医院感染管理科护理负责人年度工作报告

汇报人:XXXX2025年12月25日医院感染管理科护理负责人年度工作报告PPTCONTENTS目录01

年度工作概述与核心目标02

制度体系建设与流程优化03

重点部门与环节感染防控04

感染监测与预警体系运行CONTENTS目录05

手卫生与职业防护管理06

培训教育与质量改进07

存在问题与改进计划08

总结与展望年度工作概述与核心目标012025年工作指导思想与总体框架

指导思想以《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法律法规为依据，坚持“预防为主、科学防控、精准管理”原则，围绕“降低感染率、控制耐药菌、保障医疗安全”核心目标，构建“全员参与、全程管控、全面覆盖”的医院感染管理体系。

总体目标全院医院感染发生率控制在国家三级医院平均水平以下（≤8%）；手术部位感染（SSI）发生率清洁手术≤1.5%，清洁-污染手术≤3%；多重耐药菌（MDRO）感染/定植率较上一年度下降5%；医务人员手卫生依从率≥90%，消毒灭菌效果监测合格率100%，职业暴露发生率较上一年度下降10%，医院感染暴发事件零发生。

组织架构健全医院感染管理三级网络组织，由医院感染管理委员会、感染管理科及临床科室感染管理小组组成，明确各级职责，层层落实，充分发挥各级组织在感染管理中的作用，形成上下联动的管理格局。年度核心工作目标完成情况

医院感染发生率控制全院医院感染发生率控制在国家三级医院平均水平以下（≤8%），重点科室如ICU、手术室感染率均达标，无医院感染暴发事件发生。

手卫生与消毒灭菌效果医务人员手卫生依从率≥90%，手卫生正确率≥85%；消毒灭菌效果监测合格率100%，包括医疗器械、环境物品、消毒供应中心生物监测等。

多重耐药菌防控成效多重耐药菌（MDRO）感染/定植率较上一年度下降5%，通过加强监测、隔离措施及抗菌药物管理，有效遏制耐药菌传播。

职业暴露与培训考核职业暴露发生率较上一年度下降10%，暴露后规范处理率100%；全院医务人员感染防控知识培训覆盖率100%，考核合格率100%。感染管理关键指标年度对比分析医院感染发生率本年度全院医院感染发生率为1.8%，低于去年同期水平，且控制在国家三级医院平均水平以下（≤8%）。其中，外科手术部位感染率为0.14%，内科为0.038%，妇产科为0.15%。手卫生依从性与正确率本年度医务人员手卫生依从率达到90%，手卫生正确率达到85%，较上一年度有显著提升，通过持续培训与监督检查，有效促进了手卫生规范的落实。消毒灭菌效果监测全年消毒灭菌效果监测合格率为100%，包括医疗器械、环境物品表面、空气等监测。压力蒸汽灭菌每周生物监测合格率100%，每月环境卫生学监测合格率均达标。多重耐药菌感染/定植率本年度多重耐药菌（MDRO）感染/定植率较上一年度下降5%，通过加强筛查、严格隔离措施及抗菌药物合理使用管理，有效控制了耐药菌的传播。职业暴露发生率职业暴露发生率较上一年度下降10%，暴露后规范处理率达到100%。通过加强职业防护培训、完善锐器伤处置流程，医务人员自我防护意识和能力得到提高。制度体系建设与流程优化02核心制度修订与新增情况修订现有核心制度

依据最新《医院感染预防与控制标准操作规程》，修订《护理人员感染防控职责清单》《重点科室（ICU、手术室、血透室）感染防控流程》等10项核心制度，细化导管相关感染、手术部位感染等高危环节的护理操作规范，确保制度“可操作、可追溯、可考核”，已于3月底完成并印发全院。新增专项防控制度

针对新型冠状病毒感染、猴痘等新发传染病，制定《呼吸道传染病医院感染防控指引》《发热门诊感染管理规范》，明确发热患者接诊、隔离转运、区域消杀等流程，4月底前发布实施，为突发传染病疫情下的护理工作提供明确指导。制度培训与考核机制

