医疗机构电子病历操作手册

医疗机构电子病历操作手册一、电子病历系统概述电子病历（ElectronicMedicalRecord，EMR）是医疗机构信息化建设的核心载体，通过数字化整合患者诊疗全流程信息，实现病历记录的规范化、高效化与共享化。本手册旨在指导医护人员、管理人员规范操作电子病历系统，保障病历质量与患者信息安全，提升医疗服务效率。本系统适用于各级医疗机构的临床科室（含门诊、住院部）、医技科室及相关管理部门，覆盖患者从接诊到出院（或随访）的全周期诊疗记录管理。二、系统登录与权限管理（一）系统登录1.登录入口：通过医疗机构内部局域网访问电子病历系统服务器地址（或终端桌面快捷方式），进入登录界面。2.账号验证：输入工号（或分配的账号）及密码，首次登录需按要求修改初始密码（密码需包含字母、数字及特殊字符，长度≥8位）。3.登录异常处理：若提示“账号锁定”，需联系信息科解锁；若忘记密码，可通过“密码重置”功能（需验证预留手机号或邮箱，由系统管理员配置）或提交书面申请重置。（二）权限分配与切换1.角色权限：系统根据岗位预设权限（如医师可录入/修改病历，护士可录入护理记录，管理员可配置系统参数）。若需调整权限，需填写《权限变更申请表》提交至信息科审批。2.临时权限借用：因会诊、值班等特殊情况需临时借用权限时，需经上级医师及信息科双重审批，操作完成后及时归还权限。三、病历录入规范与操作流程（一）新建病历1.门诊病历：在“门诊接诊”模块通过身份证、医保卡或挂号单号检索患者，点击“新建门诊病历”进入编辑界面。2.住院病历：患者办理入院后，系统自动生成住院病历编号，主管医师需在24小时内完成“入院记录”的首次录入（急诊入院需在6小时内完成首次病程记录）。（二）基本信息与诊疗记录录入1.患者基本信息：系统自动同步挂号/入院时的患者信息（姓名、性别、年龄、过敏史等），需核对无误后锁定；若信息有误，需联系挂号/住院处修改，严禁直接在病历系统中篡改基础信息。2.主诉与现病史：主诉需简洁明了（≤20字），概括主要症状及持续时间（如“发热伴咳嗽3天”）；现病史需按时间顺序记录症状演变、诊疗经过，客观描述阳性体征与辅助检查结果，避免主观推断（如“患者自诉胸痛，查体心前区叩痛（+），心电图示ST段抬高”）。3.既往史与家族史：需逐项勾选或补充文字说明（如“否认高血压、糖尿病史，家族中父亲患肺癌”），若患者记忆模糊，需标注“患者自述不详”。（三）医嘱与护理记录录入1.医嘱录入：医师在“医嘱管理”模块选择医嘱类型（长期/临时），通过药品/项目字典选择医嘱内容（支持模糊搜索，如输入“头孢”快速筛选抗生素）；长期医嘱需注明起始时间，临时医嘱需标注执行时间（如“____09:30急查血常规”）；停药/取消医嘱需填写原因（如“患者出现皮疹，停用头孢呋辛”），并由上级医师审核。2.护理记录：护士根据护理级别（特级/一级/二级）定时录入生命体征、病情观察、护理操作等内容（如“____14:00患者体温37.5℃，遵医嘱予物理降温，30分钟后复测体温37.2℃”）；护理记录需与医师病程记录、医嘱执行情况保持逻辑一致（如“已执行‘静脉采血’医嘱，标本已送检”）。四、病历模板使用与个性化调整（一）模板分类与调用1.通用模板：系统内置门诊病历、入院记录、出院小结等通用模板，可在“模板库”中直接调用（如“门诊-内科-上呼吸道感染”模板），调用后需根据患者实际情况修改补充。2.专科模板：各科室可自主创建专科模板（如“骨科-骨折术后护理记录”），经科室主任审核后上传至模板库，供本科室人员使用。（二）模板修改与优化1.个性化调整：调用模板后，可通过“编辑”功能修改内容（如补充患者特殊症状、调整医嘱剂量），但需保留模板核心结构（如主诉、现病史的必填项）。2.模板反馈：若模板存在内容错误或适用性问题，可通过“模板反馈”功能提交建议（需注明科室、模板名称及修改理由），由信息科联合临床专家审核优化。五、病历质量控制与审核（一）完整性检查1.系统自动校验：录入过程中，系统会对必填项（如主诉、现病史、诊断）、逻辑错误（如年龄与诊断不符、医嘱与诊断不匹配）进行弹窗提示，需逐项修正后才能保存。2.人工复核：主管医师需在病历完成后48小时内自查，重点检查：诊疗记录是否与实际病情相符；辅助检查结果是否及时归档（如检验报告、影像报告需在24小时内上传至病历系统）；签名是否完整（电子签名需与手写签名具有同等法律效力，严禁代签）。（二）层级审核1.主治医师审核：住院病历需在患者入院72小时内由主治医师审核，审核通过后系统自动标记“已审核”；若需修改，需主治医师解锁后由管床医师调整。2.出院病历终审：患者出院前，需由科主任（或授权医师）对出院记录、诊断证明等进行终审，确认无误后归档。六、数据安全与隐私保护（一）数据备份与恢复1.自动备份：系统每日凌晨自动备份全量数据至异地服务器，保存周期为15年（符合《电子病历应用管理规范》要求）。2.数据恢复：若因系统故障导致病历丢失，需联系信息科启动数据恢复流程（需提供病历编号、操作时间等信息），恢复后需重新审核病历完整性。（二）隐私保护1.患者信息加密：病历系统采用国密算法对患者姓名、身份证号、联系方式等敏感信息加密存储，仅授权人员可查看解密后的信息。2.访问日志审计：系统自动记录所有用户的操作日志（如登录时间、病历修改内容、权限变更），信息科每月抽查日志，排查违规操作（如越权访问、恶意修改）。七、常见问题与解决方法（一）系统卡顿或响应缓慢2.关闭无关程序（如视频软件、大型文档），释放系统内存；3.若仍无法解决，联系信息科远程协助（提供终端IP地址、操作模块名称）。（二）病历录入错误需修改1.未审核的病历：管床医师可直接在“编辑”模式下修改，修改后需标注“修改时间+修改内容+签名”（如“____10:00修改现病史：补充‘咳痰颜色为黄色’张XX”）；2.已审核的病历：需经审核医师解锁后修改，修改记录会永久留存于病历“修改日志”中。（三）模板调用失败1.检查模板名称是否正确（如“门诊-外科”模板需在门诊模块调用，住院模块无法使用）；2.确认科室权限（专科模板仅限本科室人员调用，跨科室需申请临时权限）；3.若模