心理咨询机构服务协议书模板

心理咨询机构服务协议书模板一、总则1.协议双方：甲方（来访者）：姓名__________，性别__________，年龄__________，联系方式__________；乙方（心理咨询机构）：名称__________，统一社会信用代码__________，地址__________，法定代表人__________，联系方式__________。2.签订依据：甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》《心理咨询师职业道德准则》等法律法规及行业规范，遵循平等自愿、诚实信用原则，就心理咨询服务事宜达成协议。3.协议生效：本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至咨询服务终止或约定终止情形出现时终止。二、服务内容1.服务类型：乙方为甲方提供□个体心理咨询□团体心理咨询□其他（具体：__________）服务。2.服务方式：□线下咨询（地点：乙方咨询室，地址：__________）□线上咨询（通过__________平台，需确保通讯工具稳定、环境私密）。3.服务频率及时长：每次咨询时长为__________分钟，每周咨询__________次，总咨询次数为__________次（或服务周期为__________个月）。具体时间由双方协商确定，甲方需提前确认并遵守。4.咨询目标：双方根据甲方心理困扰、需求及初步评估结果，共同协商确定咨询目标（详见《咨询方案确认书》，作为本协议附件）。咨询过程中若需调整目标，双方应书面确认。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务权利：1.有权了解服务咨询师的专业资质、执业经验等信息；2.有权对咨询服务的内容、方式、进度等提出合理建议或异议，乙方应予以回应；3.有权要求乙方对个人信息、咨询内容严格保密（法律法规另有规定除外）。义务：1.应如实提供个人基本情况、心理问题及相关背景信息，不得故意隐瞒或提供虚假信息；2.应按约定时间、方式支付服务费用；3.应遵守咨询设置，如需变更咨询时间，需提前______小时（如24小时）以书面或乙方认可的方式告知；无正当理由迟到、缺席或未提前告知取消咨询的，乙方有权按一次咨询计费。（二）乙方权利与义务权利：1.有权按约定收取服务费用；2.有权了解与甲方心理问题相关的真实信息，以保障咨询有效性；3.若甲方问题超出咨询师专业能力范围或目标无法实现，乙方有权建议转介或终止服务，双方另行协商。义务：1.应指派具备合法执业资质、与甲方问题适配的咨询师，并告知其基本信息；2.应严格遵守保密原则，对甲方个人信息、咨询内容等承担保密责任（保密例外详见第五条）；3.应按约定提供咨询服务，及时反馈进展、调整方案；4.应明确告知心理咨询的局限性、潜在风险（如情绪波动、回忆痛苦经历等），并给予必要心理支持。四、服务费用及支付1.费用金额：本次服务费用总计__________元（大写：____________________），包含□咨询服务费□评估费□其他（具体：__________）。2.支付方式：甲方应于______年____月____日前，以□银行转账□微信/支付宝□现金□其他（__________）方式支付至乙方指定账户（账户信息：户名__________，开户行__________，账号__________）。3.退费规则：甲方因自身原因提前终止服务，已完成咨询按实际次数计费，剩余费用乙方在收到书面申请后______个工作日内退还（扣除已服务费用及______%手续费）；乙方原因（如咨询师违规、服务不符约定等）导致服务终止，乙方应全额退还剩余费用并承担合理损失；不可抗力导致服务终止的，双方按实际服务情况结算，多退少补。五、保密条款1.保密范围：乙方及咨询师应对甲方个人身份信息、心理问题、咨询隐私内容、记录等严格保密，未经书面同意，不得向第三方披露（法律法规要求或约定除外）。2.保密例外：出现以下情形时，乙方可突破保密限制：甲方存在伤害自身或他人的现实危险，且无法通过其他方式阻止；甲方为未成年人，且咨询师有合理理由相信其遭受虐待、遗弃或其他伤害；法律、行政法规明确要求披露的其他情形。乙方应在合理范围内披露必要信息，并尽可能提前告知甲方（紧急情况除外）。六、违约责任1.甲方违约：未按约定支付费用，每逾期一日按未支付金额的______%支付违约金；逾期超______日的，乙方有权暂停服务；故意隐瞒信息、严重违反咨询设置或拒不配合的，乙方有权终止服务，已收费用不予退还，甲方应赔偿损失。2.乙方违约：未按约定提供服务（如指派无资质人员、擅自变更内容等），甲方有权要求整改、退费或终止协议；造成损害的，乙方应赔偿；违反保密义务泄露隐私的，应公开道歉并赔偿精神损害及其他损失。七、争议解决本协议履行中发生争议，双方应友好协商；协商不成的，任何一方有权向乙方住所地有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.协议变更：本协议的变更、补充需经双方协商一致并签订书面补充协议，补充协议与本协议具有同等效力。2.协议终止：出现下列情形之一的，本协议终止：咨询目标达成，双方书面确认服务结束；一方提前______日书面提出终止申请，经双方协商一致；不可抗力或意外事件导致服务无法继续，且双方无法达成新安排；其他符合法律法规或约定的终止情形。3.未尽事宜：双方可另行协商并签订补充协议。4.协议份数：本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________法定代表人（签字）：__________日期：______年____月____日模板使用说明1.本模板需根据实际服务内容、费用、双方约定等细节补充完善，建议由专业法律