米无明显不适），双肺底湿性啰音消失，口唇发绀缓解，提示症状明显改善。若患者出现胸痛加重、呼吸困难加剧、咳粉红色泡沫痰等症状，立即启动急性左心衰竭抢救流程（如高流量吸氧、端坐位、静脉推注呋塞米等）。（二）用药护理驱铅治疗护理：遵医嘱给予依地酸二钠钙1.0g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次，疗程5天。滴注前检查药液有无浑浊、沉淀，选择粗直静脉（如前臂正中静脉）穿刺，避免药液外渗（外渗可能导致局部组织坏死）；滴注速度控制在40滴/分，不可过快（过快可能引起头晕、恶心、乏力）。入院第3天，患者在滴注30分钟后自述轻微恶心，无呕吐，立即评估生命体征（平稳），遵医嘱将滴注速度减慢至30滴/分，15分钟后恶心症状缓解；滴注结束后，用生理盐水5mL冲洗静脉通路，减少药物在血管内残留。每日评估患者有无牙龈出血、皮疹等不良反应（依地酸二钠钙可能影响钙代谢，导致牙龈出血），治疗期间患者无明显不良反应，入院第5天复查血铅浓度2.1μmol/L，接近正常范围。营养心肌治疗护理：给予辅酶Q1010mg口服，每日3次（饭后服用，减少胃肠道刺激）；维生素C2.0g加入5%葡萄糖注射液100mL中静脉滴注，每日1次。口服辅酶Q10前，告知患者药物作用（营养心肌、改善心肌代谢）及可能的轻微胃肠道反应（如腹胀），若出现不适及时告知；静脉滴注维生素C时，速度控制在60滴/分，避免过快引起静脉刺激（如局部疼痛）。入院第4天，患者自述服药后无腹胀，静脉穿刺部位无疼痛，治疗依从性良好。改善心功能治疗护理：遵医嘱给予呋塞米20mg口服，每日1次（晨起服用，避免夜间排尿影响睡眠）；螺内酯20mg口服，每日1次；美托洛尔缓释片12.5mg口服，每日1次。用药前严格评估：呋塞米、螺内酯服用前测量血压（≥90/60mmHg方可服用），观察下肢有无水肿；美托洛尔服用前测量心率（≥60次/分方可服用），避免心动过缓。入院第4天，患者心率88次/分，血压105/70mmHg，双下肢无水肿，遵医嘱将美托洛尔缓释片剂量增至25mg每日1次，调整后密切观察2小时，患者无头晕、心慌，心率维持在80次/分左右。每日监测血钾（利尿剂可能导致低钾），入院第3天血钾3.7mmol/L，遵医嘱给予口服氯化钾缓释片0.5g每日3次，第5天复查血钾4.0mmol/L，停用氯化钾。保肝治疗护理：给予还原型谷胱甘肽1.2g加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，每日1次，滴注速度50滴/分，观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。入院第6天复查肝酶：ALT50U/L，AST60U/L，较入院时明显下降，患者自述食欲改善（每日进食主食约200g，较入院初期增加50g），无乏力加重，提示保肝治疗有效。（三）氧疗与呼吸护理患者入院时存在轻度缺氧（血氧饱和度93%），立即给予鼻导管吸氧，初始氧流量3L/min，维持血氧饱和度≥95%。每日更换鼻导管（双侧鼻孔交替使用），用生理盐水清洁鼻腔，避免鼻腔黏膜干燥、损伤；每周更换氧气湿化瓶及湿化液（使用无菌蒸馏水），防止细菌滋生。指导患者进行有效咳嗽训练：深吸气后屏气3秒，再用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；每2小时协助患者翻身、拍背（由下向上、由外向内），促进肺部痰液排出，预防肺部感染。入院第3天，患者血氧饱和度持续维持在97%-99%，遵医嘱将氧流量降至2L/min；入院第5天，停用氧疗，改为自然呼吸，监测血氧饱和度仍≥96%，无缺氧表现。（四）心理护理个性化沟通与情绪疏导：每日固定时间（如上午10点、下午4点）与患者沟通30分钟以上，采用“倾听-共情-解答”模式：先倾听患者的担忧（如“担心治不好会拖累家人”“家里农活没人干”），再表达共情（“我理解你现在的担心，换做是我也会有同样的感受”），最后用通俗易懂的语言解答疑问（如“目前你的心肌酶在下降，说明治疗有效果，只要配合，大部分患者都能恢复得很好”）。