每季度组织1次制度解读培训，覆盖所有医务人员，培训后进行闭卷考试，合格率需达到100%。通过案例分析、情景模拟等方式强化制度理解与执行，确保医务人员熟练掌握并严格遵守各项感染防控制度。重点环节操作流程标准化建设侵入性操作流程优化修订《中心静脉导管置管操作标准流程》，明确最大无菌屏障要求，皮肤消毒范围≥15cm，消毒剂作用时间严格遵循产品说明。推行"每日评估拔管必要性"制度，2025年ICU导管相关血流感染发生率较上年下降12%。手卫生与无菌技术规范制定《手卫生时机可视化指南》，在治疗车、病房门口等关键位置张贴"两前三后"流程图。开展"无菌技术飞行检查"，重点督查消毒范围、无菌物品使用规范，2025年无菌操作合格率达98.5%，手卫生依从率提升至92%。医疗废物分类处置规程发布《医疗废物分类处置口袋书》，细化感染性、损伤性、病理性废物分类标准，统一使用防刺穿锐器盒及双层黄色包装袋。建立"双人核对-称重-标签-转运"全流程追溯台账，2025年医疗废物分类错误率下降至0.3%。环境清洁消毒标准化流程制定《高频接触表面清洁消毒清单》，明确床栏、呼叫器等20项重点物品消毒频次（每日2次）及含氯消毒剂浓度（500mg/L-2000mg/L）。推行"一床一巾一消毒"终末处理模式，2025年物体表面消毒合格率达99.2%。三级质控体系运行成效感染监测指标显著改善医院感染发生率降至1.8%，低于去年水平；手术部位感染率控制在目标值内，其中剖宫产切口感染率为0；多重耐药菌感染/定植率较上一年度下降5%。消毒灭菌质量持续达标灭菌效果监测合格率100%，生物监测合格率100%；空气、物体表面、医务人员手卫生等环境卫生学监测合格率均超过95%，其中空气细菌培养合格率达100%。重点环节管理得到加强手卫生依从率提升至90%，手卫生正确率≥85%；医疗废物分类处置规范率显著提高，职业暴露发生率较上一年度下降10%，暴露后规范处理率100%。制度执行力有效提升通过“科室自查+护理部督查+院感科联动”的三级质控，各项感染防控制度落实率提高，医院感染暴发事件零发生，全年无重大医院感染不良事件。重点部门与环节感染防控03ICU感染防控措施落实与成效

侵入性操作管理优化严格执行中心静脉导管（CVC）穿刺首选锁骨下静脉，每日评估拔管必要性；呼吸机管路每周更换1次（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒并避免流入气道，有效降低导管相关感染风险。

环境清洁与消毒强化环境清洁采用“清洁-消毒”两步法，物体表面（如床栏、监护仪）每日消毒2次；对多重耐药菌（MDRO）感染/定植患者，立即采取“接触隔离”，患者转出后进行终末消毒，使用含氯消毒液擦拭物体表面，空气消毒采用紫外线照射30分钟。

感染监测与多学科协作每日监测患者体温、血常规及感染指标，对呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）等开展目标性监测；一旦发生感染立即启动多学科会诊，针对性制定防控措施，提升感染处置效率。

防控成效显著通过系列措施，ICU导管相关血流感染发生率较上年度下降15%，多重耐药菌感染/定植率较上一年度下降5%，环境监测合格率达100%，有效保障了患者安全。手术室无菌技术与手术部位感染管理

01术前准备与环境控制患者备皮采用“剃毛-手术间隔≤2h”原则或使用脱毛膏，减少皮肤损伤。手术室温度保持22-25℃、湿度50-60%，巡回护士每30分钟监测手术间空气质量，术中严格控制人员流动（每小时≤2人次）。

02无菌操作与器械管理手术人员严格执行无菌技术，手套破损立即更换。植入物（如人工关节）需在“无菌传递窗”内开封，使用前检查灭菌标识。手术器械遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，生物监测每周1次，灭菌效果监测合格率100%。

03手术部位感染目标性监测开展手术部位感染（SSI）目标性监测，清洁手术感染率控制在≤1.5%，清洁-污染手术≤3%。术前评估患者血糖、营养状况等风险因素，术后切口护理采用“无菌敷料覆盖+定期换药”模式，及时采集标本送检，送检率≥50%。

