病案管理办公室工作制度

病案管理办公室工作制度病案管理办公室负责全院病案的收集、整理、归档、保管、借阅、质控及信息化管理工作，具体制度如下：病案收集严格遵循时限要求，住院患者出院后3个工作日内，经治医师需完成病案终末质控并提交至病案管理办公室；死亡病案需在患者死亡后72小时内提交（特殊情况经医务科批准可延长至7个工作日）。提交时，临床科室需填写《病案交接登记表》，记录病案编号、患者姓名、出院日期、提交人及接收人信息，双方核对无误后签字确认。未按时提交的病案，病案管理办公室应于5个工作日内反馈至医务科，由医务科督促整改并纳入科室医疗质量考核。病案整理须按照《医疗机构病历管理规定》要求的顺序排列：体温单（逆序）、医嘱单（逆序）、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、出院记录（或死亡记录）、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病理资料、检验报告、医学影像检查资料、病危（重）通知书、会诊记录、知情同意书汇总表等。整理过程中需逐页检查病案完整性，重点核查入院记录、首次病程记录、手术记录、出院记录的医师签名，抢救记录的时间标注，检验检查报告的粘贴规范性；发现缺页、漏签、内容缺失等问题，立即登记并退回原科室补正，补正完成后重新交接。病案归档实行“双轨制”管理，纸质病案与电子病案同步归档。纸质病案按住院号顺序上架，采用密集架或专用柜存储，每架（柜）设置标识牌，标注起止住院号、年度及科室；建立《纸质病案归档登记本》，记录归档时间、住院号、患者姓名、科室及存放位置。电子病案通过医院信息系统（HIS）自动归档至电子病案管理系统（EMR），系统自动生成归档时间戳，归档后电子病案锁定，未经授权不得修改。归档后需于10个工作日内完成电子索引编制，包括患者基本信息、住院日期、主要诊断、手术名称等，确保纸质与电子病案索引一致。病案保管环境需符合《病历书写基本规范》要求，纸质病案库房温度控制在20±2℃，相对湿度40%60%，配备防火、防潮、防虫、防盗设施，每日记录温湿度并定期维护设备。电子病案存储采用“本地+异地”双备份模式，本地备份存储于医院数据中心磁盘阵列，异地备份每月刻录至光盘并存放于独立安全场所；存储介质标注病案年度、数量及备份时间，建立《电子病案备份登记本》。病案保管期限严格执行国家规定：住院病案自患者最后一次就诊之日起至少保存30年，门（急）诊病案自最后一次就诊之日起保存15年；涉及医疗纠纷、伤残鉴定等特殊病案，经医务科批准后延长保管期限至纠纷解决或鉴定完成后5年。病案借阅仅限本院医务人员因医疗、教学、科研需要使用，外单位查阅需持单位公函及查阅人有效身份证明，经医务科审批同意。借阅流程：借阅人填写《病案借阅申请单》，注明借阅原因、病案编号、患者姓名及归还时间，经所在科室主任签字后提交病案管理办公室；工作人员核对申请单信息与病案索引一致，登记《病案借阅登记本》（记录借阅人、时间、病案编号、归还期限），当面清点病案页数并交接。纸质病案借阅期限一般不超过7个工作日，需延长的须重新申请并注明原因；逾期未归还的，病案管理办公室应于3个工作日内发送催还通知，超过15个工作日未归还的，报医务科处理。电子病案借阅通过电子病案管理系统实现，根据用户权限开放只读或下载功能，访问记录自动留存至系统日志，保存期限不少于5年。病案复制严格执行《医疗纠纷预防和处理条例》规定，仅限患者本人、代理人（需提供患者及代理人身份证原件、授权委托书）或公检法等机构（需提供单位证明及工作人员证件）申请。复制内容包括住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等客观性病历资料；主观性病历资料（如疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录）不予复制。复制流程：申请人填写《病案复制申请单》并提交身份证明材料，工作人员核对无误后登记《病案复制登记本》；纸质病案复制采用复印件加盖“病案复印专用章”，电子病案复制通过系统导出PDF格式并加密，复制页数超过50页的按物价部门核定标准收取工本费。病案质量控制实行“三级质控”体系：一级质控由经治医师、住院总医师在病案形成过程中实时质控，重点检查记录及时性、内容完整性及术语规范性；二级质控由科室质控医师出院前完成终末质控，核查诊断与治疗的逻辑一致性、知情同意书签署情况及编码准确性；三级质控由病案管理办公室质控小组每月抽查，抽查比例不低于出院病案总数的10%（重点科室如外科、ICU不低于15%），检查内容包括：①书写规范（格式、术语、签名、时间标注）；②内容完整（各类记录、检查报告、知情同意书）；③编码准确（主要诊断选择、手术/操作编码符合ICD10/ICD9CM3规范）；④归档及时（符合3个工作日/72小时提交要求）。质控结果形成《病案质量分析报告》，每月反馈至医务科及各临床科室，存在严重质量问题（如主要诊断错误、关键记录缺失）的病案，扣除科室当月医疗质量积分并通报批评；连续3个月质控合格率低于90%的科室，由医务科组织专项整改。信息化管理方面，电子病案管理系统需具备身份认证、权限管理、时间戳、防篡改等功能，操作人员权限按“最小化原则”设置（管理员负责系统维护，医师仅可查看本科室病案，质控员可查看全院病案但无修改权限）。系统数据每日自动备份至本地存储，每周完成异地备份；发生系统故障时，启用应急方案，纸质病案优先保障临床使用，故障排除后24小时内完成电子数据补录。电子签名严格符合《电子签名法》要求，医师、护士电子签名需与手写签名具有同等法律效力，签名数据与电子病案一同存储，确保可追溯。特殊情况处理：发现病案丢失、损毁时，立即报告医务科，组织专人查找并记录丢失/损毁原因、时间、病案信息；因保管不当导致的丢失，追究相关人员责任；患者要求补办的，协助联系经治医师补