青大外科护理学教案23肝胆外科疾病病人的护理

教案首页第次课授课时间教案完成时间课程名称外科护理学年级专业、层次教师专业技术职务授课方式（大小班）小班学时4学时授课题目（章、节）第二十四章门静脉高压症病人的护理第二十五章肝脏疾病病人的护理第二十六章胆道疾病病人的护理第二十七章胰腺疾病病人的护理第二十九章周围血管疾病病人的护理基本教材或参考教材外科护理学教学目的与要求：目的：通过课堂学习使同学学习外科手术前后的护理要点，并熟悉肝胆外科各种主要疾病的护理要求：掌握门静脉高压症、肝癌、胆石症、急性胰腺炎、下肢静脉曲张病人的主要护理要点，了解术后常见并发症的观察及处理。主要内容与时间安排、教学方法：总论、门静脉高压症病人的护理——一学时肝脏疾病病人的护理——一学时胆道疾病病人的护理——一学时胰腺疾病、下肢静脉曲张病人的护理——一学时教学重点、难点：

重点：门静脉高压症、肝癌、胆石症病人的护理难点：急性梗阻性化脓性胆管炎的护理教研室审阅：教学组长（签字）教研室主任（签字）（教案续页）基本内容教学手段和时间分配总论：肝胆外科护理常规一、术前护理常规：1、完成各种检查：2、心理护理：3、饮食与营养护理：4、睡眠休息：物。5、完成治疗：纠正脱水，电解质紊乱，盆血，凝血功能异常。术前输液，补充血容量，6、预防并发症的训练：①预防肺炎肺不张：②预防尿潴症：③预防静脉血栓：7、术前一日护理：①心理护理：②饮食：③皮肤准备：1、备皮：2、清洁皮肤，更换衣裤。④肠道准备：⑤睡眠：充分休息，药物。⑥物品准备：8、术晨护理：①病情观察：T、P、R助女患者有无月经来潮。②置胃病③术前用药：鲁未那钠，东莨蓉碱。④备好物品。二、术后护理常规：

①设特护，严密观察病情②去枕平卧位，头偏向一侧，防舌后坠。③带气管插管者给予吸痰④保持呼吸道通畅，给予吸O2⑤适当约束2、病情观察：①生命体征，瞳孔，神志②意识恢复慢时注意有无肝功能损害，低血糖，缺O2，休克等③切口有无出血，引流液的量，性状3、疼痛护理：4、保持输液通畅5、饮食护理：→半流质→普食7、腹胀的护理8、排尿困难：9、预防肺炎及褥疮10、预防静脉炎及静脉血栓11、应激性溃疡第二十四章门静脉高压症病人的护理一、临床症状：（一）脾肿大，脾元：（二）呕血或黑便（三）腹水：常伴有低蛋白血症，下肢浮肿，腹胀（四）晚期可出现黄疸，肝肿大，腹壁V曲张，痰等。二、治疗原则：应采取非手术治疗和手术治疗相结合的方法1、非手术治疗：（1）迅速补充血容量（2）双囊三腔管压迫止血（3）药物止血：垂体加压素2、手术治疗：分流术断流术三、护理（一）心理护理 （二）病情观察（三）预防上消化道出血（四）减少腹水形成：（五）急救止血（六）双囊三腔管压迫注意事项：（七）手术前后护理术前同肝胆外科术前护理常规术后护理：1、同术后护理常规2、病情观察：3、并发症观点再出血：肝昏迷：腹水：4、保护肝功能：术后吸O21周，应用保肝药物，禁用或少用吗啡类药物。5、饮食护理：（七）健康教育第二十五章肝脏疾病病人的护理原发性肝癌的护理一、临床症状：二、治疗原则：1、手术治疗2、化疗，局部化疗：介入3、放疗4、免疫治疗5、中医中药治疗。三、护理1、同肝胆外科手术前后护理常规2、休息：3、吸O2：低流量间断吸O24、饮食：5、引流管护理：6、疼痛护理：7、放化疗患者护理：8、保护肝功能：9、健康教育：10、并发症的护理（1）肝断及出血：（2）低血糖：（3）低蛋白血症：（4）肝功能衰竭：（5）胆汁瘘：（6）膈下脓肿：第二十六章胆道疾病病人的护理胆石症的护理一、临床表现：胆囊结石：肝外胆管结石：肝内胆管结石：二、治疗原则1、胆囊结石：原则是手术切除病变胆囊。