04术中感染防控细节管理严格执行“最大无菌屏障”要求，手术切口皮肤消毒范围直径≥15cm，消毒剂作用时间达标。术中保温措施降低低体温导致的感染风险。手术结束后，对手术间仪器设备、设施、物体表面、手术台面、地面等进行终末消毒，符合规范要求。新生儿科感染风险管理实践01暖箱与仪器设备消毒管理暖箱每日清洁消毒1次，使用后进行终末消毒；奶瓶、奶嘴采用高压蒸汽灭菌，每批次检测灭菌效果；监护仪等仪器表面每日消毒2次，遇污染立即消毒。02多重耐药菌感染防控策略对新入院高危患儿48小时内开展MDRO筛查，确诊或疑似感染患者单间隔离，床头悬挂隔离标识；护理操作安排在最后进行，使用专用器械并单独消毒，严格执行手卫生。03侵入性操作与导管护理规范中心静脉导管、脐动静脉导管等侵入性操作严格遵循无菌原则，每日评估拔管必要性；呼吸机管路每周更换1次（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒并避免流入气道，降低VAP等感染风险。04探视管理与环境控制措施限制探视人员（每次≤1人），探视前需洗手、戴口罩、穿隔离衣；病室每日开窗通风2次，每次30分钟，每月监测空气细菌菌落数（目标≤500CFU/m³），保持环境清洁干燥。消毒供应中心全程质量控制器械处理流程规范化严格执行"清洗-消毒-灭菌"标准流程，对牙科手机、内镜等特殊器械采用专用清洗设备。灭菌包外注明灭菌日期、失效期，存放于距地面20cm、距墙5cm的干燥通风处，确保复用器械处理合规。灭菌效果监测体系化落实灭菌效果监测制度，生物监测每周1次（采用嗜热脂肪杆菌芽孢），物理、化学监测每锅进行，监测结果留存3年。全年灭菌效果监测合格率达100%，保障器械无菌安全。质量追溯与持续改进建立器械追溯台账，实现从回收、清洗到灭菌、发放的全流程可追溯。每月开展质量考核，结合PDCA循环对不合格项进行分析整改，不断优化操作规范，提升整体工作质量。感染监测与预警体系运行04医院感染综合性监测数据分析

医院感染发生率总体情况2025年度全院出院患者XX人次，上报医院感染病例XX例，总体医院感染发生率为X.X%，低于国家三级医院平均水平（≤8%），较上一年度下降X.X%。

重点科室感染发生情况ICU医院感染发生率为X.X%，较目标值下降X.X%；手术室清洁手术切口感染率为X.X%（目标≤1.5%），清洁-污染手术切口感染率为X.X%（目标≤3%）；新生儿科医院感染发生率为X.X%。

感染部位分布情况下呼吸道感染占比最高，为XX%；其次为手术部位感染XX%、泌尿道感染XX%、导管相关血流感染XX%。重点关注呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）等目标性监测指标。

多重耐药菌感染监测结果全年共检出多重耐药菌（MDRO）XX株，主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）等。MDRO感染/定植率较上一年度下降5%，达到年度目标。

医院感染漏报率与监测质量通过回顾性调查与前瞻性监测相结合，全年医院感染病例漏报率为X.X%，低于20%的标准要求。监测数据完整率、及时率均达到XX%以上，为感染控制措施的制定与改进提供了科学依据。目标性监测（SSI/CRBSI/VAP/CAUTI）结果手术部位感染（SSI）监测结果2025年清洁手术SSI发生率为1.2%，清洁-污染手术为2.5%，均低于国家三级医院平均水平（清洁手术≤1.5%，清洁-污染手术≤3%）。重点监测的剖宫产手术切口感染率为0%。导管相关血流感染（CRBSI）监测结果全年CRBSI发生率较上年度下降18%，其中ICU患者CRBSI发生率为2.3例/千导管日，达到目标值要求。通过严格执行最大无菌屏障、每日评估拔管指征等措施有效降低感染风险。呼吸机相关性肺炎（VAP）监测结果VAP发生率为4.5例/千机械通气日，较目标值下降15%。加强人工气道管理、声门下吸引及抬高床头30-45度等措施后，感染控制效果显著，病原菌以鲍曼不动杆菌为主（占比35%）。导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测结果CAUTI发生率为3.2例/千导管日，符合国家防控标准。通过落实导尿管周评估、尿道口每日消毒及集尿袋低于膀胱水平等措施，有效降低逆行感染风险，病原菌主要为大肠埃希菌（占比42%）。多重耐药菌监测与防控效果

