外科基本技能图谱：皮肤外科造口课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：皮肤外科造口课件前言01前言记得刚入外科护理时，带教老师指着护理教材里一张结肠造口的图片说：“造口不是伤口，是患者的‘第二个生命出口’。”这句话我记了整整十年。这些年，我参与过近200例造口患者的护理，从直肠癌、膀胱癌到克罗恩病肠造口，每一次面对患者掀开衣物时颤抖的手，每一次听到他们说“护士，这东西能不能拿掉”时的哽咽，都让我深刻意识到：皮肤外科造口护理，从来不是简单的“换造口袋”，而是一场关乎尊严、生存质量与生命希望的守护战。造口，是因疾病治疗需要在腹壁上人为建立的排泄通道。它让患者重获“出口”，却也带来外形改变、异味困扰、自我认同危机等多重挑战。我曾见过术后第3天就躲在病房厕所偷偷剪造口袋的老先生，也见过年轻姑娘因造口渗漏不敢参加同学聚会而躲在被子里哭。这些真实的场景让我明白：造口护理的核心，是“人”——既要用专业技能解决生理问题，更要用同理心修复心理创伤。前言今天，我想以一个临床护理工作者的视角，结合一例典型病例，和大家分享皮肤外科造口护理的全流程。希望通过这份“图谱”，让更多护理同仁掌握技能，更让患者感受到：造口不是“缺陷”，而是“重生”的起点。病例介绍02病例介绍2023年5月，我负责护理的3床患者老周，是位58岁的直肠癌患者。他因“便血3月余，肠镜提示直肠中分化腺癌”入院，完善检查后行“腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术）+末端回肠预防性造口”。手术很顺利，但术后第2天，当责任护士第一次为他打开腹部敷料时，老周盯着右下腹那个“凸起的红肉”，突然把被子蒙过头：“我不看！你们处理完告诉我就行！”老周是家里的顶梁柱，平时在工地做木工，性格豁达。术前谈话时他还说“切了病灶就行，造口我能接受”，可真正面对造口时，他的抵触超出了所有人的预期。术后第3天，造口开始排气排便，粪便呈稀糊状，略带酸臭味。老周的妻子偷偷告诉我：“他昨晚偷偷照镜子，然后坐在床边抽了半宿烟，说‘我现在就是个废人’。”病例介绍这是造口患者最典型的心理应激期。老周的案例集中体现了造口护理的核心矛盾：生理功能的重建与心理认同的断裂。接下来，我们的护理团队以他为切入点，展开了系统的评估与干预。护理评估03护理评估护理评估是造口护理的“地图”，只有精准定位问题，才能制定出“量身定制”的护理方案。针对老周，我们从生理、心理、社会三个维度展开评估。生理评估造口本身：位置在右下腹（脐与髂前上棘连线中外1/3处，符合标准造口定位），直径约3cm，形状为圆柱形（高出皮肤1.5cm），颜色红润（提示血运良好），无渗血渗液；触诊质地柔软，无硬结。周围皮肤：造口周围2cm内皮肤完整，无红肿、破损，但可见少量粪水残留（因老周抗拒护理，家属操作不熟练导致渗漏）。排泄物性状：术后3天，造口排出稀糊状便（符合回肠造口早期特点），每日量约800ml，pH值6.5（弱酸性，对皮肤有一定刺激性）。全身状况：体温36.8℃，心率78次/分，营养状况：BMI22.5（正常），血清白蛋白42g/L（正常），无贫血或电解质紊乱。心理评估采用焦虑自评量表（SAS）测评，老周得分58分（轻度焦虑）；访谈中他反复提到：“我现在不敢弯腰，怕粪水流出来；一闻到味道就觉得别人在躲我。”对造口的认知停留在“异物”“麻烦”层面，缺乏主动参与护理的意愿。社会支持评估老周妻子文化程度不高（初中毕业），但学习意愿强烈，曾多次偷偷看护士操作；儿子在外地工作，每周视频一次，鼓励父亲“积极治疗”；经济状况：有城乡居民医保，造口用品（造口袋、皮肤保护膜等）自费部分约占30%，家庭可负担。护理诊断04护理诊断焦虑：与造口带来的生活质量下降、社会交往顾虑有关（依据：SAS评分58分，主诉“怕别人嫌弃”）。05皮肤完整性受损的危险：与造口排泄物刺激、护理操作不规范有关（依据：造口周围皮肤可见粪水残留，家属操作时易发生渗漏）。03基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们为老周确定了以下核心问题：01知识缺乏（造口护理知识）：与未接受系统教育有关（依据：患者及家属对造口观察、用品更换、饮食调节等知识掌握不足）。04自我形象紊乱：与造口导致的身体外形改变有关（依据：患者拒绝观察造口，出现“废人”等负性自我评价）。02护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现。我们为老周设定了“2周内”的短期目标和“出院前”的长期目标，并围绕目标设计了分层干预措施。短期目标（术后3-14天）：患者能正视造口，参与1次造口袋更换操作；造口周围皮肤无红肿、破损；患者焦虑评分降至50分以下。