中毒性表皮坏死松解症重症监护个案护理

中毒性表皮坏死松解症重症监护个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，48岁，因“口服卡马西平后全身皮疹伴发热5天，皮肤剥脱2天”于2025年3月12日急诊入院。患者既往有“癫痫”病史3年，长期规律服用丙戊酸钠片0.4gtid控制，1周前因癫痫发作频率增加，当地医院调整用药为卡马西平片0.2gtid口服。服药第3天出现躯干部散在红色斑丘疹，伴瘙痒，自行涂抹“炉甘石洗剂”无缓解；服药第5天皮疹蔓延至全身，出现发热，体温最高达39.2℃，伴口腔黏膜糜烂、疼痛，无法进食，遂至当地医院就诊，予“地塞米松10mg静滴”治疗后症状无改善，且全身皮肤开始出现水疱、剥脱，为求进一步诊治转入我院急诊科。（二）入院评估1.生命体征：体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压105/65mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧3L/min）。2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，查体合作。3.皮肤黏膜评估：全身皮肤可见弥漫性暗红色斑疹，融合成片，尼氏征阳性。头面部、颈部、躯干、四肢皮肤均可见大小不等水疱，部分水疱破裂后形成鲜红色糜烂面，表面渗液明显，剥脱皮肤面积约占体表面积（BSA）的45%。双侧眼睑黏膜充血、水肿，结膜囊可见脓性分泌物；口腔黏膜广泛糜烂、溃疡，覆盖白色假膜，张口困难；外阴及肛周黏膜充血、糜烂，有少量渗液。4.系统评估：（1）呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，呼吸稍促。（2）循环系统：心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，四肢末梢稍凉，毛细血管充盈时间约2秒。（3）消化系统：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常，约4次/分。（4）泌尿系统：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，尿量约35ml/h。5.实验室及辅助检查：（1）血常规：白细胞计数15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例7.5%，血红蛋白112g/L，血小板计数125×10⁹/L。（2）生化检查：谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶62U/L，总胆红素25.3μmol/L，白蛋白28.5g/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，血钾3.4mmol/L，血钠132mmol/L，血糖6.8mmol/L。（3）凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，活化部分凝血活酶时间38.2秒，纤维蛋白原2.5g/L。（4）感染指标：降钙素原2.1ng/ml，C反应蛋白125mg/L。（5）病原学检查：口腔黏膜分泌物培养提示白色念珠菌生长；皮肤糜烂面分泌物培养结果待回报。（6）影像学检查：胸部CT示双肺下叶少许炎症渗出影；腹部B超示肝脾未见明显异常。（7）皮肤组织病理检查：表皮全层坏死，表皮与真皮分离，真皮浅层水肿，少量淋巴细胞浸润，符合中毒性表皮坏死松解症改变。6.诊断：中毒性表皮坏死松解症（TEN，剥脱面积45%BSA）、药物过敏（卡马西平）、肺部感染、口腔念珠菌感染、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）、肝功能异常、低蛋白血症。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与药物引起的表皮坏死、水疱破裂导致皮肤剥脱及糜烂有关。患者全身皮肤剥脱面积达45%BSA，多处糜烂面渗液明显，皮肤屏障功能严重受损，易继发感染，影响创面愈合。（二）有感染的危险与皮肤黏膜屏障破坏、机体免疫力下降、侵入性操作（留置导尿管、鼻饲管）及口腔念珠菌感染有关。患者白细胞计数及中性粒细胞比例升高，降钙素原、C反应蛋白等感染指标异常，皮肤糜烂面及黏膜破损处易成为细菌、真菌等病原体的侵入门户，存在全身感染及脓毒症风险。