多重耐药菌监测体系建设建立了覆盖ICU、呼吸科、肿瘤科等重点科室的多重耐药菌（MDRO）筛查机制，对长期使用抗生素、免疫力低下等高危患者入院48小时内开展咽拭子、粪便标本筛查。检验科每月向感控科报送MDRO检测数据（包括MRSA、VRE、CRE等），感控科每季度发布《多重耐药菌预警通报》。

接触隔离措施执行情况对确诊MDRO感染/定植患者，严格落实“接触隔离”措施，包括床头悬挂隔离标识、使用专用诊疗物品、医护人员穿隔离衣戴手套。患者转出后进行终末消毒，用含氯消毒液擦拭物体表面，空气消毒采用紫外线照射30分钟。本年度重点科室MDRO患者隔离措施执行率达98%。

抗菌药物管理与细菌耐药性变化严格执行抗菌药物分级使用制度，MDRO患者使用抗生素需经感染科会诊（会诊率100%）。2025年多重耐药菌（MDRO）感染/定植率较上一年度下降5%，目标达成。临床疑似或确诊病例及时留取标本送检，送检率达55%，高于目标值50%。

医护人员防控意识与操作规范性提升每季度组织多重耐药菌防控知识专项培训，内容包括隔离流程、手卫生、职业防护等。通过“情景模拟+现场考核”方式，医护人员MDRO防控知识掌握率从年初的85%提升至年末的95%，手卫生依从率≥90%，有效降低了交叉感染风险。环境卫生学与消毒灭菌效果监测重点区域环境卫生学监测每月对手术室、ICU、新生儿科等重点科室的空气、物体表面、医务人员手进行采样监测。2025年空气细菌培养合格率100%，物体表面合格率99.6%，手卫生合格率95.6%，整改后均达100%。消毒灭菌效果生物监测压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，采用嗜热脂肪杆菌芽孢，全年合格率100%；每日进行预真空试验，每锅进行化学、物理检测并记录，确保灭菌过程合规。消毒药械与一次性用品监测每季度对全院使用中的消毒剂（如含氯消毒剂、戊二醛）进行有效浓度监测，合格率98.7%，不合格者立即更换；对新购入的一次性医疗用品审核相关证件，确保资质齐全。紫外线灯管照射强度监测每半年对全院各科室紫外线灯管照射强度进行监测，对不合格灯管及时更换，新购入灯管使用前检测合格后方可投入使用，保障空气消毒效果。手卫生与职业防护管理05手卫生依从率与正确率提升措施

优化手卫生设施配置在病房、治疗室、手术室等区域配备非接触式水龙头、速干手消毒剂及干手纸巾，重点区域如床头、治疗车、电梯口确保速干手消毒剂便捷取用，为手卫生执行提供硬件保障。

强化分层培训与情景演练对新入职护士开展手卫生岗前培训并考核合格后方可上岗；在职护士每季度进行手卫生知识与七步洗手法技能复训，结合临床案例分析"两前三后"手卫生时机，通过情景模拟提升操作规范性。

建立常态化监测与反馈机制推行"手卫生明星岗"评选，设置手卫生监测员，采用"暗查+实时反馈"方式每周抽查各科室手卫生依从率，每月公示结果并与科室绩效挂钩，目标手卫生依从率≥95%、正确率≥85%。

实施多维度激励与督导将手卫生依从率纳入护理单元绩效考核（占比5%），每季度评选"手卫生标兵"并给予奖励；院感科联合科室感控小组不定期开展"飞行检查"，对不规范操作现场指导并追踪整改效果。职业暴露处置与预防改进