针对患者的经济顾虑，向其介绍当地医保报销政策（患者为新农合，住院报销比例约70%），并告知医院有贫困患者救助通道，减轻经济压力。家庭支持引导：邀请患者家属（其丈夫）参与护理计划制定，告知家属患者目前的心理状态及家庭支持的重要性，鼓励家属多陪伴、安慰患者（如每日来院陪伴2小时，分享家里的情况）。家属表示会积极配合，每日为患者带来清淡的家常饭（如小米粥、炒青菜），患者进食量明显增加，情绪也更稳定。放松训练指导：教患者进行深呼吸放松训练：取半坐卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气（4秒），使腹部隆起，再用口缓慢呼气（6秒），重复10次为1组，每日2次（上午9点、晚上8点）。训练时护士在旁指导，帮助患者调整呼吸节奏，患者反馈“训练后感觉胸口不那么闷了，心情也平静很多”，入院第4天夜间入睡时间达7小时，无夜间憋醒。（五）饮食与休息护理饮食护理：根据患者病情及铅中毒特点，制定个性化饮食方案：原则：低盐（每日盐摄入量<3g，避免咸菜、腌制品）、低脂（避免肥肉、油炸食品）、高蛋白（如瘦肉、鸡蛋、牛奶，每日蛋白质摄入量约60g）、高维生素（新鲜蔬菜如菠菜、西兰花，水果如苹果、橙子，补充维生素C促进铅排泄），避免辛辣、刺激性食物及含铅高的食物（如松花蛋、爆米花、罐头食品、被铅污染的饮用水）。进食方式：少量多餐，每日5-6餐（如早餐7点、上午加餐10点、午餐12点、下午加餐3点、晚餐6点、睡前加餐8点），避免暴饮暴食增加心脏负担。入院初期患者食欲差，给予流质饮食（如小米粥、蔬菜汤），逐渐过渡到半流质（如鸡蛋羹、软面条）、软食；入院第5天，患者可正常进食软食，每日主食摄入量约250g，蛋白质摄入量约55g，达到目标值。饮水管理：每日饮水量控制在1500-2000mL（根据出入量调整），指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水，入院期间患者每日饮水量约1800mL，无腹胀、胸闷加重。休息与活动护理：急性期休息：入院前7天为急性期，嘱患者绝对卧床休息，避免任何体力活动（如翻身、洗漱均由护士协助），卧床时保持床单位整洁、舒适，使用气垫床预防压疮，每2小时协助患者翻身1次，按摩受压部位（如骶尾部、肩胛部）。告知患者绝对卧床的重要性（“卧床休息能让心脏得到充分休息，减轻心脏负担，帮助心肌恢复”），患者理解并配合，无擅自下床活动。渐进性活动：入院第7天，患者生命体征稳定（心率80次/分，呼吸19次/分，血压110/75mmHg），心肌酶明显下降（CK320U/L，CK-MB18U/L），遵医嘱允许患者在床上坐起，每日2次，每次30分钟；入院第10天，允许患者在室内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次，行走时护士在旁陪同，观察有无胸闷、气短加重，患者活动后无不适；入院第14天，可在病区走廊行走，每次20-30分钟，每日2次，NYHA心功能分级降至Ⅰ级。（六）健康教育疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解：病因：本次中毒性心肌炎由误服含铅偏方引起，铅会损伤心肌细胞，导致心功能下降，强调“以后不要相信偏方，身体不适要及时去正规医院就诊”。预后：告知患者中毒性心肌炎急性期若治疗及时，大部分患者可完全恢复，少数可能遗留心功能不全，增强治疗信心。危险因素：列出含铅高的食物清单（松花蛋、爆米花、罐头、劣质玩具、被铅污染的土壤），指导患者避免接触；告知避免劳累、感冒、情绪激动等诱发心功能不全的因素。用药教育：制作用药卡片（内容包括药物名称、剂量、用法、服药时间、不良反应及应对措施），交给患者及家属：依地酸二钠钙：静脉滴注，1.0g每日1次，可能出现恶心、头晕，若出现及时告知护士。美托洛尔缓释片：25mg每日1次（早餐后），不可自行停药或减量，若出现头晕、心跳慢（<60次/分）及时就医。