2、肝外胆管结石：原则上应手术治疗。胆总管切开取出，“T”管引流术，胆肠吻合术。3、肝内胆管结石：一般较难通过手术取尽。手术方法：高位胆管切开取石术；肝叶切除术。三、护理：1、心理护理2、饮食：3、术前准备：同护理常规4、术后护理：（1）同护理常规（2）体位：（3）观察腹腔引流情况（4）T型管护理：（5）饮食：（6）皮肤护理：5、健康教育：第二十七章胰腺疾病病人的护理急性胰腺炎一、术前护理病情观察：禁食，胃肠减压：应用抑制胰液分泌药：抗休克治疗：抗生素的应用术前准备：二、术后护理1、同常规2、病情观察：3、禁食，胃肠减压：营养护理：引流管的护理6、腹腔灌洗和腹腔冲洗的护理（1）腹腔灌洗：（2）腹腔冲洗：：7、保持水电解质平衡8、防止感染：9、心理护理：三、健康教育第二十九章周围血管疾病病人的护理下肢静脉曲张的护理一、临床表现：二、治疗原则：1、非手术治疗：2、手术治疗：三、护理1、术前护理：2、术后护理：四、健康教育总论20min其中术前10min术后护理常规10min临床症状5min治疗10min护理15min临床症状：10min治疗10min护理30min举例临床表现10min治疗10min术前准备10min术后护理15min健康教育5min术前护理10min术后护理15min健康教育5min临床表现5min治疗原则5min护理及健康教育10min（教案末页）小结通过课堂学习使同学掌握了肝胆外科手术前后病人主要护理要点，掌握了门静脉高压症、肝癌、胆石症、急性胰腺炎、下肢静脉曲张病人的主要护理要点，了解了术后常见并发症的观察及处理。复习思考题、作业题思考题：1、复习课堂内容，熟练掌握门静脉高压症主要护理要点及双囊三腔管的护理要点2、如何做好肝癌病人术后护理3病例题：一胆石症病人的诊断、处理及护理如何4下肢静脉曲张病人的健康教育实施情况及分析内容较多，故讲课必须有时间观念，并且重点突出。通过讲课对肝胆外科的常见病均有了一定的掌握或了解。后附讲稿讲稿肝胆外科护理常规一、术前护理常规：1、完成各种检查：及时采集血、尿、便标本做常规检查，并查血生化，凝血时间，血型，交叉配血试验，做心肺肾功能检查及肝胆形象学检查。2、心理护理：了解患者的心理反应，耐心解释，说明手术的重要性，疾病的转归，消除顾虑，积极配合手术。3、饮食与营养护理：给予高糖、高碳水化合物，高维生素低脂的普食或半流质饮食，不能经口进食或进食不足者，应建立胃肠外营养途径，维持营养状态。4、睡眠休息：环境，热牛奶，温水泡脚，安眠药物。5、完成治疗：纠正脱水，电解质紊乱，盆血，凝血功能异常。术前输液，补充血容量，纠正凝血功能异常。6、预防并发症的训练：①预防肺炎肺不张：1、停止吸烟2、深呼吸。3、有效咳嗽。②预防尿潴症：训练床上排尿。③预防静脉血栓：适当活动。7、术前一日护理：①心理护理：术前准备的目的和意义，术中、术后可能达到的问题。②饮食：术前12h禁食，术前4～6h禁饮。③皮肤准备：1、备皮：范围上至两侧乳头联线，下垂耻骨联合，左至交叉中线，右至腹后线。2、清洁皮肤，更换衣裤。④肠道准备：灌肠，行物吻合术者，术前开始口服抗生素，术前一日清洁灌肠。⑤睡眠：充分休息，药物。⑥物品准备：用品和药品，术中用药，病历，X片，CT片。8、术晨护理：①病情观察：T、P、R、Bp及女患者有无月经来潮。②置胃病③术前用药：鲁米那钠，东莨菪碱。④备好物品。二、术后护理常规：