职业暴露现状与处置成效2025年全院职业暴露发生率较上年度下降10%，发生锐器伤、血液体液暴露共XX起，均严格遵循"挤血-冲洗-消毒-报告"流程处置，规范处理率100%。建立职业暴露登记报告制度和职工健康档案，暴露后均及时评估风险并采取预防性措施，未发生感染病例。

标准预防措施执行与监督加强医务人员标准预防培训，确保接触患者时根据操作风险正确选择防护装备，如接触血液体液时戴手套、穿防水围裙，进行气溶胶产生操作时佩戴N95口罩及护目镜/面屏。定期督查防护用品使用情况，强化操作后按规范脱摘顺序处理防护装备，避免交叉污染。

预防改进策略与未来计划针对低年资护士手卫生依从性及防护意识不足问题，计划开展"职业暴露应急处置"情景模拟演练，每半年1次，提升应急反应能力。优化防护用品配置，确保治疗车、病房等区域防护用品便捷可得。持续加强职业防护教育，将职业暴露发生率纳入科室绩效考核，力争2026年较2025年再下降8%。防护用品规范使用监督与培训

分层级防护培训体系构建建立新入职护士岗前培训（含防护装备使用）、在岗护士每季度专科防护进阶培训（如ICU多重耐药菌防护）、护理管理者感染防控管理研修班的分层培训体系，2025年累计培训超1200人次，考核合格率达98%。

防护用品使用情景模拟演练每半年开展职业暴露应急处置、突发呼吸道传染病接诊等情景演练，模拟针刺伤、N95口罩佩戴、防护服穿脱等场景，2025年共组织演练4次，参与护士应急操作规范率提升至95%。

防护用品使用监督与反馈机制推行“防护用品使用督查员”制度，每日对重点科室防护装备选择、穿脱流程进行抽查，2025年累计发现并整改防护不规范行为87起，职业暴露发生率较去年下降12%。

防护用品质量与储备管理严格审核采购防护用品的“卫生许可证”“检验报告”，建立防护物资智能管理系统，实时监控N95口罩、防护服等库存，2025年保障应急物资供应响应时间≤30分钟，合格率100%。培训教育与质量改进06分层分级培训体系构建与实施

新入职护士岗前培训开展医院感染管理基础课程，涵盖手卫生、职业暴露处置、标准预防等核心内容，考核合格后方可独立上岗，确保新入职人员具备基本防控意识与技能。

在岗护士专科进阶培训每季度组织专科感染防控培训，如ICU多重耐药菌管理、手术室术中感染防控等，邀请院感专家结合案例解析难点，提升在岗护士的专科防控能力。

护理管理者能力提升培训组织护理管理者参与感染防控管理研修班，学习风险评估、数据统计与PDCA循环工具，提升其在科室感染管理中的质量管理和问题解决能力。

情景模拟与实战演练每半年开展1次“职业暴露应急处置”“突发传染病护理防控”情景演练，模拟针刺伤、呼吸道传染病患者接诊等场景，强化护士的应急反应与规范操作能力。案例分析与情景模拟演练成效

医院感染暴发案例复盘分析针对既往类似医院感染暴发事件（如某院因戊二醛配置错误导致手术切口感染暴发）进行深度剖析，组织医护人员讨论感染源、传播途径及防控漏洞，强化制度执行意识，避免同类事件重演。多重耐药菌感染防控案例实战选取多重耐药菌（如MRSA、CRE）感染真实病例，模拟从筛查、隔离、手卫生到环境消毒的全流程处置，提升医护人员对隔离医嘱执行、专用器械使用及终末消毒等环节的规范操作能力。职业暴露应急处置情景模拟模拟针刺伤、血液体液飞溅等职业暴露场景，演练“挤血-冲洗-消毒-报告”规范流程，考核医护人员应急反应速度与防护用品正确使用能力，全年职业暴露规范处理率达100%。突发传染病防控演练成效开展呼吸道传染病（如新型冠状病毒感染）患者接诊演练，涵盖预检分诊、穿脱防护服、隔离转运等环节，提升护士应急集结与规范操作能力，演练参与率100%，流程规范率达95%以上。PDCA循环在感染管理中的应用实例

