产科常见诊断标准及应用指南

产科常见诊断标准及应用指南产科诊断是保障母婴健康的核心环节，精准的诊断标准与规范的应用指南不仅关乎妊娠结局，更直接影响围产期管理的质量。本文结合临床实践与最新诊疗共识，梳理产科常见疾病的诊断要点及处理原则，为临床工作者提供实用参考。一、妊娠早期诊断与管理（一）早期妊娠的临床诊断育龄期女性出现停经（周期规律者超过经期10日以上）、早孕反应（恶心、呕吐、嗜睡等，多始于孕6周左右）、尿频（增大子宫压迫膀胱）等表现，需警惕妊娠可能。体格检查可见阴道黏膜、宫颈充血呈紫蓝色，子宫增大变软（孕6-8周时子宫峡部极软，双合诊时宫体与宫颈似不相连，称黑加征）。辅助检查需结合：血清hCG测定：受精后7日左右可检出，正常妊娠早期hCG每1.7-2日倍增，若倍增不良需警惕异位妊娠或胚胎发育异常。超声检查：孕5周时宫腔内可见妊娠囊，孕6周可见胎芽及原始心管搏动，是确诊宫内妊娠、判断胚胎存活的金标准，同时可排除异位妊娠、滋养细胞疾病等。（二）临床应用指南对于月经不规律者，需结合性生活史、hCG动态变化及超声综合判断孕周，避免因停经时间误判导致诊疗偏差。超声未探及妊娠囊但hCG阳性时，需警惕异位妊娠，需动态监测hCG及超声，必要时行腹腔镜检查。二、妊娠期并发症的诊断与处理（一）妊娠期高血压疾病诊断标准需区分类型：妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现血压≥140/90mmHg，产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；可伴有上腹部不适或血小板减少。子痫前期-子痫：妊娠20周后出现血压≥140/90mmHg，伴尿蛋白≥0.3g/24h（或随机尿蛋白+）；或无蛋白尿但合并血小板＜100×10⁹/L、肝功能损害（ALT/AST＞正常2倍）、肾功能损害（肌酐＞106μmol/L）、肺水肿、新发中枢神经系统异常或视觉障碍。子痫为子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白明显增加或血压进一步升高或出现其他并发症。妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前血压≥140/90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠20周后首次诊断并持续到产后12周以后。应用指南：监测管理：每周监测血压、尿蛋白、肝肾功能、血小板等，评估胎儿生长发育及胎盘功能（超声、脐血流S/D比值、NST等）。降压治疗：血压≥140/90mmHg时启动降压，目标血压130-155/80-105mmHg（无脏器受累）或130-139/80-89mmHg（合并脏器受累），常用药物有拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴等，避免使用ACEI/ARB类。终止妊娠时机：妊娠期高血压、子痫前期无严重并发症：孕37周后终止。重度子痫前期：孕34周后评估胎儿肺成熟后终止，若病情不稳定或胎儿窘迫，可提前终止（促胎肺成熟后）。子痫：控制抽搐后尽快终止妊娠。（二）妊娠期糖尿病（GDM）诊断标准：妊娠24-28周行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小时≥10.0mmol/L，或服糖后2小时≥8.5mmol/L，任意一点达标即可诊断。妊娠前已确诊糖尿病者，称为糖尿病合并妊娠（PGDM）。应用指南：血糖管理：饮食运动管理：控制总热量，少量多餐，餐后运动（如散步），目标血糖：空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L。药物治疗：饮食运动控制不佳时，首选胰岛素（门冬胰岛素、地特胰岛素等），孕中晚期也可考虑二甲双胍（需评估利弊）。胎儿监测：孕晚期每周行NST，每2-4周行超声评估胎儿生长、羊水量，警惕巨大儿、胎儿生长受限、羊水过多等。分娩时机：无并发症的GDM，孕39周后终止；伴并发症（如巨大儿、羊水过多、血糖控制不佳），孕38-39周终止，必要时促胎肺成熟后提前终止。（三）前置胎盘诊断标准：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。分类包括完全性、部分性、边缘性前置胎盘（胎盘下缘距宫颈内口＜2cm者多归为边缘性范畴）。主要表现为妊娠晚期或临产后无诱因、无痛性反复阴道流血，超声检查可明确诊断，必要时行MRI排除胎盘植入。应用指南：期待治疗：适用于妊娠＜34周、胎儿存活、阴道流血少、一般情况好者。