（三）体液不足与皮肤大面积剥脱导致体液丢失过多、口腔黏膜糜烂进食困难有关。患者皮肤糜烂面渗液量较大，每日约500-800ml，且因口腔疼痛无法正常进食进水，易出现脱水及电解质紊乱，已出现低钾、低钠血症。（四）体温过高与皮肤黏膜炎症反应、感染有关。患者入院时体温38.8℃，感染指标升高，提示存在感染性发热，需及时控制体温，避免高热对机体造成进一步损害。（五）营养失调：低于机体需要量与皮肤大面积剥脱导致高代谢状态、口腔黏膜糜烂进食障碍有关。患者白蛋白水平仅28.5g/L，处于低蛋白血症状态，皮肤创面修复需要大量蛋白质等营养物质，若营养供给不足，将延缓创面愈合，增加感染风险。（六）焦虑与恐惧与病情危急、皮肤外观改变、疼痛及对疾病预后不确定有关。患者因全身皮肤剥脱、疼痛明显，担心疾病无法治愈，出现焦虑、恐惧情绪，影响睡眠及治疗配合度。三、护理计划与目标（一）总体目标控制病情进展，促进皮肤创面愈合，预防感染及并发症发生，维持患者水、电解质及营养平衡，缓解患者疼痛及不良情绪，提高患者生存质量，促进患者康复。（二）具体护理目标与措施计划1.皮肤完整性受损：（1）目标：入院1周内控制皮肤剥脱进展，2周内可见新鲜肉芽组织生长，4周内皮肤创面基本愈合。（2）措施计划：采用暴露疗法，保持创面清洁干燥；根据创面情况选择合适的敷料；严格执行无菌操作，避免创面污染；定时翻身，避免局部皮肤长时间受压；观察创面愈合情况，及时调整护理方案。2.有感染的危险：（1）目标：住院期间无新增感染灶，感染指标（白细胞、降钙素原、C反应蛋白）恢复正常，皮肤及黏膜感染得到有效控制。（2）措施计划：实施保护性隔离，限制探视人员；加强皮肤、口腔、外阴等黏膜护理；定期进行病原学检查，根据药敏结果合理使用抗菌药物；严格执行侵入性操作的无菌流程；监测体温、血常规、感染指标变化。3.体液不足：（1）目标：24小时内纠正低钾、低钠血症，维持尿量在30ml/h以上，血压、心率稳定，无脱水表现。（2）措施计划：建立两条静脉通路，根据医嘱补液纠正电解质紊乱；记录24小时出入量，密切监测尿量变化；监测血压、心率、血氧饱和度等生命体征；观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度等脱水指征。4.体温过高：（1）目标：48小时内将体温控制在37.5℃以下。（2）措施计划：物理降温（温水擦浴、冰袋降温）；根据医嘱使用退热药物；保持室内通风，调节室温至22-24℃；补充水分，促进散热；监测体温变化，每4小时测量一次。5.营养失调：低于机体需要量：（1）目标：1周内白蛋白水平升至32g/L以上，体重稳定，皮肤创面修复所需营养得到满足。（2）措施计划：尽早给予肠内营养支持，无法经口进食时留置鼻饲管；根据患者营养状况制定个性化营养方案，保证蛋白质、热量及维生素摄入；监测白蛋白、血红蛋白等营养指标变化；观察患者消化吸收情况，及时调整营养方案。6.焦虑与恐惧：（1）目标：1周内患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能主动配合治疗护理，睡眠质量改善。（2）措施计划：与患者及家属充分沟通，讲解疾病相关知识及治疗方案；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；创造舒适的住院环境，减少不良刺激；必要时请心理医生会诊，给予专业心理干预。四、护理过程与干预措施（一）皮肤创面护理患者入院后立即转入重症监护室，安置于单人隔离病房，采用暴露疗法，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。病房内配备空气净化机，每日定时通风换气2次，每次30分钟。护理人员进入病房时需穿戴无菌隔离衣、口罩、帽子、无菌手套，严格执行无菌操作。1.创面清创与保护：每日用生理盐水轻柔冲洗皮肤糜烂面，去除表面坏死组织及渗液，动作轻柔，避免用力擦拭导致创面损伤加重。对于未破裂的水疱，若直径小于1cm，予以保留，以保护创面；若水疱直径大于1cm或位于易受压部位，在无菌操作下用无菌注射器抽出疱液，保留疱皮覆盖创面。清创后，头面部、躯干及四肢小面积糜烂面涂抹重组人表皮生长因子凝胶，促进创面愈合；大面积剥脱创面采用0.1%聚维酮碘溶液消毒后，覆盖无菌油纱布，再用无菌纱布轻轻包扎，每日更换敷料1次，若敷料被渗液浸湿，及时更换。2.体位护理与压力管理：定时协助患者翻身，每2小时一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤进一步损伤。