计划（Plan）：确立改进目标与方案针对ICU导管相关血流感染（CRBSI）发生率高于目标值的问题，制定改进计划：目标为将CRBSI发生率较上季度降低20%；措施包括强化手卫生依从性监测（目标≥95%）、规范导管维护流程（如每日评估拔管指征、使用氯己定-乙醇消毒皮肤），并制定详细培训与执行时间表。

执行（Do）：落实防控措施与过程记录组织ICU医护人员进行专项培训，内容涵盖CRBSI防控指南、无菌操作技术；在导管穿刺与维护环节增设核查表，记录消毒时间、操作者、导管留置天数等信息；每日由责任护士评估导管必要性并记录，感控科每周下科室督导措施落实情况，收集手卫生依从率、导管维护合格率等数据。

检查（Check）：效果评估与问题分析实施1个月后，CRBSI发生率由原来的5.2例/千导管日降至3.8例/千导管日，手卫生依从率提升至92%，但仍发现3例导管维护时消毒范围不足（未达15cm）、2例未及时记录拔管评估。通过柏拉图分析，确定“消毒操作不规范”和“记录不全”为主要问题。

处理（Act）：标准化有效措施与持续改进将“氯己定-乙醇皮肤消毒”“每日拔管评估”纳入ICU护理常规并标准化；对消毒操作不规范人员进行一对一再培训，考核合格后方可上岗；针对记录问题优化电子护理记录系统，设置拔管评估必填项。将未解决的“夜间手卫生依从率偏低”问题纳入下一轮PDCA循环，制定夜间巡查与激励方案。存在问题与改进计划07年度工作存在的主要问题分析

手卫生依从性与规范性不足部分医务人员手卫生意识薄弱，尤其在“接触患者周围环境后”等非操作环节依从性低；个别人员洗手步骤不完整，揉搓时间不足15秒，存在交叉感染风险。

重点科室感染防控细节落实不到位ICU、新生儿科等重点科室在多重耐药菌患者隔离标识悬挂、专用器械使用后单独消毒等方面存在疏漏；个别手术器械灭菌包外指示胶带粘贴不规范，追溯信息不全。

医疗废物分类处置不规范少数科室存在感染性废物与生活垃圾混放现象，锐器盒未做到“满3/4即封盖”；医疗废物转运登记信息与实际重量不符，交接记录可追溯性有待加强。

抗菌药物合理使用有待加强部分临床科室存在围手术期预防用药疗程过长、无指征联合用药等问题；多重耐药菌感染患者抗菌药物送检率未达100%，经验性用药调整不及时。

监测数据上报与分析能力不足医院感染病例漏报现象依然存在，漏报率高于20%的标准；科室对监测数据的主动分析和应用不足，未能有效通过数据指导感染防控措施优化。2026年重点改进措施与目标

完善感控制度体系建设修订《医院感染暴发应急预案》《多重耐药菌防控流程》等10项核心制度，新增《呼吸道传染病医院感染防控指引》，确保制度“可操作、可追溯、可考核”，3月底前完成并印发全院。

强化重点环节质量管控推行“手卫生明星岗”评选，目标手卫生依从性≥95%；开展“无菌技术飞行检查”，确保操作合格率≥98%；实施“导管维护日查房”，力争导管相关感染发生率较上年度下降15%。

提升全员感控能力素养实施分层培训：新入职护士感染防控基础培训考核合格后方可上岗；在岗护士每季度开展专科感染防控进阶培训；每半年组织1次职业暴露应急处置情景演练，强化应急反应与规范操作能力。

优化监测与反馈机制完善医院感染管理信息化系统，实现病例自动预警、耐药菌实时提醒；每月召开“护理-院感-微生物室”联席会，共享监测信息，对多重耐药菌感染患者实行“护理专案管理”，形成“监测-分析-改进-再监测”闭环。资源需求与保障建议

人力资源配置需求建议增加院感专职人员配置，确保重点科室（如ICU、手术室）配备专职感控护士；加强现有人员专业培训，每年安排参加市级以上院感管理继续教育，提升数据分析与风险评估能力。

物资与设