绝对卧床休息，纠正贫血（血红蛋白＜100g/L时输血），预防感染（无感染征象时不预防性使用抗生素），促胎肺成熟（妊娠＜34周），密切监测阴道流血、胎儿情况。终止妊娠时机：出血量大危及孕妇生命，无论孕周立即终止。妊娠≥36周，胎儿成熟，可终止。反复出血致胎儿窘迫或孕妇严重贫血，促胎肺成熟后终止。分娩方式：首选剖宫产，完全性前置胎盘必须剖宫产；边缘性或部分性前置胎盘，若胎头入盆、阴道流血少、宫颈条件好，可尝试阴道分娩，但需做好急诊剖宫产准备。（四）胎盘早剥诊断标准：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离。临床表现分为轻型（以外出血为主，腹痛轻，子宫软，胎位清楚）和重型（以内出血为主，突发持续性腹痛，子宫硬如板状，胎位不清，胎心率异常）。辅助检查可见超声胎盘与子宫壁间液性暗区（阴性不能排除），血常规示血红蛋白下降，凝血功能可异常（DIC时血小板减少、纤维蛋白原降低等）。应用指南：紧急处理：纠正休克（建立静脉通道，快速补液、输血，维持血氧饱和度≥95%），监测生命体征、尿量、凝血功能。终止妊娠：一旦确诊，立即终止妊娠（剖宫产或阴道分娩，取决于孕妇及胎儿情况）。重型胎盘早剥、胎儿窘迫、不能短时间阴道分娩者，行剖宫产；轻型、宫口已开、估计短时间能分娩者，可阴道试产（需严密监测）。并发症处理：预防及治疗DIC（补充凝血因子、血小板，使用肝素需谨慎）、急性肾衰竭（监测尿量，必要时透析）、产后出血（按摩子宫、宫缩剂、宫腔填塞、子宫动脉栓塞或切除子宫）。三、分娩期相关诊断与处理（一）难产诊断标准需结合产力、产道、胎儿三因素：产力异常：子宫收缩乏力（宫缩＜2次/10分钟或过强、过频）；产道异常：骨产道狭窄（如入口前后径＜10cm）、软产道异常（阴道纵隔、宫颈坚韧等）；胎儿异常：胎位异常（臀位、横位等）、胎儿巨大（估计体重≥4000g）、胎儿窘迫（胎心监护异常、羊水胎粪污染伴胎心异常）；产程图异常：潜伏期/活跃期延长/停滞、第二产程延长、胎头下降停滞等。应用指南：产力异常处理：宫缩乏力排除头盆不称后，可人工破膜、缩宫素静滴（调整至有效宫缩），必要时剖宫产；宫缩过强停用缩宫素，给予宫缩抑制剂，梗阻性难产立即剖宫产。产道异常处理：骨产道狭窄根据程度、胎儿大小决定试产或剖宫产；软产道异常根据具体情况（如宫颈坚韧行宫颈封闭）选择分娩方式。胎儿异常处理：胎位异常（臀位孕36周后择期剖宫产，横位剖宫产）；巨大儿试产警惕肩难产，做好助产准备；胎儿窘迫立即评估，短时间不能分娩者剖宫产。（二）胎膜早破（PROM）诊断标准：孕妇突然感觉阴道流液，窥阴器检查见阴道后穹窿有羊水池或液体自宫颈口流出。辅助检查包括阴道液pH≥6.5、涂片见羊齿植物状结晶、IGFBP-1检测阳性（特异性高）。应用指南：未足月胎膜早破（PPROM，妊娠＜37周）：预防感染：破膜12小时后预防性使用抗生素（如青霉素类、头孢类）。促胎肺成熟：妊娠＜34周，给予地塞米松（6mg，每12小时1次，共4次）或倍他米松。抑制宫缩：妊娠＜34周，无感染、胎儿窘迫等，可使用宫缩抑制剂（如硫酸镁、利托君）延长孕周。终止妊娠时机：妊娠≥34周，胎儿肺成熟，可终止；妊娠＜34周，若感染、胎儿窘迫等，立即终止。足月胎膜早破（妊娠≥37周）：破膜12小时未临产，给予缩宫素引产，警惕感染（监测体温、血常规、C反应蛋白）。四、产后相关诊断与处理（一）产后出血诊断标准：胎儿娩出后24小时内阴道流血量≥500ml（剖宫产≥1000ml）。原因包括宫缩乏力（子宫软、轮廓不清）、胎盘因素（滞留、粘连、植入、残留）、软产道裂伤（出血鲜红、与宫缩无关）、凝血功能障碍（全身出血倾向，实验室检查异常）。应用指南：急救处理：建立两条以上静脉通道，快速补液、输血（晶体液、胶体液、红细胞等），监测生命体征、尿量、凝血功能。针对原因处理：宫缩乏力：按摩子宫、宫缩剂（缩宫素、麦角新碱、前列腺素类）、宫腔填塞、子宫动脉栓塞、子宫切除术（危及生命时）。胎盘因素：徒手剥离胎盘（粘连）、清宫（残留）、介入或手术（植入）。软产道裂伤：缝合裂伤（宫颈、会阴按层次缝合）。凝血功能障碍：补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板），治疗原发病（如DIC、HELLP综合征）。（二）产褥感染诊断标准：分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，表现为产后24小时至10日内体温≥38℃（连续2次，间隔4小时）、下腹痛/会阴痛/腰痛、异常恶露（量多、有臭味）。辅助检查示白细胞升高（中性粒细胞为主）、C反应蛋白升高，病原学检查可明确病原体。应用指南：抗感染治疗：根据经验选用广谱抗生素（如头孢类+甲硝唑），待病原学结果调整为敏感抗生素