长期目标（出院前）：患者及家属独立完成造口袋更换（操作时间≤15分钟，无渗漏）；掌握饮食调节、活动注意事项等核心知识；能主动谈论造口，自我形象认知改善。具体措施：心理重建：从“抗拒”到“接纳”认知干预：术后第4天，我搬了把椅子坐在老周床边，翻开他的手术记录：“周叔，您看，医生特意把造口位置选在右下腹，是为了您穿裤子时不容易摩擦到。这个‘小窗口’现在帮您排大便，3-6个月后还能‘退休’（还纳）呢！”边说边打开手机，给他看之前护理过的造口患者康复后钓鱼、下棋的照片。参与式护理：术后第5天，我操作更换造口袋时故意“放慢动作”：“周叔，您帮我递下纱布？您看，造口现在是粉红色，说明它‘活得很好’。”第一次，老周的目光在造口上停留了10秒钟。同伴支持：联系本科室一位已还纳的造口康复患者（张叔，62岁，同样做过回肠造口）来病房分享：“我刚做完也躲着不敢见人，后来护士教我用防臭贴，现在跳广场舞都没人知道我有过造口！”老周听完沉默了会儿，说：“张哥，您那防臭贴在哪买的？”心理重建：从“抗拒”到“接纳”皮肤保护：从“被动防护”到“主动管理”规范操作流程：每日2次观察造口及周围皮肤，更换造口袋时严格遵循“清洁-干燥-保护”三步：用生理盐水棉球由内向外擦拭造口（避免酒精刺激）→无菌纱布轻压吸干水分→涂抹皮肤保护膜（待干30秒形成透明屏障）→裁剪造口袋（内径比造口大1-2mm，避免压迫）→按压粘贴1-2分钟（温度促进黏合）。渗漏应急处理：老周妻子第一次操作时，造口袋边缘漏了少量粪便，我没有责备，而是拉着她的手演示：“漏了别慌，先用湿纸巾擦掉粪便，再用造口粉敷在发红的皮肤上，等30秒吸收渗液，最后用防漏膏填补缝隙。”边说边让她自己操作一遍，我在旁指导。知识传递：从“灌输”到“掌握”心理重建：从“抗拒”到“接纳”分阶段教育：术后早期（3-7天）重点教“观察造口”（颜色、形状、排泄物）；中期（8-14天）教“更换技巧”（裁剪、粘贴、防漏）；出院前（15-20天）教“生活管理”（饮食：避免洋葱、豆类等易产气食物；活动：3个月内避免提重物；复诊：造口红肿、出血及时就诊）。“回示教育”：每次讲解后让老周或妻子复述步骤，比如问：“如果造口变成紫色，该怎么办？”正确回答是“立即通知医生，可能缺血”；让妻子现场更换造口袋，我在旁计时（第一次用了25分钟，第5次缩短到12分钟）。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理造口并发症是护理中的“警报器”，早发现、早处理能避免严重后果。老周住院期间，我们重点观察了以下问题：造口缺血坏死（最危急并发症）观察要点：术后72小时内每4小时观察1次造口颜色（正常为粉红/红色），若变紫、发黑，提示缺血（程度：紫色为轻度，黑色为重度）。护理措施：老周术后第1天造口略苍白（因手术创伤），我们立即报告医生，抬高床头15促进血运，3小时后颜色恢复红润。造口周围皮肤损伤（最常见并发症）观察要点：皮肤是否发红、起疹、破溃，是否有“边缘性损伤”（造口袋边缘对应的皮肤）。护理措施：老周妻子第一次操作时，造口袋裁剪过大（内径比造口大5mm），导致粪便长期刺激周围皮肤，出现轻度发红。我们指导缩小裁剪尺寸（大1-2mm），加用防漏膏填补缝隙，3天后皮肤恢复正常。造口狭窄（远期并发症）观察要点：造口直径是否＜1.5cm，排便时是否费力、变细。护理措施：出院前教老周“手指扩张法”：洗净双手，戴手套，涂润滑油，用示指缓慢插入造口（深度2-3cm），停留2-3分钟，每日1次，预防狭窄。健康教育07健康教育健康教育不是“说教”，而是“赋能”。老周出院前，我们通过“一对一指导+图文手册+视频演示”三重方式，确保他和家属“能记住、会操作、敢应对”。日常护理：造口袋更换频率：回肠造口粪便稀薄，建议每2-3天更换（渗漏时立即更换）；皮肤护理：每次更换前用温水清洁（禁用肥皂，避免破坏皮肤屏障），干燥后涂抹皮肤保护膜；用品选择：推荐两件式造口袋（底盘+袋体分离，减少对皮肤的牵拉），搭配防臭贴（含活性炭，减少异味）。饮食指导：健康教育术后1个月内：低纤维饮食（粥、面条、蒸蛋），避免芹菜、玉米等粗纤维食物（防堵塞）；11个月后：逐渐增加纤维（如苹果泥、煮熟的胡萝卜），保持排便规律；2禁忌：避免洋葱、大蒜（加重异味）、碳酸饮料（产气）、生冷食物（腹泻）。3活动与社交：43个月内避免剧烈运动（如提重物、深蹲），可散步、打太极拳；5外出时备“应急包”（备用造口袋、湿纸巾、防漏膏）；6社交时自信表达：“我做过手术，现在用造口袋辅助排便，和戴眼镜一样正常。”7总结08总结老周出院那天，特意到护士站道别。他掀起上衣，熟练地展示造口袋：“我昨天自己换的，没漏！”妻子在旁补充：“他现在每天早上绕着小区走两圈，还和邻居聊造口护理经验呢！”那一刻，我突然理解了带教老师的话——造口护理的最高境界，是让患