2025年医保基金自查自纠报告及整改措施总结

2025年医保基金自查自纠报告及整改措施总结2024年10月至2025年3月，我单位严格按照国家及省市医保部门关于医保基金安全专项整治工作要求，组建由分管领导牵头、医保科、财务科、医务科、药学部等多部门参与的自查工作组，采取“数据筛查+现场核查+病历抽查+患者访谈”四位一体方式，对2022年1月至2024年12月期间医保基金使用情况开展全面自查，覆盖门急诊、住院、特病门诊、药店购药等全流程，累计核查病历12368份（其中住院病历4235份，门诊特殊病种病历3120份），调取医保结算数据28.7万条，访谈患者及家属896人次，发现问题13类，涉及违规金额76.3万元，现将自查及整改情况总结如下：一、自查发现主要问题1.分解住院问题：2023年8月至2024年5月，骨科、呼吸科存在因床位周转率考核压力，对需连续治疗的老年慢性病患者（如慢性阻塞性肺疾病、髋膝关节置换术后康复）采取“10天住院+3天出院+再次入院”模式，累计涉及患者23例，分解住院5次以上患者4例，涉及医保基金18.2万元。2.挂床住院问题：2024年13月消化内科、神经内科部分患者（以长期卧床失能老人为主）存在“白天治疗、夜间离院”现象，护士站签到记录与实际在院情况不符，经调取监控及家属访谈核实，涉及挂床住院11例，涉及基金金额9.6万元。3.超量开药问题：2024年第二季度门诊慢性病处方中，心血管内科、内分泌科部分医生为高血压、糖尿病患者开具超过医保限定的“30天量”处方，其中单张处方开具60天量降压药（氨氯地平）的情况15例，涉及患者23人次，超量金额5.8万元；开具45天量胰岛素（门冬胰岛素）8例，涉及金额3.2万元。4.串换项目收费问题：2022年12月至2023年7月康复医学科将“普通针刺”（医保支付标准20元/次）串换为“温针治疗”（支付标准45元/次），累计操作127次，涉及金额3.1万元；2024年9月放射科将“胸部正位片”（35元）串换为“胸部CT平扫”（260元），涉及患者5例，多收基金1.1万元。5.虚构医疗服务问题：2024年11月针灸科存在护士代签“穴位贴敷治疗”执行记录的情况，实际未为患者实施治疗，涉及12例患者，虚构服务次数24次，涉及基金0.96万元。6.数据上传错误问题：2024年第三季度医保结算系统因接口升级调试失误，导致238条门诊结算数据中“诊疗项目编码”与实际项目不符（如将“肌肉注射”错误上传为“静脉注射”），涉及金额2.7万元；45条住院费用清单中“药品规格”与实际使用规格不一致（如将“0.5g/片”上传为“0.25g/片”），导致单盒药费多计，涉及金额1.4万元。二、整改措施及落实情况针对自查发现问题，我单位立行立改，制定《医保基金使用问题整改台账》，明确责任科室、整改时限及验收标准，具体措施如下：1.针对分解住院：修订《住院患者出入院管理规范》，明确“同一疾病30天内无特殊原因重复入院”需经医务科审批备案，将“分解住院率”纳入科室绩效考核（每发生1例扣减科室绩效500元），2025年13月通过病历评审小组抽查，未再发现分解住院行为。2.针对挂床住院：在病房安装电子考勤设备，患者每日8:00、16:00、21:00需通过指纹或人脸识别签到，数据实时同步至医保科监控平台；护士站建立“双人核查”制度（责任护士+值班医生），每日两次现场核查在院情况，2025年1月起挂床住院问题零发生。3.针对超量开药：在HIS系统中设置“门诊慢性病处方量预警”（高血压、糖尿病单次处方量≤30天），超量处方需经药学部审核后方可结算；开展“合理用药”专项培训4次，考核不合格医生暂停处方权限，2025年13月超量开药问题下降92%。4.针对串换项目：更新《医疗服务项目与医保编码对照库》，在收费系统中设置“项目科室医生”绑定限制（如康复科仅能选择康复类项目）；每月由医保科联合物价科抽查10%的结算清单，2025年1月起未再发现串换行为。5.针对虚构服务：建立“治疗执行双确认”制度（患者签字+执行护士签字），治疗记录同步上传至电子病历系统；对针灸科、理疗科等易发生虚构服务的科室，每月调取监控录像与治疗记录比对，2025年1月起虚构服务问题清零。6.针对数据上传错误：设立专职“医保数据质控岗”，每日对上传数据进行100%校验（重点核对项目编码、规格、数量），与医保系统建立“实时纠错”接口，2025年13月数据准确率提升至99.8%。三、整改成效与长效机制截至2025年3月底，所有自查问题已全部整改到位，违规资金76.3万元已全额退回医保基金账户。为巩固整改成果，我单位建立长效管理机制：一是修订《医保基金使用内部管理办法》，明确各岗位医保责任；二是每季度开展医保政策及操作规范培训，考核结果与职称晋升、评优评先挂钩；三是设立内部