①设特护，严密观察病情②去枕平卧位，头偏向一侧，防舌后坠。③带气管插管者给予吸痰④保持呼吸道通畅，给予吸氧⑤适当约束2、病情观察：①生命体征，瞳孔，神志②意识恢复慢时注意有无肝功能损害，低血糖，缺氧，休克等③切口有无出血，引流液的量，性状3、疼痛护理：①多发生在术后24h内，镇痛泵，半卧位，左侧卧位②咳嗽时，双手按压③观察疼痛的部位，性质4、保持输液通畅5、饮食护理：肠蠕动恢复，肛门排气后可拔除胃管，经口进食，开始给予少量流质，1～2h后改为全量流质→半流质→普食6、引流护理：①心理护理：说明引流的目的，意义及引流管一般放置时间②病情观察：1、了解引流管放置的位置，类别，目的2、观察此流液的性质数量，做好记录3、观察腹部及全身情况③防止引流管腹出：做好标记，固定妥当，翻身时防划出。7、腹胀的记理①按摩腹部②热水袋③下床活动④肛管排气或温盐水灌肠8、排尿困难：①鼓励②半卧位，采取自然腹压姿势排尿③听流水声，热敷④导尿9、预防肺炎及褥疮①全麻术后及时吸出口腔分泌物，防误吸②有气管插管者，及时吸痰，拔管前充分吸痰③深呼吸，有效咳嗽，排痰。④卧床期间每2h翻身拍背一次，促进排痰，预防褥疮⑤雾化吸入10、预防静脉炎及静脉血栓①输液时选较粗静脉②卧床期间床上活动，抬腿锻炼③早日下床活动④出现静脉炎应禁止继续输液，局部Mgso4湿敷，局部禁止按摩，防止血栓脱落11、应激性溃疡①充分有效的胃肠减压②记录胃液的性质数量③给胃粘膜保护剂，硫糖铝，法基替丁④出现溃疡可用冰盐水或去甲紧上腺素冰盐水洗胃，直至冲洗液清亮为止。⑤必要时胃镜检查并治疗，出血明显者输血输液，准备手术止血。第二十四章门静脉高压症病人的护理一、临床症状：（一）脾肿大，脾元：可在左肋缘下及脾脏，早期质软，活动晚期变硬，活动受限，脾元→全血细胞下降→贫血有出血倾向。（二）呕血或黑便食管胃底静脉搏曲张→破裂→急性大出血，有时同时伴黑便。（三）腹水：常伴有低蛋白血症，下肢浮肿，腹胀（四）晚期可出现黄疸，肝肿大，腹壁静脉曲张，痔等。二、治疗原则：应采取非手术治疗和手术治疗相结合的方法1、非手术治疗：（1）迅速补充血容量（2）双囊三腔管压迫止血（3）药物止血：垂体加压素2、手术治疗：分流术断流术三、护理（一）心理护理 （二）病情观察（三）预防上消化道出血1、合理休息，适当活动。2、饮食：禁烟酒，少喝咖啡和浓茶，避免进食粗糙，干硬食物，饮食不宜过热。3、避免引起腹压升高的因素（四）减少腹水形成：1、注意休息，平卧位增加肝、肾血流，若有下肢水肿，可抬高患肢2、限制液体和钠的摄入3、测量腹围和体重4、利尿剂，注意观察有无低钾，低钠血症（五）急救止血1、绝对卧床2、心理护理3、口腔护理：及时清理血迹和呕吐物4、冰盐水灌洗5、止血药6、双囊三腔管压迫止血注意事项：①导管三个腔通血应标记清楚易于辩认②插管后，应侧卧位或头部侧转，以利咽防分泌物吐出，必要时，用吸引器吸出，以防发生吸入性肺炎③严密观察有无呼吸困难，烦躁，胸闷，憋气，及上滑堵塞咽喉。出现上述症状，应放气，及时除去牵引。④置管时间一般不超过3～5天，以免食管，胃底粘膜受压而溃烂，坏死。三腔管压迫期间应每12h放气20~30分钟。⑤置管期间，应禁饮食，保持鼻腔和口腔清洁。给予静脉补液，维持水，电解质平衡。⑥观察记录引流液的量，色泽。如压迫48h后，胃管内仍有新鲜血液抽出，说明压迫止血无效，应做好手术准备。