使用气垫床，在骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部、足跟部）垫无菌软枕，减轻局部皮肤压力。患者取半卧位时，在背部及膝下垫软枕，维持舒适体位，避免局部皮肤长时间受压。3.创面观察：每日观察创面愈合情况，记录创面的颜色、渗液量、有无新生肉芽组织及感染迹象。入院第3天，患者皮肤剥脱进展得到控制，无新的水疱出现；入院第7天，部分小面积糜烂面开始干燥结痂，可见少量新鲜肉芽组织生长；入院第14天，大部分创面结痂脱落，新生皮肤呈淡粉色；入院第28天，皮肤创面基本愈合，仅遗留少量色素沉着。（二）感染防控护理1.保护性隔离：病房门口设置隔离标识，限制探视人员，仅允许1-2名家属陪护，陪护人员需进行健康筛查，佩戴口罩、帽子，严格执行手卫生。护理人员操作前后均需用皂液流动水洗手，再用快速手消毒剂消毒双手。病房内物品专用，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、仪器设备表面等，地面每日湿式清扫2次，每周进行一次空气培养。2.黏膜护理：（1）口腔护理：患者口腔黏膜广泛糜烂、溃疡，每日用生理盐水棉球行口腔护理4次，动作轻柔，避免损伤黏膜。口腔护理后，在溃疡面涂抹制霉菌素甘油，抑制念珠菌生长。指导患者用康复新液含漱，每日4-6次，促进口腔黏膜修复。入院第5天，患者口腔疼痛明显缓解，可少量进食流质饮食；入院第10天，口腔黏膜溃疡基本愈合，能正常进食。（2）眼部护理：双侧眼睑黏膜充血、水肿，结膜囊有脓性分泌物，每日用生理盐水冲洗结膜囊2次，清除分泌物，然后滴妥布霉素滴眼液，每2小时一次，睡前涂抹红霉素眼膏，预防眼部感染。观察患者视力及眼部症状变化，避免发生角膜损伤等并发症。入院第7天，患者眼睑水肿消退，结膜囊分泌物明显减少。（3）外阴及肛周护理：外阴及肛周黏膜充血、糜烂，每日用温水清洗2次，保持局部清洁干燥。清洗后涂抹氧化锌软膏，保护黏膜，减少摩擦损伤。指导患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿道的作用，预防泌尿系统感染。留置导尿管期间，每周更换导尿管一次，每日更换尿袋，尿道口用0.5%聚维酮碘消毒2次。入院第10天，患者外阴及肛周黏膜糜烂愈合，拔除导尿管，患者能自主排尿，无泌尿系统感染症状。3.抗菌药物使用护理：根据病原学检查结果，患者口腔黏膜分泌物培养提示白色念珠菌生长，遵医嘱给予氟康唑注射液0.2g静脉滴注，每日一次，疗程7天。皮肤糜烂面分泌物培养结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素敏感，予万古霉素注射液1.0g静脉滴注，每12小时一次，用药期间监测肾功能及听力变化，避免药物不良反应。同时，监测患者体温、血常规、降钙素原、C反应蛋白等感染指标变化，入院第5天，患者体温降至37.2℃，白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，降钙素原0.5ng/ml，C反应蛋白45mg/L；入院第10天，感染指标恢复正常，停用抗菌药物。（三）体液与电解质管理建立两条静脉通路，一条用于补液纠正电解质紊乱，另一条用于输注药物。根据医嘱，首日给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液15ml静脉滴注，纠正低钾血症；给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液30ml静脉滴注，纠正低钠血症。同时，根据皮肤渗液量及尿量情况，每日给予晶体液（0.9%氯化钠注射液、平衡盐溶液）和胶体液（白蛋白、血浆）补液，维持有效循环血量。严格记录24小时出入量，包括尿量、皮肤渗液量、呕吐量、进食饮水量及静脉补液量。每4小时监测尿量一次，维持尿量在30ml/h以上。密切监测血压、心率变化，每小时测量一次，确保血压稳定在110-130/70-80mmHg，心率在80-100次/分。每日复查电解质、肾功能，根据检查结果调整补液方案。入院第2天，患者血钾升至3.8mmol/L，血钠升至135mmol/L；入院第3天，电解质水平恢复正常，继续维持补液治疗，避免电解质紊乱再次发生。（四）体温管理患者入院时体温38.8℃，首先采用物理降温，用温水擦浴患者颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，每次擦浴时间15-20分钟，擦浴后30分钟测量体温。同时，在头部放置冰袋降温，避免冰袋直接接触皮肤，用毛巾包裹后放置。