呋塞米：20mg每日1次（晨起），可能导致尿量增多，注意补充水分，避免脱水。辅酶Q10：10mg每日3次（饭后），无明显不良反应，可长期服用。用药后每日提问患者“今天吃了几种药？每种药怎么吃？”，确保患者掌握，入院第10天，患者能准确复述所有用药的用法及不良反应。出院准备教育：出院前3天开始进行出院后护理指导：活动：出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、提重物），可进行轻度活动（如散步、打太极），以不出现胸闷、气短为宜，逐渐增加活动量。复查：告知出院后1周、2周、1个月、3个月复查心电图、心肌酶、BNP、血铅浓度及肝肾功能，若出现胸闷、气短加重、胸痛、头晕、心慌等不适，及时就医。生活方式：保持规律作息（每晚睡眠7-8小时），避免熬夜；戒烟戒酒（患者无烟酒嗜好，嘱家属也避免在患者面前吸烟）；保持心情舒畅，避免情绪激动。（七）出院护理患者入院第21天，复查结果：血铅浓度1.7μmol/L（正常），心肌酶（CK130U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.03ng/mL）正常，BNP85pg/mL（正常），ALT40U/L，AST32U/L（正常），心电图示窦性心律（心率78次/分），Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波恢复正常，双肺听诊无异常，NYHA心功能分级Ⅰ级，达到出院标准。出院时：整理病历资料，将复查报告、用药卡片、健康教育手册交给患者及家属。再次强调用药、饮食、活动及复查要求，确保患者及家属掌握。留下科室联系电话，告知患者有疑问可随时咨询。协助患者办理出院手续，护送患者至医院门口，叮嘱路上注意安全。五、护理反思与改进（一）护理成效总结病情恢复方面：通过密切的病情监测（如每30分钟监测生命体征、持续心电监护）、及时的干预措施（如吸氧、抗心律失常治疗）及规范的用药护理，患者生命体征逐渐稳定，胸闷、气短症状完全缓解，心肌酶、BNP、血铅浓度等指标均恢复正常，未发生心律失常、急性左心衰竭等严重并发症，出院时心功能良好（NYHAⅠ级），达到预期护理目标。心理与认知方面：通过个性化心理护理（共情沟通、家庭支持引导），患者焦虑情绪明显减轻，从入院时的“担心治不好”转变为“对预后有信心”；通过系统的健康教育，患者及家属掌握了中毒性心肌炎的相关知识、用药方法及自我护理技能，出院时能独立完成用药及饮食管理，护理依从性良好。（二）存在的不足健康教育的深度与广度不足：虽然完成了基础健康教育，但对细节把控不够，如患者对“如何识别早期心功能不全症状”（如活动后气短、夜间憋醒）的理解仍不透彻，出院前提问时，患者仅能说出“胸闷、气短”，无法描述具体的早期表现；对家属的健康教育不够全面，家属对“如何协助患者进行活动量调整”“如何观察患者用药后的不良反应”掌握不牢固。病情观察的预见性不足：入院初期对患者胃肠道反应的观察不够主动，患者出现轻微恶心后，是在患者主动告知后才采取措施，而非护士通过主动评估发现，反映出病情观察的主动性和预见性有待加强；对铅中毒可能导致的其他并发症（如贫血、神经系统损伤）观察不够，虽然患者未出现，但作为护理重点，应纳入常规观察范围。心理护理的个性化程度不够：在心理护理中，主要采用常规的沟通和放松训练，未充分考虑患者的文化背景（农民，文化水平低），部分专业术语（如“心肌收缩力下降”“肺循环淤血”）患者理解困难，需反复解释，影响沟通效率；对患者的家庭情况（如家里有农田需要照料）了解不够深入，未能针对性提供解决办法（如联系社区帮忙照料农活），导致患者仍有轻微的后顾之忧。（三）改进措施优化健康教育方案：深化内容：增加“早期心功能不全症状识别”“用药不良反应应急处理”“家属协助护理方法”等内容，制作图文并茂的手册（用图片展示“活动后气短”的表现，如“走100米就需要停下来喘气”），避免专业术语，确保患者及家属理解。拓展对象：将家属纳入重点健康教育对象，制定“家属护理指南”，明确家属的职责（如协助患者测量血压