（六）手术前后护理术前同肝胆外科术前护理常规术后护理：1、同术后护理常规2、病情观察：①血压、脉搏及神志变化②腹腔引流液的性质及量，保持分流通畅，如引流出新鲜血液，应考虑是否有内出血。③观察胃肠减压引流液的性质及量，并准确记录，胃肠减压点压不宜过大，以免损伤胃底曲张静脉，导致出血④记录出入量3、并发症观点①再出血：尤其术前有消化道出血者，再出血发生率高，大量出血易诱发肝昏迷而导致死亡，应密切观察引流液的发生及量。观察呕吐物及大便性状，注意有无出血性休克征象。②肝昏迷：分流术后部分血未经肝脏消毒直接进入血循环，使血氨，加之麻醉，手术使肝功能不同程度受损，肝脏消毒功能障碍，因而发生肝昏迷，应密切观察患者神志，如有嗜睡，表情淡漠或烦躁，谵妄，应立即通知医师。避免使用对肝脏有损害的药物，应用降低血氨的药物如精氨酸，答氨酸钠等。限制高蛋白饮食。③腹水：术前患者常有少量腹水，由于手术创伤加重肝功能损害，从而加剧腹水形成。应严格记录出入量，注意尿量。观察皮肤弹性，水肿程度，适当限制水、钠入量。应用利尿剂及保肝药物，输白蛋白的正低蛋白血症。4、保护肝功能：术后吸氧1周，应用保肝药物，禁用或少用吗啡类药物。5、饮食护理：病情稳定后饮食从流质开始，逐步过渡到高糖，低蛋白，低热能，少渣饮食。（七）健康教育1、饮食宜新鲜，易消化，高糖，限制高蛋白，忌粗糙及刺激性食物。2、注意休息：避免过度劳累和情绪激动，定时服药。3、定期复查肝功，发热异常及时治疗。4、如出现呕血或黑便，应立即到医院就诊。第二十五章肝脏疾病病人的护理原发性肝癌的护理一、临床症状：缺乏典型症状，常见的有：1、肝区疼痛；持续性疼痛，刺痛或胀痛。2、肝肿大3、乏力和消化器症状：乏力，消瘦，食欲↓4、可发生肺、骨、脑等转移。二、治疗原则：1、手术治疗2、乏力化疗，局部化疗：介入3、放疗4、免疫治疗5、中医中药治疗。三、护理1、同肝胆外科手术前后护理常规2、休息：一般不鼓励病人早期活动，术后24h内卧床休息，避免剧烈咳嗽。3、吸O2：低流量间断吸氧4、饮食：高热量，高蛋白,高维生素，高膳食纤维饮食5、引流管护理：保持通畅，密切观察引流液的量和性状6、疼痛护理：应积极有效止痛，病情允许可取半卧位7、放化疗患者护理：观察用药及放疗后毒副作用，定期复查白细胞8、保护肝功能：①半肝以上切除的患者，需持续吸氧3-4天。②补充血容量以增加门静脉血流。补充血浆，白蛋白等。③避免使用巴比妥类对肝细胞有损害的药物。9、健康教育：①鼓励树立信心，保持良好的情绪。生活规律，适当锻炼。②按时服药③治疗过程中如出现发热，恶心等反应，及时到医院就诊，出现高热，给予温水擦浴及时更衣。④定期到医院复查肝功能及作B超检查。10、并发症的护理（1）肝断及出血：①密切观察血压，脉搏及引流液。②正确使用止血药，输入新鲜血液。（2）低血糖：肝脏切除后70%以上易发生低血糖症。①监测血糖，观察患者有无心慌，乏力，出汗及饥饿等症状。②输入葡萄糖时应持续均匀输入，防止引起血糖急剧上升或下降。（3）低蛋白血症：①注意血浆蛋白水平，查血清白蛋白及总蛋白②定时测腹围及体重。③大量输入白蛋白时注意有无不良反应。（4）肝功能衰竭：①密切观察神志状况，如有无嗜睡，烦躁不安等肝昏迷前驱症状，严密观察血氨的变化。②血氨高应防止便秘；清洁肠道，减少血氨产生，可用食醋灌肠。③保护肝脏组织（前已讲过）（5）胆汁瘘：①观察腹腔引流液的性质，术后早期可有少量胆汁自肝断渗出，随着创伤愈合逐渐减少。②保持引流管通畅，使漏出胆汁充分引流到体外，记录引流液的量及性质。