若物理降温效果不佳，体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服退热。保持室内通风良好，避免患者盖被过厚，影响散热。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，促进代谢产物及热量排出。每4小时测量体温一次，记录体温变化趋势。入院第2天，患者体温降至37.5℃；入院第3天，体温控制在37.2℃以下，后续体温维持正常。（五）营养支持护理患者口腔黏膜糜烂，无法经口进食，入院后立即留置鼻饲管，给予肠内营养支持。首先给予短肽型肠内营养制剂（百普力），初始剂量为500ml/d，速度为20ml/h，逐渐增加剂量及速度，3天后增至1500ml/d，速度为50ml/h。根据患者耐受情况调整，若出现腹胀、腹泻等不适，适当减慢速度或减少剂量。同时，遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每日一次，补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压，减少皮肤渗液。每周复查血常规、生化指标，监测营养状况变化。入院第7天，患者白蛋白水平升至32.5g/L；入院第14天，白蛋白水平升至35g/L，停用白蛋白注射液。患者口腔黏膜愈合后，逐渐过渡到经口进食，先给予流质饮食（米汤、牛奶），再过渡到半流质饮食（粥、面条），最后到普通饮食，保证每日蛋白质摄入量达1.5-2.0g/kg，热量达25-30kcal/kg。（六）疼痛与心理护理1.疼痛护理：患者皮肤创面及黏膜糜烂处疼痛明显，采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，入院时疼痛评分为8分。遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，每6小时一次，缓解疼痛。同时，在创面护理操作时动作轻柔，避免加重疼痛，操作前可给予心理暗示，分散患者注意力。入院第5天，患者疼痛评分降至4分，改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次；入院第10天，疼痛评分降至2分，停用止痛药物。2.心理护理：患者因病情严重、皮肤外观改变，出现明显焦虑、恐惧情绪，护理人员主动与患者沟通交流，每日不少于3次，每次15-20分钟，向患者讲解中毒性表皮坏死松解症的病因、治疗方案及预后，告知患者经过积极治疗护理后皮肤可逐渐愈合，减轻患者心理负担。鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，对患者的积极配合及时给予肯定和表扬。同时，与家属保持密切沟通，告知患者病情变化及治疗进展，争取家属的支持与配合，让家属多陪伴患者，给予患者心理安慰。创造舒适的住院环境，保持病房安静、整洁，调节室内光线柔和，减少不良刺激。入院第7天，患者焦虑、恐惧情绪明显缓解，能主动与护理人员交流，积极配合治疗护理；入院第14天，患者情绪稳定，睡眠质量改善，能进行简单的自我护理。（七）病情观察与并发症预防密切监测患者意识状态、生命体征变化，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，发现异常及时报告医生处理。观察皮肤创面愈合情况，有无新的水疱出现、渗液量及颜色变化，警惕创面感染及脓毒症发生。监测尿量、尿色变化，每日复查肾功能，预防急性肾损伤。观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，定期复查胸部CT，监测肺部感染情况。患者住院期间未出现脓毒症、急性肾损伤、呼吸衰竭等并发症。入院第14天，患者皮肤创面大部分愈合，感染指标恢复正常，电解质及营养状况良好，转入普通病房继续治疗；入院第28天，患者皮肤创面完全愈合，各项指标正常，予以出院。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理方案个体化：根据患者皮肤剥脱面积及创面情况，采用暴露疗法结合局部用药及敷料覆盖，针对性强，促进了创面愈合。同时，严格执行无菌操作，有效预防了创面感染。2.多学科协作配合：在患者治疗过程中，与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同制定治疗护理方案，及时调整补液、营养支持及抗菌药物使用方案，提高了治疗效果。3.心理护理贯穿全程：重视患者心理状态变化，及时给予心理支持与干预，帮助患者缓解焦虑、恐惧情绪，提高了患者治疗配合度，促进