2019年医院质控活动记录与分析模板

2019年医院质控活动记录与分析模板一、活动背景与目的医疗质量与安全是医院发展的核心根基。2019年，我院以“规范医疗行为、提升服务质量、保障患者安全”为目标，围绕医疗、护理、院感、药事、后勤等核心领域开展质控活动，通过系统梳理问题、深入分析成因、精准制定改进措施，推动医疗服务质量持续优化，为患者提供安全、高效、优质的诊疗服务。二、质控活动基本信息（一）活动时间与范围时间：2019年全年（按季度开展专项检查，如3月、6月、9月、12月各组织1次全流程督查）。范围：覆盖临床科室（内科、外科、妇产科等）、医技科室（检验科、影像科等）、行政后勤部门（医务科、护理部、院感科等）。（二）参与人员由医务科、护理部、院感科、药剂科、质控科等职能部门负责人牵头，联合临床科室主任、护士长及业务骨干组成质控小组，确保检查的专业性与针对性。（三）活动主题“强化过程管控，筑牢质量安全防线——2019年医院质量与安全管理专项督查”三、质控内容与检查方法（一）医疗质量管控检查内容：病历书写规范性（首次病程记录时效性、三级查房记录完整性、辅助检查结果分析等）、核心制度执行（首诊负责、疑难病例讨论、交接班制度等）、手术/操作资质管理、临床路径与单病种质量控制。检查方法：随机抽取运行病历与归档病历（每科室抽取10份），查阅科室核心制度台账，访谈临床医师了解制度执行细节。（二）护理质量督查检查内容：护理文书书写（体温单、护理记录单准确性）、护理操作规范（静脉输液、导尿、压疮预防等）、急救药品与设备管理（效期、性能完好率）、患者身份识别与查对制度执行。检查方法：现场观察护理操作（随机抽查5项操作），核查急救车、治疗室药品设备台账，调取护理文书样本进行复核。（三）医院感染管理检查内容：手卫生依从性（医护人员洗手正确率）、消毒隔离措施（手术室、供应室灭菌效果监测）、医疗废物分类处置、重点科室（ICU、新生儿科）院感防控。检查方法：现场督导（观察医护人员操作后洗手行为，随机抽查20人次），查阅院感监测报告（如灭菌包化学/生物监测记录），检查医疗废物暂存点管理情况。（四）药事管理监督检查内容：处方点评（合理用药、抗菌药物分级使用）、药品储存与调配（药房温湿度管控、麻精药品管理）、临床药师参与诊疗情况（会诊记录、用药教育）。检查方法：抽取当月处方（100张）进行点评，现场检查药房药品储存条件（温湿度记录仪数据），查阅临床药师工作台账。（五）后勤与安全管理检查内容：消防设施完好率（灭火器、应急灯）、医疗设备维护（呼吸机、除颤仪性能）、食堂卫生（食材采购、餐具消毒）。检查方法：联合后勤部门开展现场巡查，核查设备维护记录（每科室抽查3台设备），查看食堂卫生许可证与消毒记录。四、问题汇总与原因分析（一）共性问题梳理1.病历质量：30%的运行病历存在“首次病程记录超48小时完成”“三级查房记录缺乏分析性内容”等问题；归档病历中25%的出院记录未完整总结诊疗过程。2.护理操作：15%的护理人员在静脉输液时未严格执行“三查八对”（如未核对患者过敏史）；2个科室的急救车有近效期药品未及时更换。3.院感防控：手卫生依从性仅为75%（主要集中在“接触患者后”环节未洗手）；ICU物体表面消毒后细菌培养合格率为90%（未达目标值95%）。4.药事管理：抗菌药物越级使用占比8%（无特殊原因使用限制级抗菌药物）；药房夏季部分时段湿度＞75%（超标）。（二）原因深度分析1.人员层面：医护人员质量意识薄弱，对核心制度“重形式、轻内涵”；新入职员工培训不足，操作规范性待提升。2.制度层面：部分质控标准未细化（如病历书写模板缺乏“分析性内容”的具体要求）；考核机制不健全，违规行为未与绩效挂钩。3.管理层面：职能部门督查频次不足（如院感科每月仅抽查2个科室）；问题反馈后整改跟踪不到位，形成“检查-发现-再犯”的循环。4.资源层面：临床工作量大，医护人员疲于应付日常工作，忽视质控细节；药房温湿度调控设备老化，难以维持稳定环境。五、改进措施与落实计划（一）分层培训与能力提升病历质量：开展“病历书写规范与法律风险”专题培训（每季度1次），邀请病案管理专家授课；建立“病历质控员”制度，各科室指定专人审核运行病历。护理操作：录制标准化操作视频（如静脉输液、导尿），上传至院内学习平台；每月组织“护理操作比武”，将成绩纳入绩效考核。（二）制度优化与流程再造院感防控：修订《手卫生考核细则》，明确“接触患者后必须洗手”的场景；将ICU物体表面消毒纳入“每日必查”项目，院感科联合科室主任进行双督导。药事管理：细化《抗菌药物分级使用目录》，明确“紧急情况下越级使用”的审批流程；更换药房温湿度调控设备，安装智能监测系统（实时预警超标情况）。（三）监督考核与闭环管理建立“质控问题台账”，明确整改责任人与时限（如病历问题3个工作日内反馈，7个工作日内复查）；实行“质控积分制”，将科室质控得分与绩效奖金、评优评先挂钩，每季度公示排名。（四）资源调配与支持保障增加临床一线人力配置（如外科增加2名住院医师），缓解工作压力；后勤部门每月巡检医疗设备，建立“设备维护绿色通道”（24小时响应维修需求）。六、总结与展望2019年质控活动通过多维度检查、系统性分析，精准识别了医疗质量与安全管理的薄弱环节。后续工作将以“问题为导向、改进为核心”，持续优化质控体系：一方面深化“PDCA”循环管理，将改进措施纳入常态化督查；另一方面探索“信息化质控”（如电子病历智能审核、院感实时