③观察有无剧烈腹痛，发热等胆汁漏，胆汁性腹膜炎症状，发现问题及时进行处理。（6）膈下脓肿：①术后注意观察患者的体温，脉搏及血像和腹部情况。如术后3日，体温持降，白细胞升高，腹部胀痛，应考虑为肺下支架。②抗支架治疗，并给予营养支持，以增强机体抵抗力。第二十六章胆道疾病病人的护理胆石症的护理一、临床表现：1、胆囊结石：20%终身无症状。有的仅有轻微的消化道症状，胆囊结石嵌于胆囊颈部时可发生急性胆囊炎，出现右上腹阵发性绞痛，向右肩放解。2、肝外胆管结石：结石堵塞胆管继发胆管炎时，即出现腹痛，寒距，发热和黄疸。腹痛在剑突下和右上腹部，呈阵发性刀割样绞痛，向右后肩背部放解，同时有恶心，呕吐。3、肝内胆管结石：除有肝外胆管结石症状外，还有患侧肩区和胸背部持续性胀痛，常有发热和黄疸。二、治疗原则1、胆囊结石：原则是手术切除病变胆囊。2、肝外胆管结石：原则上应手术治疗。胆总管切开取出，“T”管引流术，胆肠吻合术。3、肝内胆管结石：一般较难通过手术取尽。手术方法：高位胆管切开取石术；肝叶切除术。三、护理：1、心理护理2、饮食：低脂饮食，以减少胆汁分泌。3、术前准备：①保护肝脏功能，纠正凝血障碍。②预防支架：术前3日口服甲硝唑，庆大霉素，术前1日清洁灌肠。4、术后护理：（1）同护理常规（2）体位：清醒后可给予半卧位，减轻胆肠吻合口张力，亦有利于引流（3）观察腹腔引流情况，观察有无舌架征象。（4）T型管护理：①保持通畅，记录引流液的量和性状②预防舌架，换药，更换引流袋，无菌操作。③妥善固定，防受压，扭曲④定期用NS缓低压冲洗T管⑤拔管前夹管，造形，造形后立即接好引流袋进行引流，如无异常反应，造形后2-3天可考虑拔管。⑥拔管特征：一般在术后3-4周，患者体温正常，血常规正常，血清黄疸指数正常，皮肤，巩膜黄染消退，胆管造形或胆边镜证实胆管无狭窄，无结石，夹管试验无不适者，可拔管。⑦拔管后护理：平卧24h，观察患者T管窦血胆汁渗出情况，渗出液多时应及时更换敷料。一般“T”管拔除后残留窦血在24～48h内可自行闭合。（5）饮食：肠蠕动恢复后，可进低脂全流饮食，逐步过渡到普通饮食，并限制脂肪和刺激性食物。（6）皮肤护理：防止抓破皮肤。5、健康教育：（1）增进营养丰富低脂饮食（2）按时服药，定期复查，肥胖者适当减肥。（3）如出现腹痛，黄疸，发热，厌油等症状时，应立即到医院就诊。（4）T型管的护理第二十七章胰腺疾病病人的护理急性胰腺炎一、术前护理1、病情观察：生命体征、神志及皮肤颜色，温度，注意有关休克及呼吸，肾功能不全等并发症，监测血糖和血钙。2、禁食，胃肠减压：吸出胃内容物避免呕吐，并养活胃液到激肠粘膜产生促胰液分泌激素，使胰液分泌增多，加重自体消化。3、应用抑制胰液分泌药：应用654-2，阿托品，甲氰咪呱，善得定等。4、抗休克治疗：急性出血坏死性胰腺炎，每日液体丧失量达4～6L，在监测中心静脉压和尿量下，以低分子右旋糖酐及平衡液快速输入静脉，以补充血容量，同时注意补充K+，Ca2+。纠正酸肝平衡紊乱。5、抗舌架：抗生素6、术前准备：同常规。二、术后护理1、同常规2、病情观察：生命体征，注意休克，呼吸功能不全，肾功能不全。3、禁食，胃肠减压：保持引流通畅，每日冲洗耳恭听4次。4、营养护理：患者需长时间禁食，留置胃管，又有多根引流管，机体消耗大，因此要注意补充营养，达到正氮平绳，以利组织修复。5、引流通畅。6、腹腔灌洗和腹腔冲洗的护理（1）腹腔灌洗：方法：MNS1000ml加庆大16万